三維超聲對(duì)不同病因肺動(dòng)脈高壓患者右心功能的對(duì)比研究

        肺動(dòng)脈高壓(PH)伴發(fā)右心功能障礙患者，其右心功能參數(shù)的變化與患者的預(yù)后密切相關(guān)。然而，肺組織及肺血管疾病導(dǎo)致PH的病因有所不同，不同病因?qū)е翽H對(duì)右心功能的影響及其特點(diǎn)是否存在差別，是目前關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，隨著超聲三維技術(shù)的日臻成熟，應(yīng)用三維超聲技術(shù)進(jìn)一步分析右室功能及結(jié)構(gòu)已成為可能，有研究證明三維超聲技術(shù)對(duì)右心功能及結(jié)構(gòu)的分析具有良好的重復(fù)性及準(zhǔn)確性。作者擬采用三維超聲技術(shù)對(duì)不同病因PH患者的右心三維功能參數(shù)變化特點(diǎn)及萁與臨床心功能分級(jí)間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究，并與有心系統(tǒng)健康者進(jìn)行對(duì)比分析，探討不同病因PH對(duì)右室功能的影響有無(wú)差異。

        資料與方法

        1. 研究對(duì)象
        2011年1月至2013年8月，于我院呼吸疾病中心住院治療的49例臨床及相關(guān)檢查診斷為PH的患昔作為病例組研究對(duì)象，依照紐約心臟病啡會(huì)(NY-HA)心功能分級(jí)確定患者臨床心功能分級(jí)。49例患者中男33例．女1 6例，年齡57 - 75歲．平均（04. 46土1 9 49）歲，身高(167. 24土8 84) cm。經(jīng)臨床病史、體征、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查、CT檢查、秭功能試驗(yàn)、通氣／灌注掃描診斷為肺間質(zhì)性PH( connective tissue disetrse)患者27例為CTPH組，慢性肺m管栓塞性PH( chronic thromboembolic disease) 12倒為CTHPH組。 將25側(cè)臨床及相關(guān)檢查證實(shí)無(wú)心肺疾病史的健集體檢者作為健康對(duì)照組，男16例，女9例，年齡3S -59歲，平均(3-1. 49±17. 76)歲，身高(170. 59±6 72) cm．

        2.三維圖像留取及相關(guān)參數(shù)測(cè)量 采用Simeons Acuson SC2000到超聲診斷儀，配備有4VCI型探頭，所有受試者均連接體表同步心電圖，囑其于呼氣末屏氣，留取清晰的心尖四腔心切面圖像，圖像留取時(shí)需注意充分顯示患者的右室及右房，尤其包含完整的右室心尖部，所有右室心內(nèi)膜模蝴不易辨認(rèn)的受試者剔除掉，啟動(dòng)隨機(jī)的右室功能三維成像模式，獲得右室腔的全容積三維圖像，并將圖像存儲(chǔ)以備脫機(jī)分析。 根據(jù)獲得的全容積有心三維圖像，應(yīng)用隨機(jī)配備的右室三維心功能分析軟件，分別于舒張末期及收縮末期描汁右心心內(nèi)膜邊緣，獲得右室腔的三維模式圖，并由軟件分析算出右室容積及心功能三維參數(shù)：(l)右室舒張末期容積(right-vcntricular enddiasiolc volume，RVEDV); (2)右室收縮末期容積( right-ventricular end-systolic volume. RVESV);(3)右室射血分?jǐn)?shù)(right-ventricular stroke volume，RV-SV)。同時(shí)，通過(guò)受試者的身高、體質(zhì)量計(jì)算受試者的體表面積(bodv surface area，BSA)，并進(jìn)一步計(jì)算出BSA標(biāo)化的右室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVi)、右室收縮末期容積指敬(RVESVi)、右窒射血分?jǐn)?shù)指數(shù)(RV-SVi)，見(jiàn)圖l。 　　

