胃的CT解剖

【關(guān)鍵詞】  胃  CT  檢查
    胃是一個(gè)腹膜內(nèi)位器官，除上、下端分別與食管、十二指腸連接處較固定外，其余部位可塑性極大。在常規(guī)立位鋇餐造影時(shí)通常將胃的形狀分為牛角型、無力型、魚鉤型和瀑布型四種。又將全胃劃分為胃底、賁門、胃體、胃竇、幽門前區(qū)、胃大小彎、胃角切跡等各部分。但在以臥位狀態(tài)下掃描、成像和觀察的CT橫斷面圖像上，上述各解剖結(jié)構(gòu)不但難以分辨認(rèn)識(shí)，也并不符合客觀實(shí)際。然而目前有關(guān)胃的CT解剖及劃分研究報(bào)告并不多，僅就作者有限的實(shí)踐，提出下述意見供參考。
（一）橫斷面CT圖像上胃的形態(tài)
    臥位時(shí)，胃的長(zhǎng)軸線(自賁門至幽門)可呈彎曲走向，自左后方(椎體左前方)起，向前呈弧形折向右前方(肝左葉下)，如胃張力較高，則該軸線即直接向后或向后、下、內(nèi)，彎向幽門十二指腸端。如胃張力較低者，則該軸線自左后方起，向前呈弧形向右、下(層面)方斜行至右側(cè)腹，再轉(zhuǎn)向上(層面)且略向后至幽門十二指腸端。
    由此可見胃的賁門區(qū)及胃底部在CT上位置較固定，在左側(cè)膈下橫斷面上可顯示胃底的內(nèi)、后、外側(cè)壁，食管胃連接(賁門部)遠(yuǎn)端呈喇叭狀，其口位在膈腳外與胃壁相連，此喇叭口通常與肝的靜脈韌帶裂位在同一層面上。胃體與胃竇部的形態(tài)變化較多，一般而言，高張力胃，在自上而下掃描的不同CT層面上，于脊柱前方被構(gòu)成一連串長(zhǎng)圓形，其位置自左前逐漸移向右前方，張力越高，胃縱軸越走向水平則該長(zhǎng)圓形的左右徑更大，所占的掃描層面較少，其壁也越完整。張力稍低的胃其胃縱軸就向右下傾斜，則該長(zhǎng)圓形通常較小、較多，所占掃描層面也較多，其壁顯示也欠完整，通常在左側(cè)腹時(shí)，該長(zhǎng)圓形的右緣不清晰，連續(xù)掃描至長(zhǎng)圓形逐漸移至右側(cè)腹時(shí)，則其左緣漸變?yōu)椴粔蚯逦５蛷埩ξ笗r(shí)，由于胃縱軸先向右下方斜行至右側(cè)腹后，再轉(zhuǎn)向上，故當(dāng)CT掃描至胃體的中部平面時(shí)，即于橫斷面掃描圖像上可同時(shí)顯示一大一小的雙圓形或雙橢圓形。在自上而下的掃描層面上，大的位于左側(cè)方為胃體中部及下部，小的位于右側(cè)方依次為幽門前區(qū)、幽門竇部。雙圓形圖像在向尾側(cè)的掃描層面上互相靠攏，在中心雙圓相交處，即是胃小彎角切跡處，繼而胃腔逐漸變成不對(duì)稱的啞鈴狀，再變成單一的長(zhǎng)橢圓形。
    當(dāng)胃內(nèi)充滿有對(duì)比劑時(shí)，CT上對(duì)胃大小彎的顯示，已不再是傳統(tǒng)的鋇餐造影片上所投影的線條影，而顯示為由胃橫斷面所形成的諸圓形或長(zhǎng)圓形圖像的左、右兩側(cè)緣。
   靠近中線者為胃小彎側(cè)，遠(yuǎn)離軀體中線者則為胃大彎側(cè)。長(zhǎng)圓形圖像的前緣(靠近前腹壁)為胃前壁，后緣(靠近脊柱)為胃后壁。在胃角切跡以下的掃描層面上胃小彎已消失，僅能顯示左側(cè)緣的胃體大彎側(cè)及右側(cè)緣的胃竇部大彎側(cè)。
（二）胃壁的結(jié)構(gòu)與厚度
    胃壁由四層組織結(jié)構(gòu)組成，依次為粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。胃粘膜層，解剖上形成許多高低不一的胃皺襞。CT檢查時(shí)胃被對(duì)比劑充盈擴(kuò)張后，胃皺襞大多被展平消失，或僅在胃體部的橫斷面上顯示為圍繞胃腔面排列的車輪狀小突起。由于胃粘膜層內(nèi)血管豐富，增強(qiáng)掃描時(shí)，粘膜層強(qiáng)化明顯，呈現(xiàn)為高密度影。

胃肌層由三層平滑肌組成，自外向內(nèi)依次為縱層肌、環(huán)層肌與斜纖維肌。環(huán)層肌較發(fā)達(dá)，在幽門處特別增強(qiáng)，使該處胃壁較厚。CT增強(qiáng)掃描時(shí)，粘膜下層和肌層顯現(xiàn)為低密度影。胃的漿膜層較薄而表面光滑，增強(qiáng)時(shí)也呈高密度影。但胃壁三層結(jié)構(gòu)的顯示極為困難，除與胃的擴(kuò)張度有關(guān)外還與CT掃描設(shè)備和掃描技術(shù)密切相關(guān)，常規(guī)增強(qiáng)后，一般只能顯示為胃壁均一強(qiáng)化。
