腹腔鏡輸尿管切開取石術38例報告

作者：劉金達,張,凱,邵玉蘭,李曉光,呂春明　　作者單位：朝陽市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽，122000

　　【摘要】目的：探討腹腔鏡輸尿管切開取石術的技巧。方法：2005年1月至2008年3月我院應用三套管技術為38例輸尿管結石患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術，其中左側23例，右側15例。結果：手術均獲成功，手術時間85～320min，平均110min，出血50～80ml，術后住院4～7d，無尿漏。隨訪6～12個月無輸尿管狹窄，腎功能改善。結論：結石準確定位，銳性切開輸尿管，良好的雙“J”管引流和鏡下縫合打結技術是腹腔鏡切開取石術成功的關鍵。

　　【關鍵詞】 輸尿管結石;腹腔鏡術;病例報告

　　Experience of laparoscopic ureterolithotomy：with a report of 38 cases LIU Jinda,ZHANG Kai,SHAO Yulan,et al.Dept.of Urology,the Second Hospital of Chaoyang City,Chaoyang 122000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To introduce the technique of laparoscopic ureterolithotomy.Methods:Thirtyeight cases of ureterolithiasis,of whom 23 cases had calculi on the left side and 15 cases on the right side,underwent laparoscopic ureterolithotomy through 3port technique.Results:All the operations were successful，without complications such as urine leakage.The mean operative time was 110min (ranged 85 to 320min).Blood loss was 50 to 80ml.The postoperative hospitalization was 4 to 7 days.During the followup of 6 to 12 months,no ureteral stricture was found.The renal functions were improved.Conclusions:Our experience indicates that exact checking of calculary location,sharp incision of ureter,patent drainage with double “J” tube and skillful intraabdominal suturing are the keys to perform laparoscopic ureterolithotomy successfully.

　　【Key words】 Ureteral calculi;Laparoscopy;Case report

　　2005年1月至2008年3月我院為38例輸尿管結石患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術，平均手術時間110min，近期效果滿意，現報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 本組38例中男21例，女17例，21～72歲，平均45歲，左側23例，右側15例，均有患側腰部疼痛、酸脹病史。曾行ESWL治療失敗5例，開放手術2例;26例經B超、尿路平片及靜脈尿路造影明確診斷，3例經逆性腎盂造影確診，3D CT確診9例;陽性結石35例，陰性3例;上段輸尿管結石36例，中段結石2例。結石直徑1.1cm×1.8cm～2.6cm×2.0cm，均合并不同程度的腎積水。

　　1.2 手術方法 術前留置導尿管。取全麻健側臥位，選擇髂嵴上2.0cm為第1穿刺孔，先將氣腹針置于腹膜后間隙，充入CO2氣體3～4L，置入10mm Trocar，用0°腹腔鏡鈍性分離擴大后腹腔間隙，直視下分別于十二肋緣下、腋后線及腋前線置入5mm Trocar，即用TUPU法建立后腹膜間隙(氣腹壓力設定為15mm Hg)，鈍性加銳性分離后腹腔間隙，找到腎下極及腰大肌作為解剖標志，沿此標志向下分離找到輸尿管及結石，用電鉤縱形切開輸尿管取出結石，直視下置入雙“J”管，用30可吸收線橫行縫合輸尿管，小切口可不縫合，輸尿管旁置引流管，縫合穿刺口結束手術。

　　2 結 果

　　38例手術均獲成功，手術時間85～320min，平均110min，出血50～80ml，均未輸血。術后第2天下床活動，1～3d肛門排氣，2～5d拔除輸尿管旁引流管，術后住院4～7d，平均5.2d，無尿漏，3～5d拔除導尿管，2周后于膀胱鏡下拔除雙“J”管。隨訪6～12個月，B超、尿路平片及靜脈尿路造影檢查均示輸尿管無狹窄。

　　3 討 論

　　腹腔鏡輸尿管切開取石術已開展15年[1]，手術時間逐漸縮短，手術并發(fā)癥如尿漏、下肢血管栓塞等主要與手術時間長或手術未能妥善解決內引流等有關[2]。隨著輸尿管鏡的普遍應用，腹腔鏡輸尿管切開取石術逐漸減少，但筆者認為，因腹腔鏡輸尿管切開取石術具有手術操作熟練、不需特殊配套設備及費用相對低廉等特點，仍具有其獨特的優(yōu)勢。

　　本組手術平均用時110min，合理解決了手術途徑、結石定位、內引流和縫合等問題，手術順利，術后并發(fā)癥少，近期效果滿意。我們的經驗是：(1)手術途徑：采用后腹腔途徑，與腹腔途徑相比，對腹腔干擾小，符合傳統(tǒng)開放手術的解剖，手術操作相對快捷;(2)探查結石技巧：以腰大肌、腎下極為解剖標志，可順利找到輸尿管;結石上方輸尿管往往擴張，結石部位有凸起，器械接觸時有堅硬感，結石部位常有粘連，中段輸尿管結石可以骨盆髂血管為標志，利用這些技巧可順利找到輸尿管;(3)輸尿管切開取石：必須在腹腔鏡直視下進行，于結石略上方輸尿管擴張?zhí)幱秒娿^做小切口，見有尿液流出后，改用電剪刀略微縱形剪開輸尿管全層即可顯露結石;結石與輸尿管粘膜粘連時稍加剝離，即可取出;(4)輸尿管內置管引流技術：腹腔鏡下輸尿管內置雙“J”管有難度，需有一定經驗，筆者認為不作為常規(guī)選擇;置雙“J”管不僅可探查輸尿管的通暢情況，而且可減少或避免術后尿漏及輸尿管狹窄;(5)輸尿管切口縫合技巧：輸尿管切口縫合用30可吸收帶針線，取針端15～20cm間斷或連續(xù)縫合，縫合打結方法同開放手術，但鏡下縫合打結技術必須熟練。筆者認為，輸尿管切口較小者可不縫合輸尿管，只縫合輸尿管外脂肪即可。

　　合理選擇腹腔鏡操作途徑、準確解剖定位、良好的尿路內引流及嫻熟的縫合技術是手術成功的關鍵。腹腔鏡輸尿管切開取石術安全有效，患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦輕、康復快，不僅將逐漸代替開放手術，成為外科治療輸尿管結石可選擇的術式，而且作為從破壞性手術到重建性手術的過渡術式，在泌尿外科腹腔鏡手術的發(fā)展中具有重要地位[3]。