老年支氣管擴(kuò)張患者急性加重期的病原菌分布及耐藥性分析

          支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis,BE)早是由Haennec于1819年報(bào)道的，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血，是一種常見的慢性支氣管疾病，其基本病變是由支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥所導(dǎo)致的一支或多支支氣管管壁損壞變形和不可逆性的擴(kuò)張。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)提示本病多發(fā)生于青年和兒童，男性多于女性，但隨著人口老齡化，老年支氣管擴(kuò)張患者逐漸增多。此類患者常常因?yàn)楹喜⒏腥径磸?fù)住院。我們對2009年8月至2012年2月在我院住院的102例老年支氣管擴(kuò)張急性加重期患者的病原菌分布情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

          資料與方法

          一、一般資料

          我院感染科經(jīng)過高分辨率CT(HRCT)確診為支氣管擴(kuò)張的老年住院患者共102例作為研究對象，男82例，女20例;年齡60一93歲。均有咳嗽、咳痰癥狀，肺部可聽到濕呷音。伴咯血37例(36.27%)，發(fā)熱44例(43.13%),喘息68例(66.67%)，白細(xì)胞總數(shù)升高52例(50.98%)。支氣管擴(kuò)張急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn):(l)痰量增多或痰性質(zhì)惡化;(2)氣促加重;(3)咳嗽增加;(4)發(fā)熱(T>38℃);(5)疲倦、乏力或運(yùn)動(dòng)耐量下降;(6)喘息增加;(7)肺功能下降;(8)肺部呷音改變;(9)肺部影像學(xué)加重。符合以上9項(xiàng)中的4項(xiàng)可診斷為支氣管擴(kuò)張急性加重期。

          二、方法

          1.標(biāo)本采集:患者采用自然咳痰法。人院后第1天晨起清水漱口后，囑患者深咳出呼吸道分泌物，標(biāo)本置于滅菌的容器中立即送檢。培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片檢查，并在低倍鏡下觀察，每視野白細(xì)胞數(shù)>25個(gè)、上皮細(xì)胞<10個(gè)的標(biāo)本進(jìn)行菌株培養(yǎng)。

          2.細(xì)菌培養(yǎng):應(yīng)用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏測試儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，按美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)2000年制訂的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

          3.藥物敏感試驗(yàn):藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果以低抑菌濃度(MIC)表示，分為敏感、中介、耐藥。

          結(jié)果
          1.病原學(xué)分布:102例患者全部取痰檢查，檢測陽性58例，陽性率56.86%。共分離出致病菌10種，67株。結(jié)果顯示，老年支氣管擴(kuò)張患者急性加重期病原菌以革蘭陰性桿菌和真菌為主;排在前4位的革蘭陰性桿菌為肺炎克雷伯菌(19株)、銅綠假單胞菌(12株)、大腸埃希菌(9株)和鮑曼不動(dòng)桿菌(7株)，分別占致病菌的28.36%,17.91%,13.43%和10.45%，合計(jì)占70.15%;真菌13株，其中白色念珠菌11株，熱帶念珠菌2株，合計(jì)占19.40%o病原菌菌株分布情況見表1。

          2.致病菌耐藥情況:分離的50株革蘭陰性桿菌對常用抗菌素的耐藥情況見表2.
          討論
          支氣管擴(kuò)張是支氣管慢性異常擴(kuò)張疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞等原因引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，以致支氣管管腔擴(kuò)張和變形。引起支氣管擴(kuò)張發(fā)生發(fā)展的機(jī)制尚未完全明確，但現(xiàn)在不少學(xué)者提出了惡性循環(huán)的觀點(diǎn)，即感染、炎癥以及進(jìn)行性的肺組織破壞這三者之間所形成的惡性循環(huán)是引起支氣管擴(kuò)張發(fā)生發(fā)展的重要原因。Angrill等〔5研究證實(shí)60%-80%的穩(wěn)定期BE患者氣道內(nèi)有潛在致病微生物定植，其中常見的是流感嗜血菌、銅綠假單胞菌，這些微生物是引起B(yǎng)E反復(fù)急性加重的原因，特別是有銅綠假單胞桿菌定植的BE常有更廣泛的肺部損害，肺部炎癥反應(yīng)亦更強(qiáng)烈。所以在病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)前，及時(shí)恰當(dāng)?shù)亟o予抗感染治療是老年支氣管擴(kuò)張患者急性加重期治療的關(guān)鍵所在。