        三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricusipid annu】ar plane systolic excursion，TAPSE)是反映PH右室功能及患者預(yù)后的一個(gè)有效指標(biāo)。本研究對(duì)所有受檢者于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面測(cè)量TAPSE，同時(shí)．按照Forfia等的研究，將TAPSE界定在18 mm作為反映患者與疾病預(yù)后具有強(qiáng)相關(guān)性的界值，即TAPSE>18mm時(shí)，表示原發(fā)疾病病變相對(duì)較輕，TAPSE<18mm時(shí)，原發(fā)疾病病變相對(duì)較重。 3數(shù)據(jù)測(cè)量重復(fù)性測(cè)定 隨機(jī)選取10例健康剝照組病例與10例病例組患者，按上述方法分別由2位超聲醫(yī)師測(cè)得右室三維容積及心功能參數(shù)。數(shù)據(jù)測(cè)量的變異程度以ICC表示。

        4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
        使用SPSS 13．。版分析軟件，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均以j±sD表示，兩組數(shù)據(jù)的比較采用AN()VA方差分析。使用單囡索回歸分析進(jìn)行變雖間的相關(guān)性分析。 P<0. 05時(shí)認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

        1. 病例組基本臨床資料比較結(jié)果 CT_PH組和CTH-PH組中，NYHA心功能分級(jí)結(jié)果尤統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（CTPH組：NYHAⅡ級(jí)患者17例，占62 9%; NYHAm級(jí)患者iO例，占29%。CTHPH組：NYHAⅡ級(jí)患者15例，占68 0lo；NYHAⅢ級(jí)患者7例，占32%）。臨床診斷病程時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（CT-PH組：97個(gè)月vs CTHPH組：89個(gè)月，P>O. 05）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈壓力測(cè)定CTPH組和CTH-PH組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(47土15) mm Hg vs (501-13) mm Hg. P>0. 05).（70%病例組受試者接受兩種血管擴(kuò)張藥物治療，26%患者接受兩種血管擴(kuò)張藥物治療。）
        2.健康對(duì)照組與病例組間右心功能參數(shù)比較結(jié) 與健康對(duì)照組相比，所有PH患者RVEF (32±6)%vs (51±12)%、SVi (26±6)ml/m? vs (37±9) ml/mz和TAPSE (12±3)mm vs (23士6)mm有所減低(P<0.05)；RVEDVi (99士27) ml/m2 vs(119±34)mI／m2和RVESVi (76±19) mUmz vs(103±37) mUm!有所增加（尸<0 05）。

        3．CT-PH患者和CTH-PH患者間右心功能參數(shù)比較結(jié)果CTH-PH患者的RVEDV和RVEDVi較CT-PH患者有所增加．RVEDV: (209土76) ml vs (178土57) ml; RVEDVi: (148士59) mUrn2 vs (103土36)ml/m'. (P<O. 05)；CTH-PH患者的RVEF較CT-PH患者有所減低(28±4)%vs (33±5)%．(P<0.05); CT-PH患者svi與CTPH患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(37土9) mUm2 VS(39土12) ml/m?, (P>0.05)（表1）。

        考慮到原發(fā)疾病病變程度差異性可能對(duì)上述結(jié)果產(chǎn)生干擾，分別將PH患者中測(cè)得TAPSE>和<18mm的患者進(jìn)行分級(jí)比較。結(jié)果顯示，TAPSlE:> 18mm的患者，CT-PH和C:TH-PH間稃容積參數(shù)及心功能參數(shù)無(wú)境計(jì)學(xué)差異(P>O. 05)；TAPSE<18mm的患者，CTH-PH患者的RVEDV和RVEDVi較CT-PH患者有所增加，RVEDV: (249土81)mlvs (176士53) ml; RVEDVi, (154士56) ml/mz vs(119士35) mUmz， (P<O. 05)；CTHPH患者的RVEF較CTPH患者有所減低（28土6）%vs(3d士7)蹦，（P<O. 05），CTH-PH患者的svi與cr-PH患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(36±ll) mUm? vs (33±9)ml/m2．(P>0 05)（表2）。

        4.數(shù)據(jù)測(cè)量重復(fù)性結(jié)果 RVEDV和RVESV的重復(fù)性測(cè)量結(jié)果顯示ICC值介于0 80-0.92; RVEF的重復(fù)性測(cè)量介于0.73-0. 84，均具有較好的測(cè)量重復(fù)性。

