ASN Kidney Week 2022丨一文總結(jié)，腎小球?yàn)V過率檢查的注意事項(xiàng)與適用人群

一、eGFR

eGFR的測量取決于內(nèi)源性生物標(biāo)志物水平，這些生物標(biāo)志物有血清肌酐、肌酐清除率以及胱抑素C。

01.血清肌酐

肌酐是內(nèi)源性的生物標(biāo)志物，由機(jī)體自行產(chǎn)生，每日分泌量基本恒定，且經(jīng)腎小球?yàn)V過后排泄。因此，血清肌酐可以作為eGFR的參照物。

由于肌酐的分泌與年齡、性別、體型、生活習(xí)慣密切相關(guān)。因此，①合并其他疾病，如橫紋肌溶解癥；②肌肉質(zhì)量急劇變化，或異于常人者，如運(yùn)動員、截肢手術(shù)史患者；③極端體重（肥胖、營養(yǎng)不良）；④極年輕或極年老患者；⑤長期吸煙者，不應(yīng)使用血清肌酐估算GFR。

02.胱抑素C

胱抑素C是一種低分子量（13kDa）堿性蛋白，可在腎臟中濾過和代謝。與肌酐相比，胱抑素C受年齡、性別、體型以及吸煙習(xí)慣的影響較小。因此，胱抑素C可更的反映GFR

03.肌酐清除率

肌酐清除率適用于體型和年齡極端人群、骨病人群、癱瘓或截肢患者以及素食主義者。此外，對于GFR＞60ml/min/1.73㎡的人群而言，在使用潛在或明確的腎毒性藥物前，需檢測肌酐清除率。

04.eGFR公式

除了生物標(biāo)志物外，eGFR的適用人群與eGFR的計(jì)算公式密切相關(guān)。CKD-EPI Cr適用于腎移植受者和晚期慢性腎臟?。?/span>CKD）患者，CKD-EPI CysC適用于普通腎移植供者的腎功能評估。重要的是，CKD-EPI Cr+CysC適用于所有人群。

除了CKD-EPI公式外，MDRD公式也是臨床常見的eGFR公式，然而兩種公式存在一定誤差。在eGFR處于40~70ml/min/1.73㎡時(shí)，兩種eGFR公式的相對誤差較高。梅奧診所曾經(jīng)對這兩種公式與mGFR之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于CKD和腎移植受者而言，在40~60歲時(shí)，MDRD公式更貼近mGFR，80~90歲時(shí)， CKD-EPI公式更貼近mGFR；對腎移植供者和切除單個(gè)腎臟的患者而言，CKD-EPI更貼近mGFR?？傊瑳]有任何一個(gè)eGFR計(jì)算公式適用于所有人群，醫(yī)師在解讀eGFR時(shí)需注意這一點(diǎn)。

二、mGFR

mGFR的測量取決于外源性生物標(biāo)志的清除率，如菊粉清除率、碘肽酸鹽清除率和碘海醇清除率。

01.菊粉清除率

菊粉清除率是GFR測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。菊粉可經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管不分泌或重吸收，同時(shí)，機(jī)體不合成菊粉或代謝菊粉。簡而言之，菊粉滿足外源性生物標(biāo)志物的所有標(biāo)準(zhǔn)，但是，菊粉清除率檢查的可及性較低，并非所有實(shí)驗(yàn)室都可以檢查。此外，菊粉清除率檢查需要不斷輸注菊粉，檢查時(shí)間較長。重要的是，菊粉檢查可能十分昂貴，（美國）部分醫(yī)保沒有覆蓋。

02.碘海醇清除率

碘海醇是原用于影像學(xué)檢查的試劑，但可以用于mGFR的檢查。靜脈或皮下注射后，只需要定時(shí)收集血漿和尿液即可完成mGFR檢查。相較于菊粉清除率，碘海醇清除率操作簡單，且準(zhǔn)確性較高（遠(yuǎn)高于eGFR）。

然而，碘海醇清除率的檢查還是有諸多不便。比如，整個(gè)檢查持續(xù)約4h，患者需要不斷飲水（1h 3~4杯），在采集尿液前需要排空膀胱（影像學(xué)檢查進(jìn)行確認(rèn)），必要時(shí)患者還需插尿管以排出尿液。

不難發(fā)現(xiàn)，與eGFR的檢查（僅血液采集）相比，mGFR檢查花費(fèi)時(shí)間長，費(fèi)用多，可及性較低。那么，哪些患者需mGFR檢查呢？John Lieske教授簡述了下梅奧診所的經(jīng)驗(yàn)。一年，在梅奧診所有4109例患者接受了mGFR的檢查，其中CKD患者占比44%（n = 1829），腎移植史患者占比43%（n = 1755），腎移植供者占比13%（n = 525）。他認(rèn)為，在評估病情和處方復(fù)雜的CKD患者腎功能時(shí)，應(yīng)使用mGFR檢查，腎移植后的患者情況也較為復(fù)雜，好也需要mGFR檢查植入腎臟的腎功能。對移植配型結(jié)果完美，但eGFR異常的腎移植供者而言，好通過mGFR檢查評估腎功能。

03.西咪替丁與mGFR

鑒于mGFR檢查有諸多不便，那么有沒有簡單的mGFR檢查方式呢？一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，口服西咪替丁后，患者的血清肌酐清除率會降低，且與血清碘海醇清除率的相對誤差較小，或可作為一種簡易的mGFR檢查方法。

該研究入組168例患者，他們接受了基礎(chǔ)肌酐清除率檢查、血清碘海醇清除率檢查、腎臟碘海醇清除率檢查以及口服西咪替丁后血清肌酐清除率檢查。

血清碘海醇清除率檢查和腎臟碘海醇清除率檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清碘海醇清除率檢查結(jié)果的GFR高于腎臟碘海醇清除率檢查結(jié)果，兩者相對誤差約為16%。在患者服用西咪替丁后，血清肌酐清除率降低了19.8%，與血清碘海醇清除率檢查結(jié)果相比，兩者相對誤差僅為0.6%。不過服用西咪替丁后的血清肌酐清除率依然高于腎臟碘海醇清除率，兩者的相對誤差為17%。

除了eGFR和mGFR外，蛋白尿、鏡下血尿（如異常紅細(xì)胞）、尿液酸堿值、影像學(xué)檢查手段和新型生物標(biāo)志物都可以評估腎功能。在臨床工作中應(yīng)綜合考慮各項(xiàng)指標(biāo)，方可全方位評估患者的腎功能。

總的來說，許多因素影響腎臟血清生物標(biāo)志物的水平，如CKD狀態(tài)、移植腎狀態(tài)、體重、肌肉質(zhì)量、藥物。這些因素會改變eGFR與mGFR的檢查結(jié)果。因此，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)正確理解患者病史、身體狀況、eGFR公式等因素對mGFR和eGFR的影響。只有準(zhǔn)確、全方位評估患者的腎功能后，才能進(jìn)行有效診斷、治療和監(jiān)測。