小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血38例療效觀察

　　 作者：王軍,董舉峰,馬金?！　∽髡邌挝唬盒陆S吾爾族自治區(qū)昌吉州人民醫(yī)院,新疆昌吉,831100

　　【摘要】 目的 探討小骨窗開顱與傳統(tǒng)大骨瓣開顱治療高血壓腦出血的療效。方法 采用小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血38例，傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血52例，術(shù)后1d復(fù)查CT觀察血腫清除率，術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果 術(shù)后1d復(fù)查CT，兩組血腫清除率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但小骨窗開顱組的術(shù)后恢復(fù)良好率和不良率較大骨瓣開顱組明顯提高和降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)高血壓殼核出血，小骨窗開顱有利于術(shù)后恢復(fù)。
　　【關(guān)鍵詞】 高血壓,腦出血,外科手術(shù)治療

　　高血壓腦出血的外科手術(shù)治療有助于提高患者的生存率[1],降低死亡率，提高生活質(zhì)量。但對(duì)殼核出血的手術(shù)方法至今仍存爭(zhēng)議。我科自2006年1月至今采用小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂清除殼核血腫38例，并與同期采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱清除殼核血腫的52例進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)道如下。
　　1 臨床資料

　　1.1一般資料 90例中，男54例，女36例。年齡35～75歲，平均60.3歲。68例已知有高血壓病史。90例均急診行腦CT掃描確診，血腫均起于基底節(jié)區(qū)的殼核。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3h～3d，平均18h，其中大多數(shù)在發(fā)病后3～6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。
　　1.2臨床特征 38例小骨窗開顱組和52例大骨瓣開顱組術(shù)前的癥狀和體征分別有：煩躁或嗜睡各14例和20例，淺昏迷各16例和22例，中昏迷各6例和8例，深昏迷各2例，一側(cè)瞳孔散大各4例和9例，雙側(cè)瞳孔散大各2例，偏癱各34例和50例。38例小骨窗開顱組和52例大骨瓣開顱組術(shù)前的血腫量(按多田公式計(jì)算)分別為：<30ml 8例和14例，30～70 ml 23例和34例，>70ml 7例和4例。38例小骨窗開顱組和52例大骨瓣開顱組術(shù)前GCS評(píng)分分別為：>9分14例和16例，6～8分17例和26例，3～5分7例和10例。
　　1.3手術(shù)方法 小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂清除殼核血腫：全麻插管后，沿翼點(diǎn)做弧形切口4～5cm，乳突牽開器牽開頭皮及肌肉，鉆孔后擴(kuò)大咬除顱骨成直徑2～3cm的骨窗。盡量咬除蝶骨嵴和顳部骨質(zhì)，充分顯露中顱窩底和外側(cè)裂尾段。以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜并分離側(cè)裂后，均經(jīng)島葉清除血腫。在顯微鏡下用低負(fù)壓吸引器仔細(xì)、輕柔地清除血腫，盡可能在顯微鏡視野下操作，位于周邊盲區(qū)的血腫可由于腦搏動(dòng)及中心區(qū)壓力的降低，逐漸被推向中心區(qū)。術(shù)后分層縫合頭皮。此手術(shù)方式僅需吸引器和雙極電凝，即可很好地暴露血腫腔，不觸及血腫周圍腦組織，均未見明顯血腫腔滲血。傳統(tǒng)大骨瓣開顱組切開顳中回清除血腫。
　　1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1d復(fù)查CT觀察血腫清除程度，術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)手術(shù)效果，根據(jù)日常生活能力(ADL)分為5級(jí)，ADL1～3級(jí)為恢復(fù)良好，ADL4～5級(jí)為不良。
　　1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組療效比較采用t檢驗(yàn)。
　　1.6結(jié)果 術(shù)后1d復(fù)查CT，兩組血腫清除率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但小骨窗開顱組的術(shù)后恢復(fù)良好率和不良率都較大骨瓣開顱組明顯提高和降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡原因主要為腎功能不全、消化道出血、重癥肺部感染引起的多臟器功能衰竭。
　　2 討論

　　高血壓腦出血引起的腦損害包括血腫對(duì)腦組織的壓迫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害?；A(chǔ)研究表明，高血壓腦出血一般在出血30min后形成血腫，6～7h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過(guò)程產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痙攣、滲漏而出現(xiàn)水腫，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍的正常腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化[2]。因此對(duì)于血腫量大、生命體征穩(wěn)定的患者，及早手術(shù)解除血腫對(duì)周圍組織的壓迫，有利于恢復(fù)(缺血性半暗區(qū))正常腦血流。高血壓腦出血的外科手術(shù)治療方法包括傳統(tǒng)的大骨瓣開顱、小骨窗開顱和立體定向等，由于顯微技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)療效明顯提高。小骨窗開顱有很多手術(shù)方式，如顳部直切口和翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路。顳部直切口是在血腫厚的地方切開鉆洞，適用范圍比較廣，如殼核、丘腦、皮層下出血[3]。而對(duì)于殼核血腫，我們體會(huì)翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)不需切開顳葉皮層，術(shù)后不容易出現(xiàn)視野缺損;(2)只需切開較小的島葉皮層，血腫較近，對(duì)腦組織牽拉力量小;(3)高血壓腦出血多來(lái)源于中動(dòng)脈分支出血，該入路能準(zhǔn)確電凝活動(dòng)性出血血管;(4)借助顯微鏡的良好照明和放大作用可對(duì)血腫腔清晰顯示，可以大限度地清除血腫;(5)由于定位準(zhǔn)確，手術(shù)沿途組織微創(chuàng)，腦組織繼發(fā)水腫輕微，且血腫清除后腦組織塌陷及老年人腦組織萎縮，代償空間大，無(wú)須做大骨瓣減壓，術(shù)后只需適當(dāng)脫水。本研究結(jié)果表明，小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂入路在血腫清除率上與傳統(tǒng)大骨瓣開顱無(wú)明顯區(qū)別，但術(shù)后恢復(fù)較好。高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵。因此，術(shù)后控制血壓，特別是在術(shù)后48h內(nèi)保持血壓穩(wěn)定在一個(gè)相對(duì)安全的水平, 避免血壓波動(dòng)過(guò)大是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是，收縮壓維持在140～160 mmHg，舒張壓維持在90～100mmHg。對(duì)術(shù)后短期不能蘇醒的患者，應(yīng)早期氣管切開。我們對(duì)中度昏迷患者術(shù)后立即氣管切開，有利于保證呼吸道通暢和肺部感染的預(yù)防和控制。另外，術(shù)后立即使用胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑，防止上消化道出血。定期復(fù)查腎功能，保持出入量平衡和控制脫水藥用量。高血壓腦出血患者基本都有全身性疾病基礎(chǔ)，因此在治療同時(shí)要注意各個(gè)系統(tǒng)的功能保護(hù)，這樣才能改善患者的預(yù)后。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]許鵬,王艷菊.不同部位高血壓性腦出血不同術(shù)式的探討[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5):429-431.

　　[2]Lee KR,Kawai N,Kim S,et al.Mechanisms of edema for-mation after intracerebral hemorrhage:effects of thrombin on cerebral blood flow,blood-brain barrier permeability,and cell survival in a rat model[J].J Neurosurg,1997,86(2):272-8.

　　[3]楊李軒,黃權(quán),胡裕全等.高血壓腦出血顯微外科手術(shù)治療效果[J].中華顯微外科雜志,2002,25:23-24.