    CT上胃壁的正常厚度隨胃擴(kuò)張的程度不同而差別顯著。有作者對(duì)正常成人用500ml及1000ml水充盈胃腔后，分別測(cè)量胃底、胃體、胃竇部的胃壁厚度，測(cè)得飲水500ml后，其胃壁厚度為0．3l±0．06cm、0．30±0．15cm和0．38±0．05cra，平均厚度為0.35cm。飲水1000ml后可為0．16±0．07cm、0．18土0．06cm和0．23土0．06cra，平均厚度為0．27cm。因此，認(rèn)為胃體部胃壁厚度>0．3cm時(shí)，胃竇部和胃食管連接區(qū)>0．5cm時(shí)均可視為異常。我們認(rèn)為胃壁的異常增厚是CT檢查與診斷胃壁病變的主要指標(biāo)，在判斷其為正?；虍惓r(shí)需極其慎重，必須結(jié)合檢查技術(shù)是否恰當(dāng)、CT片圖像是否完美(無偽影干擾)、窗位的合理選擇、胃壁顯示是否清晰完整等加以考慮。其次，除觀察胃壁厚度的值外，胃壁厚度的相對(duì)增厚更具有臨床實(shí)際意義。此外尚需結(jié)合增厚胃壁的形態(tài)及其周圍改變等進(jìn)行綜合分析。 轉(zhuǎn)貼于 中國(guó)論文下載中心 http://www.studa.net
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（三）胃周韌帶
    胃周韌帶有肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶等。這些韌帶除對(duì)胃起到固定作用外，還是胃的血管、淋巴與神經(jīng)的出入通路。
    肝胃韌帶起源于肝靜脈韌帶，在胃食管連接處向下呈扇形沿胃小彎伸展，右緣止于肝十二指腸韌帶。肝胃韌帶內(nèi)有胃左、右動(dòng)脈及其分支，胃冠狀靜脈和胃小彎左、右淋巴結(jié)。如在CT上在該處顯示有>8mm不增強(qiáng)的結(jié)構(gòu)應(yīng)認(rèn)為是淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)者則應(yīng)考慮為曲張的靜脈。肝十二指腸韌帶實(shí)質(zhì)是構(gòu)成了肝胃韌帶的游離緣，其內(nèi)走行著出入肝臟的重要管道，如右前方的膽總管、左前方的肝固有動(dòng)脈和后方的門靜脈，及其周圍的淋巴與神經(jīng)叢。
   胃前、后壁的臟層腹膜自胃大彎向下延續(xù)至橫結(jié)腸，構(gòu)成了大網(wǎng)膜的前葉(又稱為胃結(jié)腸韌帶)，其左緣與胃脾韌帶合并，大網(wǎng)膜內(nèi)走行著胃網(wǎng)膜左、右血管及其供應(yīng)胃大彎的分支與周圍的淋巴通道。
    胃脾韌帶是連于胃底和脾門之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，向下與大網(wǎng)膜左側(cè)部連接，使病變可在胃、脾門、胰尾三者之間互相擴(kuò)展，該韌帶內(nèi)含有胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管起始段及淋巴管、淋巴結(jié)，胃靜脈曲張時(shí)顯示特別清楚。
（四）胃的淋巴結(jié)
    在胃周韌帶中，沿著血管分布著豐富的淋巴結(jié)。淋巴流與動(dòng)脈血流的方向相反。正常時(shí)它們不能在平掃或增強(qiáng)掃描的CT圖像上被顯示，當(dāng)胃患有腫瘤(癌)時(shí)，則應(yīng)在這些韌帶的附著處仔細(xì)地搜尋因癌轉(zhuǎn)移而腫大的淋巴結(jié)。
    Sunderland將胃淋巴結(jié)分為五個(gè)區(qū)：位于食管連接區(qū)鄰近的賁門淋巴結(jié)區(qū)(區(qū)1)，它還可再分成賁門胃小彎(1a)和賁門胃大彎區(qū)(1b)；在小網(wǎng)膜內(nèi)的胃左、右動(dòng)脈鄰近的上胃淋巴結(jié)(區(qū)2)；在胃小彎遠(yuǎn)端的幽門下淋巴結(jié)(區(qū)3)；在大網(wǎng)膜內(nèi)沿胃大彎分布的下胃淋巴結(jié)(區(qū)4)；以及位于脾門、胰尾和沿脾動(dòng)脈分布的胰淋巴結(jié)(區(qū)5)。
    上述淋巴結(jié)都進(jìn)一步引流到腹腔淋巴結(jié)，人腸干，進(jìn)入乳糜池。在此與后腹膜的淋巴吻合。