1例甲狀旁腺癌的診治過程體會(huì)

 甲狀旁腺癌是一種罕見的內(nèi)分泌器官惡性腫瘤，其發(fā)病率為3—5/1000萬，占所有腫瘤的0.005 010[1，2]。人類發(fā)現(xiàn)這種病100多年來，全世界報(bào)道1000多例[3]，其中中國報(bào)道200多例。甲狀旁腺癌的復(fù)發(fā)率與初次治療采取的手術(shù)方式密切相關(guān)，如果初次手術(shù)行了腫瘤整塊性切除，復(fù)發(fā)率約為33%，但如果采取單純腫瘤切除，其復(fù)發(fā)率超過50%[4]。由于甲狀旁腺癌病理診斷缺乏敏感和特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中冰凍和術(shù)后石蠟切片都有困難。與其它腫瘤相比，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯毗鄰組織器官的證據(jù)尤為重要。筆者近期成功診治l例甲狀旁腺癌病例，報(bào)道如下。
1病例資料

女性患者，30歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊1月余入院，不伴有四肢乏力、關(guān)節(jié)疼痛和口干多尿等。查體：左側(cè)頸部可捫及一大小約1.5 cmxl.5 cm大小腫物，無壓痛，質(zhì)地硬，邊界欠清，可隨吞咽上下移動(dòng)?；颊呷朐汉螅o予完善相關(guān)檢查，其中實(shí)驗(yàn)室檢查：血PTH 19.5 pmol/L(正常值：1.3~9.3 pmol/L)，血鈣：3.05 mmol/L(正常值：2.11—2.52 mmol/L)，血磷0.65 mmol/L(正常值：0.96～1.62 mmol/L）。影像學(xué)檢查：彩超提示甲狀腺左葉中后部低回聲團(tuán)塊，內(nèi)可見微小鈣化點(diǎn)，與甲狀腺組織分界不清，多考慮甲狀旁 腺來源，甲狀腺癌不除外（圖1，圖2）。頸部CT提示甲狀腺后方實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，與甲狀腺組織分界不清（圖3）。甲狀旁腺核素掃描提示：左下甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進(jìn)。術(shù)前診斷：①甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：②左側(cè)頸部腫物性質(zhì)待查：甲狀旁腺腺瘤？甲狀旁腺癌？

常規(guī)術(shù)前評(píng)估完善后，在全身麻醉下行了頸部腫物探查術(shù)，術(shù)中所見：左側(cè)頸部腫物位于左側(cè)甲狀腺上極背面，大小約1.5 cmxl.5 cm，質(zhì)地硬，與甲狀腺組織緊密粘連，無法分離（圖4）。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，考慮甲狀旁腺癌可能，遂行了左側(cè)甲狀腺連同腫物和左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)整塊切除，送術(shù)中冰凍，結(jié)果回報(bào)：左側(cè)甲狀旁腺腫瘤，局部見包膜侵犯，不除外甲狀旁腺癌，待常規(guī)病理和免疫組化進(jìn)一步確診。腫瘤切除后10分鐘抽血查PTH，結(jié)果回報(bào)：2.8 pmol/L。手術(shù)順利，術(shù)后第1天患者出現(xiàn)雙手指尖和口角麻木，給予補(bǔ)鈣治療后緩解。術(shù)后第4天復(fù)查血鈣2.21 mmol/L，血PTH0.6 pmol/L，給予出院，囑患者口服鈣片，1月后門診復(fù)查血鈣2.13 mmol/L，血PTH8.62 pmol/L。術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化結(jié)果：CgA（局灶+），Syn（弱+），TTF-1（一），K1-67 (15%—20%)，CD34（未見脈管浸潤）：左側(cè)甲狀旁腺腫瘤，局部侵出包膜，侵犯甲狀腺組織，考慮甲狀旁腺癌可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床綜合判斷。

