微創(chuàng)手術(shù)在直腸類(lèi)癌病人中的應(yīng)用觀察

【摘要】目的  探討微創(chuàng)手術(shù)在直腸類(lèi)癌的可行性。

方法  對(duì)本組13例直腸類(lèi)癌分別采用不同的微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行治療；其中3例經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)，2例帶蒂的直腸類(lèi)癌在內(nèi)鏡下進(jìn)行圈套手術(shù)治療，5例直徑>2cm或侵犯肌層或漿膜層的腫瘤，全麻下行腹腔鏡性切除術(shù)(Dixon手術(shù))，2例位于5～8cm的直腸類(lèi)癌侵犯肌層的腫瘤行腹腔鏡下改良Welch術(shù)（其中1例經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)的患者在術(shù)中快速病理證實(shí)腫瘤侵犯深肌層，而中轉(zhuǎn)行腹腔鏡下改良Welch術(shù)），1例位于5～8cm的直腸類(lèi)癌只局限于黏膜的患者在結(jié)腸鏡下行黏膜切除術(shù)，1例腫瘤位于距肛門(mén)3~5cm腫瘤在1~2cm大小且經(jīng)腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)浸潤(rùn)直腸深肌層，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實(shí)施腹腔鏡下Miles手術(shù)。

結(jié)果  2例分別因肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移僅生存2年以內(nèi)，有1例經(jīng)內(nèi)鏡下圈套治療的病例在次手術(shù)后7個(gè)月發(fā)生局部復(fù)發(fā)，后在腹腔鏡下行術(shù)，至目前仍健康生存。其余病例至今生存，未發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)跡象。有2例發(fā)生肛瘺，后經(jīng)肛瘺掛線術(shù)得以治愈，有1例經(jīng)腹腔鏡下性切除術(shù)（Dixon手術(shù))術(shù)后發(fā)生結(jié)腸旁疝、腸梗阻，經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)解除梗阻治愈，其余病例未發(fā)生其它并發(fā)癥。結(jié)論  對(duì)于直腸類(lèi)癌腫瘤的大小、部位、浸潤(rùn)深度，采用不同的微創(chuàng)手術(shù)方式。
【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)手術(shù) 直腸類(lèi)癌  

【Abstract】  Objictive  To explore the feasibility of minimally invasive surgery for rectal carcinoid. Methods  13 cases patients of rectal carcinoid tumors were treated with minimally invasive surgical .among these sases, , 3 cases were treated with transanal excision (TE)，2 cases of pedunculated rectal carcinoid with trap in endoscopic surgery,5 cases of diameter> 2cm or infringe upon the muscularis or serosa la[x]yers were treated with laparoscopic radical resection surgery (Dixon surgery) in general anesthesia, 2 cases at the 5 ~ 8cm that invasived  the muscularis la[x]yers were treated with the laparoscopic modified Welch surgery (1 case with TE were pathologically confirmed deep myometrial invasion , and to switch to laparoscopic modified Welch surgery), 1 cases at the 5 ~ 8cm and limited to the colon mucosa were treated with endoscopic mucosal resection(EMR), 1 case of tumor located away from the anus in 3 ~ 5cm ,the size of 1 ~ 2cm and were confirmed to invasive deep muscularis la[x]yer by EUS(endoscopic ultrasonography with the lymph node me[x]tastasis were treated with laparoscopic Miles surgery. Results  2 cases survival 2-year due to the hepatic me[x]tastasis and lung me[x]tastasis, respectively, 1 case treated with trap in endoscopic surgery were re-occurred in local after 7 months ,and were treated with laparoscopic radical correction ,which is still survival. So far the survival of the remaining cases, no signs of me[x]tastasis and recurrence.  2 cases occurred anal fistula, were cured by seton, 1 cases of laparoscopic radical resection (Dixon surgery) occurred colon next to hernia, intestinal obstruction, were cured with surgery, and the remaining case no complications  Conclusion  For rectal carcinoid tumor size, location, depth of invasion, using different methods of minimally invasive surgery.
