重度有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的呼吸道管理

作者：遲麗華 崔兆杰 李莉

　　【摘要】 目的 討論急性有機磷中毒呼吸衰竭氣管切開術后的呼吸道的護理。方法 迅速建立人工氣道，合理有效的氧療吸入充分加溫濕化的氧氣，以提高氧療效果。密切觀察病情，及時有效的吸痰，嚴格無菌操作，以預防肺部感染。結論 有機磷中毒呼吸衰竭行氣管切開后呼吸道的護理，在整個救治過程中起著重要作用。
　　【關鍵詞】 有機磷中毒 呼吸衰竭 氣管切開術后 呼吸道護理
　　呼吸衰竭是有機磷中毒的嚴重并發(fā)癥，也是造成死亡的主要原因之一。有機磷農(nóng)藥可直接抑制呼吸中樞，導致中樞性呼吸衰竭。而有機磷中毒后所致的腦血管痙攣;腦微循環(huán)功能障礙;腦血管通透性增加;低氧血癥;水中毒等。則是形成腦水腫導致中柢性呼吸衰竭的重要原因。其煙堿樣毒性作用，可使呼吸肌麻痹而致外周性呼吸衰竭。而毒蕈堿樣作用，可致支氣管痙攣，支氣管分泌物增多，重者可發(fā)生肺水腫，造成缺氧是導致外周性呼吸衰竭的重要原因。因此，做好呼吸道管理，便是防治急性呼吸衰竭，降低有機磷中毒死亡原因的重要內容。
　　一 體位

　　以仰臥位為主，使其頭部偏向一側，以利通氣，防止誤吸。因有機磷中毒其毒蕈堿樣反應可致流涎、惡心嘔吐、支氣管分泌物增多，以及洗胃液的返流溢出等。如不注意體位很容易引起誤吸。
　　二 吸氧

　　有機磷中毒后發(fā)生的支氣管內分泌物增多，肺水腫以及呼吸肌無力，均可導致低氧血癥。低氧血癥則可導致腦水腫，而發(fā)生中樞性呼吸衰竭。因此，及時糾正低氧血癥，甚為重要。低氧血癥型呼吸衰竭不伴有高碳酸血癥，可采用高濃度給氧。使PaO2達到60mmHg，SaO2 90%以上。但給氧時間不宜超過24小時，以免發(fā)生氧中毒，氧濃度以不超過40-50%為宜。鼻導管給氧法吸氧濃度=21+4×氧流量(L)/分。
　　定期測動脈血氣分析，根據(jù)PaCO2調整通氣量。根據(jù)PaO2調整吸氧濃度。PaO2一般維持在60-70mmHg左右為宜。
　　病人有肺水腫吸氧時，濕化瓶內換盛50-70%酒精，可使肺泡表面張力降低，并可消除泡沫。如酒精濃度過低影響療效。
　　三 吸痰

　　有機磷中毒后使體內膽堿酯酶被抑制，造成組織中乙酰膽堿為傳導遞質的神經(jīng)處于興奮，隨后轉為抑制。由于膽堿能使神經(jīng)興奮致呼吸道分泌物增多，及時吸痰更為重要。伴有腦缺氧，腦水腫者因持續(xù)吸氧及應用脫水劑使分泌物粘稠。阿托品有抗乙酰膽堿作用。因此，是治療有機磷中毒的藥，但大量反復應用更加重了痰液的粘稠，不易吸出，而加重病情，因此，必要時可行氣管插管，氣管切開清除痰液。
　　1、吸痰前后適當提高吸氧濃度，以免吸痰引起低氧血癥。
　　2、每次吸痰時間不可超過15秒，每次間隔3-5min。
　　3、吸痰前放于無菌鹽水測試導管是否通暢，吸痰過程中隨時用無菌生理鹽水沖洗導管，以免堵塞管腔。
　　4、給氣管插管和氣管切開病人吸痰時注意嚴格無菌操作，每吸痰1次，更換導管1根。先吸氣管內后吸口鼻腔分泌物，以免污染氣管。
　　四 氣管插管