          本研究發(fā)現(xiàn)102例患者共分離出致病菌67株，其中革蘭陰性桿菌50株，占74.60%;真菌13株，占19.40%;革蘭陽性菌4株，占5.97%。提示老年支氣管擴(kuò)張患者急性加重期病原菌以革蘭陰性桿菌和真菌為主，這一結(jié)果與國內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道一致。 所不同的是其他報(bào)道提示革蘭陰性桿菌中多見的為銅綠假單胞菌，本研究提示肺炎克雷伯菌多，居前4位的為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，分別占致病菌的28.36%,17.91%,13.43%和10.45%，合計(jì)占70.15%。這4種菌對氨節(jié)西林均高度耐藥。對肺炎克雷伯菌耐藥率較低的藥物有丁胺卡那、亞胺培南、美羅培南、呱拉西林他哩巴坦、頭抱呱酮舒巴坦。對銅綠假單胞菌耐藥率較低的藥物有丁胺卡那、亞胺培南、美羅培南、頭抱呱酮舒巴坦。對大腸埃希菌耐藥率較低的藥物有丁胺卡那、亞胺培南、美羅培南、呱拉西林他哩巴坦、頭抱呱酮舒巴坦。對鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較低的藥物有丁胺卡那、頭抱他陡、亞胺培南、美羅培南、頭抱呱酮舒巴坦。提示相對于其他革蘭陰性桿菌頭抱他陡對鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性較好。而頭抱呱酮舒巴坦對這4種菌耐藥率均較低，為藥敏實(shí)驗(yàn)所選階內(nèi)酞胺類藥物中敏感性佳?？紤]老年患者均有不同程度腎功能減退，阿米卡星等氨基糖貳類靜脈使用有引發(fā)腎功能不全可能，建議可霧化使用。
          本研究共分離出白色念珠菌、熱帶念珠菌等真菌13株，占總致病菌的19.40%，考慮與老年支氣管擴(kuò)張患者多自身免疫力偏低，抗感染治療療程長，長期使用廣譜抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)、繼發(fā)真菌感染等有關(guān)。本研究痰培養(yǎng)分離出真菌的患者在抗細(xì)菌感染的同時(shí)，加用制霉菌素口服及使用碳酸氫鈉液漱口治療后真菌感染均好轉(zhuǎn)，未予靜脈抗真菌治療。

綜上所述，老年支氣管擴(kuò)張患者急性加重期病原菌以革蘭陰性桿菌和真菌為主，但患者個(gè)體差異較大，在未取得細(xì)菌藥敏結(jié)果前可根據(jù)其病原菌分布和耐藥特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。我們建議老年支氣管擴(kuò)張患者急性加重期抗感染治療應(yīng)避免單一用藥，可聯(lián)合階內(nèi)酞胺類或碳青酶烯類加氨基糖貳類或唆諾酮類抗感染治療，但抗感染治療過程中須警惕菌群失調(diào)繼發(fā)真菌感染。
           參考文獻(xiàn) 
          O'Donnell AE,Barker AF,Ilowite JS. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I.rhDNase Study Group[J].Chest,1998,(05):1329-1334.
          Wilson R. A vicious circle hypothesis operating during infective exacerbations ofchronic bronchitis[J].Monaldi Archives of Chest Disease,1994,(02):159-164.
          Frey HR,Russi EW. Bronchiectasis—current aspects of an old disease[J].Schweizerische Medizinische Wochenschrift,1997,(06):219-230.
          Cole P. Host-microbe relationships in chronic respiratory infection[J].Respiration;International Review of Thoracic Diseases,1989,(Suppl 1):5-8.
          Angrill J,Agustí C,de Celis R. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis:microbiological pattern and risk factors[J].Thorax,2002,(01):15-19.
          曾品玲,璞憬先,尚激. 302株銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,(09):1364-1365.
          龔益,殷少軍,楊虹. 支氣管擴(kuò)張患者病原菌的分布及耐藥性分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,(03):50-53.
          李桂英,翟玉馨,劉玉芹. 肺炎支原體肺炎合并肺不張隨訪分析[J].中國綜合臨床,2012,(08):889-891.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2012.08.035.