甲狀旁腺癌缺乏典型的臨床表現(xiàn)，病理診斷也缺乏敏感和特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。所以在術(shù)前、術(shù)中甚至在術(shù)后獲得正確的診斷都有困難，除非發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。甲狀旁腺癌初次治療的手術(shù)范圍與復(fù)發(fā)宰和預(yù)后有密切關(guān)系，所以強(qiáng)調(diào)一旦術(shù)前或術(shù)中明確診斷，就應(yīng)該采取連同腫瘤一起的擴(kuò)大整塊切除[5]。由于術(shù)前術(shù)中無法診斷，常導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不夠。結(jié)合以上病例，筆者認(rèn)為在臨床工作中應(yīng)具備以下幾點(diǎn)要素，可以減少甲狀旁腺癌的誤診和漏診。
、有診斷甲狀旁腺癌的意識(shí)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的主要病因?yàn)榧谞钆韵傧倭?、甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌[6]。歐美人種發(fā)病率較高，大概1/1000，一般觀點(diǎn)認(rèn)為國人發(fā)病率較低，但近年來，由于體檢的普及，更多的甲狀旁腺功能亢進(jìn)病例被發(fā)現(xiàn)，可能發(fā)病率被嚴(yán)重低估。甲狀旁腺癌約占甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的1%~2%，國內(nèi)報(bào)道為3.5%[7]。國內(nèi)病例報(bào)道有向大型醫(yī)療中心特別是具有甲狀腺?？频尼t(yī)院集中的趨勢(shì)，例如上海瑞金醫(yī)院陳曦報(bào)道首診首治的甲狀旁腺癌約占同期PHPT的6.40loc8]?；谖覈谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥的發(fā)病率無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，近年來國內(nèi)大型醫(yī)療中心有病例增多的趨勢(shì)，可能甲狀旁腺癌的發(fā)病率也被低估；再者我國的人口基數(shù)巨大，所以在臨床工作中，遇到甲狀旁腺癌的可能性是存在的。內(nèi)分泌外科的?？漆t(yī)生要具備診斷甲狀旁腺癌的意識(shí)，需要相關(guān)病例要考慮到是否為甲狀旁腺癌的可能。本病例診斷線索是超聲與甲狀旁腺ECT檢查的矛盾，從而考慮到甲狀旁腺癌的診斷，并準(zhǔn)備多套手術(shù)方案，這樣才不至于因手術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況或快速病理診斷不清時(shí)，導(dǎo)致手足無措的局面。
第二、有處理原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)：甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺增生良性病變是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常見的原因，如果沒有診治相當(dāng)數(shù)量甲狀旁腺良性疾病的經(jīng)歷，就很難形成一套由一般資料、病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查組合成的成熟的診斷模式，更談不上建立在與甲狀旁腺良性疾病對(duì)比的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺癌的能力和敏感性：本病例通過甲狀旁腺ECT和血液生化檢查，確診甲狀旁腺功能亢進(jìn)無疑，但是體檢可捫及、彩超發(fā)現(xiàn)腺體內(nèi)鈣化和侵犯甲狀腺組織等特點(diǎn)和甲狀旁腺良性疾病臨床表現(xiàn)不一致，從而考慮到甲狀旁腺癌的診斷。
第三、能夠鑒別甲狀旁腺癌與甲狀旁腺良性疾病全的臨床基礎(chǔ)和條件：甲狀旁腺癌與甲狀旁腺良性病變雖然主要臨床表現(xiàn)都是甲狀旁腺功能亢進(jìn)及其相關(guān)的癥候群，但是二者仍存在一些差異。發(fā)病年齡：甲狀旁腺良性腫瘤平均診斷年齡55歲，而甲狀旁腺癌平均診斷年齡約48歲，發(fā)病年齡相對(duì)較輕：癥狀：相對(duì)于甲狀旁腺良性腫瘤，甲狀旁腺癌引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)一般癥狀較重，有明顯的骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和其它癥狀；查體：由于甲狀旁腺癌質(zhì)地較硬，與甲狀腺組織有明顯對(duì)比，所以查體可在頸部捫及，這在甲狀旁腺良性腫瘤非常罕見；血鈣和血PTH明顯升高；彩超和CT檢查：可以發(fā)現(xiàn)腺體內(nèi)部粗大鈣化和侵犯周圍器官的證據(jù)。本病例就具有發(fā)病年齡輕、可捫及和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)侵犯周圍器官的證據(jù)等特點(diǎn)。
第四、豐富的甲狀旁腺外科的基礎(chǔ)與經(jīng)驗(yàn)：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯毗鄰組織器官的證據(jù)對(duì)于甲狀旁腺癌的診斷非常重要，在某種意義上說，重要性甚至超過病理診斷。大部分甲狀旁腺良性腫瘤質(zhì)地柔軟，包膜完整，與甲狀腺及周圍組織分界清楚，只要打開表面被膜，腫瘤就有自動(dòng)“擠”出來的趨勢(shì)。而甲狀旁腺癌一般質(zhì)地較硬，與甲狀腺和周圍組織分界不清，如果要強(qiáng)行切除，一般容易出血。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有上述特點(diǎn)，應(yīng)采取包括腫瘤在內(nèi)的擴(kuò)大整塊切除的手術(shù)方式。本病例術(shù)前評(píng)估和術(shù)中都發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍組織器官的證據(jù)，雖然快速病理和常規(guī)病理檢查均未給出完全肯定的診斷，筆者認(rèn)為也應(yīng)該采取積極的手術(shù)方式。
3結(jié)論

甲狀旁腺癌臨床罕見，在診斷上也有困難。在臨床工作中，首先應(yīng)該具備診斷甲狀旁腺癌的意識(shí)，術(shù)前評(píng)估善于發(fā)現(xiàn)與甲狀旁腺良性疾病的差異，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍組織器官，應(yīng)果斷行包括腫瘤在內(nèi)的擴(kuò)大整塊切除手術(shù)，這樣才能達(dá)到減少復(fù)發(fā)和改善預(yù)后的目的。
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