【Keywords】  rectal carcinoid   minimally invasive surgery
        直腸類(lèi)癌臨床上少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道為0.04%,占所有直腸腫瘤的0.14%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.02%,占所有直腸腫瘤的1.30%[2]。我院自2005年1月～2009年1月9年間共收住直腸類(lèi)癌56例，占同期收治的直腸腫瘤的1.21％（56/463）。其中我們對(duì)13例直腸類(lèi)癌實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，并取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。
        1 臨床資料
        1.1一般資料  本組13例是從我院收治的56例直腸類(lèi)癌中實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的病例。13例中，男8例，女5例。年齡24～78歲，中位年齡51.6歲。
        1.2臨床癥狀  主要癥狀包括：大便次數(shù)增多3例，暗紅色血便2例，黏液膿血便2例,里急后重及排便不凈感1例，排便后肛門(mén)口疼痛1例，排便時(shí)肛門(mén)口有腫物脫垂1例，肛門(mén)潮濕及瘙癢感2例，肛門(mén)螞蟻行走樣感1例。
        1.3腫瘤大?。?gt;2cm5例，1～2cm7例,，<1cm1例。腫瘤有蒂2例，腫瘤基底部較寬的11例。多發(fā)灶1例，共3個(gè)病灶直徑為0.3～0.8cm。
        1.4腫瘤距肛緣的距離：12cm～15cm者3例，8～12cm者2例，5～8cm者4例，3～5cm4例。腫塊>2cm的5例均位于距肛門(mén)8cm以上。
        1.5診斷情況：13例患者均經(jīng)直腸鏡、結(jié)腸鏡活檢或手術(shù)病理證實(shí)為直腸類(lèi)癌，其中8例經(jīng)直腸指檢觸及到腫塊。
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        1.6腫瘤浸潤(rùn)情況：應(yīng)用長(zhǎng)的彩色多普勒陰道探頭檢查腫瘤僅浸及黏膜下層2例；浸潤(rùn)淺肌層4例；浸透肌層達(dá)漿膜2例。>8cm以上的直腸類(lèi)癌經(jīng)手術(shù)證實(shí)僅有1例浸及黏膜下層，其余4例均浸透肌層達(dá)漿膜層。
        1.7病理檢查情況： 鏡下腫瘤細(xì)胞為實(shí)體或包巢狀，大小一致，呈圓形或多角形，核小規(guī)則。13例患者均行免疫組化染色，其中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（ＮＳＥ）陽(yáng)性6例，抗人突觸素多克隆抗體（ＳＹＮ）陽(yáng)性4例，肌酸激酶（ＣＫ）陽(yáng)性１例，嗜鉻粒蛋白Ａ（ＣｇＡ）陽(yáng)性3例，ＣＤ56陽(yáng)性1例。
        1.8手術(shù)方式：對(duì)13例直腸類(lèi)癌均根據(jù)不同病情選擇不同的外科微創(chuàng)手術(shù)方式。1例腫瘤直徑<1cm者，而且多發(fā)病灶給予經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)。2例腫瘤有蒂的直腸類(lèi)癌在內(nèi)鏡下進(jìn)行圈套治療，即將張開(kāi)的圈套器平行腸壁放置環(huán)繞腫瘤四周向下壓，接通電流，邊電灼腫瘤邊收攏圈套器，將腫塊完全摘除,標(biāo)本送病理檢查。2例腫瘤直徑在1～2cm者予經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)：在硬膜外麻、腰麻或骶管麻醉,直視下距腫瘤邊緣1cm作環(huán)形切口,從四周分離達(dá)肌層完整切除腫瘤，術(shù)中快速冰凍病理檢查，確定切緣1例無(wú)類(lèi)癌殘留及浸潤(rùn)深度在黏膜下層，又行局部淺肌層切除；1例快速病理證實(shí)腫瘤侵犯深肌層，而中轉(zhuǎn)行腹腔鏡下性手術(shù)（腹腔鏡下改良Welch術(shù)）。