　　重度有機磷中毒可導致昏迷，嚴重時可發(fā)生呼吸停止。遇此情況及時給予氣管插管人工輔助呼吸。有機磷中毒病人氣管插管時除按一般插管操作程序和護理常規(guī)外應注意以下幾點。
　　1、插管技術要熟練，因重度有機磷中毒病人多數(shù)是口服有機磷農(nóng)藥而引起中毒。農(nóng)藥直接刺激咽喉粘膜導致嚴重咽喉部水腫，聲門不易顯露。另外插有洗胃管就更增加了插管難度，所以從事急診護理人員必須有熟練的插管技術，必要時請麻醉科會診協(xié)助插管。
　　2、插管時好采用雙套式插管。有機磷進入人體后即與膽堿酯酶結合，形成性質比較穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿大量蓄積，從而引起一系列中毒癥狀。由于大量應用阿托品可解除中毒癥狀，再加上機械輔助呼吸，加重了呼吸道的干燥，使分泌物粘稠，一般插管易堵管，雙套式插管可利用經(jīng)常拿出內管沖洗后再行插入，減少堵管機會，而不致于影響用外管進行通氣。
　　五 氣管切開

　　無自主呼吸或呼吸機麻痹而需輔助人工呼吸者，一般病例氣管插管后則可渡過危險期。但有少數(shù)病例，由于大量阿托品的使用，導致氣管內分泌物粘稠，使氣管插管頂端阻塞，而導致通氣功能完全障礙。此種情況下，需緊急氣管切開。
　　1.將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在18-22℃，濕度保持50-60%，氣管套口覆蓋2-4層紗布，定時以紫外線消毒室內空氣。
　　2.術后定期觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無出血。皮下氣腫、胸悶、紫紺、出汗、血壓下降等癥狀。如輔助呼吸有阻力，經(jīng)吸痰不緩解，要立即檢查套管有無移位及痰痂阻塞壓迫情況。術后24-48小時應取平臥位頭略向后仰，避免氣管套管遠端壓迫或刺激氣管壁粘膜，造成糜爛并形成假膜脫落堵塞套管或損及無名動脈導致大出血。
　　3.及時吸痰，注意無菌操作。吸痰前，高濃度吸氧2-3min，用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準確、輕柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒，每次間隔3-5min，壓力33.2-53.2kpa。
　　4.充分濕化

　　(1)間接濕化法
　　生理鹽水100ml，每次吸痰前后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml.濕化液每日更換。
　　(2)持續(xù)濕化法
　　以輸液的方式將濕化液通過延長管緩慢滴入(泵人)氣管內，滴速控制在4～6滴/分鐘，每天不少于200ml。
　　5.預防局部感染 氣管套管每天取出清潔消毒2次，先用雙氧水浸泡15分鐘后，洗凈，然后用0.5%洗必泰醇浸泡15分鐘，后用生理鹽水沖洗即可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每日用0.5%碘伏消毒2次。氣管套管的紗布應保持清潔，每日更換。
　　6.每日給病人口腔護理2次。
　　7.關心體貼病人，給予精神安慰，患者經(jīng)氣管切開后不能發(fā)音，采用書面交談或動作表示，預防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時設法固定雙手。
　　六 預防呼吸道交叉感染
　　呼吸系統(tǒng)感染是常見的醫(yī)院內感染，可成為機械通氣失敗的主要原因。機械通氣的病人由于抵抗力下降、使用廣譜抗生素和激素、人工氣道的建立、氣道濕化不足，吸痰等操作造成氣道粘膜損傷、呼吸機管道和濕化裝置消毒不嚴密等因素，使呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率高達9%-67%。致病菌以革蘭陰性桿菌(尤以銅綠假單胞菌)為常見。重度有機磷中毒并呼吸衰竭病人病情危重，抵抗力差。往往因繼發(fā)肺部感染或原有的感染加重而導致呼吸衰竭加重。感染可因直接污染而引起，如使用未消毒的呼吸器或無菌操作不嚴格等，另外病人建立人工通道行氣管插管、氣管切開、使用機械呼吸，呼吸器的空氣過濾器未及時清理更換，均可發(fā)生交叉感染。因此，對呼吸器須建立完整嚴密消毒制度。進行機械呼吸治療須嚴格遵守無菌操作原則，病室每日用紫外線行空氣消毒1-2次。氣管插管、氣管切開術前術后護理嚴格無菌操作規(guī)程。以減少感染降低死亡率。
　　參 考 文 獻
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