        5．指標(biāo)間相關(guān)性分析結(jié)果 RVEF與TAPSE在所有PH患者中具有較好的相關(guān)性(r=0 69，P<O. 01)；在CTPH組和CTHPH組中．RVEF與TAPSE相關(guān)系數(shù)分別為，r=0 72和r=0.76 (P<0.01)(圖2-3)。 　　

        PH的高致殘及致死率與其對(duì)右室功能產(chǎn)生的影響密切相關(guān)。然而，PH產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)存在差別，不同病理?xiàng)l件下，PH對(duì)右室容量變化及右室功能產(chǎn)生的影響可能存在差別。近年來(lái)，雖然對(duì)PH的治療目標(biāo)及方法取得了明顯的進(jìn)展，然而PH患者仍然具有較高韻致殘及致死率。由于受右室不規(guī)則外形的影響，對(duì)右心功能及幾何構(gòu)型的評(píng)價(jià)一直是傳統(tǒng)二維超 言心動(dòng)圖的劣勢(shì)所在。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的出現(xiàn)使礙應(yīng)用三維成像模式對(duì)右心容量及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)成為可能。

        本研究通過(guò)對(duì)無(wú)心肺疾病的健康對(duì)照者、CT-PH和CTH-PH的患者，采用右室三維容積成像技術(shù)。測(cè)定反映右室容量變化及右室功能的相關(guān)參數(shù)發(fā)理．PH患者在反映右室收縮功能的指標(biāo)RVEF、SVi和TAPSE較健康對(duì)照組相比均有所減低；而RVEDVi和RVESVi較健康對(duì)照組有所增加，這與NYHA心功能分級(jí)表現(xiàn)出長(zhǎng)期肺組織及血管病變導(dǎo)致PH可對(duì)右室功能產(chǎn)生影響的結(jié)果一致。 分析CTPH組和CTHPH組，雖臨床心功能舒級(jí)、臨床病程長(zhǎng)短及肺動(dòng)脈壓的增高程度不存在顯著差異，而由三維超聲榆測(cè)的右心功能措標(biāo)間存在一定差異．與CT-PH組相比，CTH-PH組患者反映右室容積的參數(shù)有所增加，而右室的收縮期EF值相對(duì)更低，但兩者問(wèn)右室的心搏量不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果與Mauritz等人研究結(jié)果．表明右室容積的增 加將導(dǎo)致右室收縮功能的進(jìn)一步減低相一致。同時(shí)也表明，即使肺動(dòng)脈壓增高程度及臨床癥狀和心功能分級(jí)不存在差異的患者，由于產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓的病理基礎(chǔ)存在差異，其對(duì)右室功能的潛在影響程度可能存不同。

        心功能分級(jí)是反映PH及右心功能的有效指標(biāo)。為了避免觀察結(jié)果中反映右室功能的參數(shù)間存在的差異可能由于基礎(chǔ)病變的嚴(yán)重程度產(chǎn)生而非由于產(chǎn)生PH的病因存在差異。本研究同時(shí)測(cè)量了TAPSE，發(fā)現(xiàn)在PH患者中，TAPSE與RVEF具有良好的相關(guān)性；以TAPSE分級(jí)后對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，在TAPSE>18 mm的患者中，CT-PH和CTH—PH兩組間右心功能參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；而在反映右心功能較低的PH患者，即TAPSE< iS mm的，CTHPH患者的RVEDV和RVEDVi容積參數(shù)較CTPH患者增加，而右室劓血分?jǐn)?shù)RVEF較CTPH患者減低，svi在兩組間亦不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩組間在PH程度及臨床心功能舟級(jí)相同的情況下，由三維超聲檢測(cè)的右心功能參數(shù)變化特點(diǎn)有所不同。

        結(jié) 論

        三維超聲測(cè)定右室的相關(guān)參數(shù)反映出并分析不同病因PH患者右心功能的變化特點(diǎn)，為臨床治療及評(píng)價(jià)右心功能提供更加豐富的信息，可作為有效評(píng)價(jià)不同病理狀態(tài)時(shí)右室功能的有效手段。