5例直徑>2cm或侵犯肌層或漿膜層的腫瘤，全麻下行腹腔鏡性切除術(shù)(Dixon手術(shù))，手術(shù)方式同腹腔鏡直腸癌性切除術(shù)。1例位于5～8cm的直腸類(lèi)癌侵犯肌層的腫瘤行腹腔鏡下改良Welch術(shù)，既能保留肛門(mén)，又能做到性切除腫瘤。1例位于5～8cm的直腸類(lèi)癌只局限于黏膜的患者在結(jié)腸鏡下行黏膜切除術(shù)。1例腫瘤位于距肛門(mén)3～5cm腫瘤在1～2cm大小且經(jīng)腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)浸潤(rùn)直腸深肌層，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實(shí)施腹腔鏡下Miles手術(shù)。
        2 結(jié)果
        13例患者均獲得隨訪。其中有2例分別因肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移僅生存2年以內(nèi)，有1例經(jīng)內(nèi)鏡下圈套治療的病例在次手術(shù)后7個(gè)月發(fā)生局部復(fù)發(fā)，后在腹腔鏡下行術(shù)，至目前仍健康生存。其余病例至今生存，未發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)跡象。有2例發(fā)生肛瘺，后經(jīng)肛瘺掛線術(shù)得以治愈，有1例經(jīng)腹腔鏡下性切除術(shù)（Dixon手術(shù))術(shù)后發(fā)生結(jié)腸旁疝、腸梗阻，經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)解除梗阻治愈。其余病例未發(fā)生其它并發(fā)癥。
        3 討論
        直腸類(lèi)癌是指發(fā)生于直腸黏膜內(nèi)胺前體攝取與脫羧（amine precursor uptake and decarboxylation,APUD）細(xì)胞，具有潛在惡性的特點(diǎn)，但是其特征是生長(zhǎng)緩慢，臨床上較為少見(jiàn)。直腸類(lèi)癌大約占胃腸道類(lèi)癌的第三位，約14%[3]。
有資料報(bào)道顯示直腸類(lèi)癌位于距肛門(mén)8cm以內(nèi)約占86.9～96.5%[4]，本組13例中有8例位于距肛門(mén)8cm，約占61.54%（8/13），與文獻(xiàn)報(bào)道有一定的差距，這可能是本組病例較少的原因所致。直腸類(lèi)癌位于距肛門(mén)8cm以內(nèi)的病人，往往有肛門(mén)不適、里急后重、粘液便或血便、肛門(mén)潮濕、肛門(mén)瘙癢和肛門(mén)下墜感等癥狀，也易經(jīng)臨床醫(yī)生做直腸指檢而被發(fā)現(xiàn)，本組8例病人都是在其有上述癥狀的情況下經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行肛門(mén)指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有腫塊，再進(jìn)行病理活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，這充分說(shuō)明直腸指檢的重要性和必要性。
        直腸類(lèi)癌細(xì)胞雖然對(duì)適量的鏈脲霉素、氟脲嘧啶、阿霉素和β干擾素等藥物聯(lián)合應(yīng)用可能有一定的治療作用，但是其實(shí)此類(lèi)細(xì)胞對(duì)放療和化療還是不敏感的。因此，手術(shù)仍然是直腸類(lèi)癌的主要的治療手段[5]。手術(shù)方式的選擇主要是根據(jù)直腸類(lèi)癌腫塊的大小、 部位、浸潤(rùn)深度、是否存在淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為而定，其中尤以腫瘤的大小和肌層有無(wú)浸潤(rùn)是判斷類(lèi)癌惡性本質(zhì)的重要的標(biāo)準(zhǔn)。我們對(duì)本組13例實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的方式有以下幾種：（1）結(jié)腸鏡下電灼摘除術(shù)；（2）結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)；（3）內(nèi)鏡下進(jìn)行圈套治療；（4）經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)：（5）對(duì)直徑>2cm或侵犯肌層或漿膜層的腫瘤，全麻下行腹腔鏡性切除術(shù)(Dixon手術(shù))，手術(shù)方式同腹腔鏡直腸癌性切除術(shù)；（6）對(duì)于5～8cm的直腸類(lèi)癌侵犯肌層或漿膜層的腫瘤行腹腔鏡下改良Welch術(shù)[6][7]，以既能保留肛門(mén)，又能做到性切除腫瘤；（7）對(duì)于距離肛門(mén)≤5cm腫瘤直徑>2cm或侵犯肌層的腫瘤或腫瘤固定，周?chē)馨徒Y(jié)有轉(zhuǎn)移可能者，可行腹腔鏡下Miles術(shù)。本組13例患者經(jīng)上述手術(shù)方式，均順利取得成功。但是，術(shù)中采用快速病理檢查，以便確定手術(shù)切除腫瘤的范圍是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為切緣應(yīng)距腫瘤1.0cm以上，深度應(yīng)達(dá)到直腸深肌層。如果快速病理證實(shí)腫瘤達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)立即擴(kuò)大切除范圍或中轉(zhuǎn)行腹腔鏡下直腸癌術(shù)。
        如何判定直腸類(lèi)癌浸潤(rùn)的深度，我們主要是根據(jù)腫瘤的大小、直腸指檢、超聲內(nèi)鏡檢查以及術(shù)中的快速病理檢查等來(lái)確定的。一般認(rèn)為腫瘤＜1.0cm、腫瘤距肛門(mén)在8cm以下（距肛門(mén)越近的直腸類(lèi)癌，往往癥狀出現(xiàn)得比遠(yuǎn)離肛門(mén)腫瘤的分期要早得多；直腸指檢極易被檢查者觸及到）、直腸指檢時(shí)腫瘤如果＜1.0cm大多局限于直腸的黏膜或多浸潤(rùn)到黏膜下，此時(shí)腫瘤在檢查者的食指下光滑而且容易被推動(dòng)[8]。許多資料也證實(shí)直腸類(lèi)癌的腫瘤＜1.0cm，其惡性的可能性非常小，其惡性的可能性＜4%[9，1]。超聲內(nèi)鏡檢查我們都是采用彩色多普勒陰道探頭進(jìn)行檢查的，來(lái)判斷腫瘤浸潤(rùn)的深度，其準(zhǔn)確率可以達(dá)到？同時(shí)超聲內(nèi)鏡檢查還可以了解直腸類(lèi)癌的直腸周?chē)袩o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]，為選擇手術(shù)方式有指導(dǎo)意義。
         對(duì)于經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的直腸類(lèi)癌的病人，我們主張2年以內(nèi)的要3個(gè)月復(fù)查一次，以防患者復(fù)發(fā)而失去再次手術(shù)的機(jī)會(huì)；隨訪2年以后每6～12月復(fù)查一次。本組有1例次手術(shù)后7個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)，后經(jīng)二次腹腔鏡下術(shù)，該患者至今仍健康生存。因此，我們認(rèn)為直腸類(lèi)癌經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)后，應(yīng)定期隨訪，這說(shuō)明直腸類(lèi)癌有一定的復(fù)發(fā)率。同時(shí)我們認(rèn)為經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的直腸類(lèi)癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)立即再施行微創(chuàng)手術(shù)，再次的微創(chuàng)手術(shù)仍能提高患者的生存時(shí)間，甚至還可以得到治愈[11，12]。此外，微創(chuàng)手術(shù)治療直腸類(lèi)癌并不使其復(fù)發(fā)率增高。
參 考 文 獻(xiàn)
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