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重度有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的呼吸道管理

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)發(fā)布日期:2013-05-10瀏覽次數(shù):28420

作者:遲麗華 崔兆杰 李莉

  【摘要】 目的 討論急性有機磷中毒呼吸衰竭氣管切開術后的呼吸道的護理。方法 迅速建立人工氣道,合理有效的氧療吸入充分加溫濕化的氧氣,以提高氧療效果。密切觀察病情,及時有效的吸痰,嚴格無菌操作,以預防肺部感染。結論 有機磷中毒呼吸衰竭行氣管切開后呼吸道的護理,在整個救治過程中起著重要作用。
  【關鍵詞】 有機磷中毒 呼吸衰竭 氣管切開術后 呼吸道護理
  呼吸衰竭是有機磷中毒的嚴重并發(fā)癥,也是造成死亡的主要原因之一。有機磷農(nóng)藥可直接抑制呼吸中樞,導致中樞性呼吸衰竭。而有機磷中毒后所致的腦血管痙攣;腦微循環(huán)功能障礙;腦血管通透性增加;低氧血癥;水中毒等。則是形成腦水腫導致中柢性呼吸衰竭的重要原因。其煙堿樣毒性作用,可使呼吸肌麻痹而致外周性呼吸衰竭。而毒蕈堿樣作用,可致支氣管痙攣,支氣管分泌物增多,重者可發(fā)生肺水腫,造成缺氧是導致外周性呼吸衰竭的重要原因。因此,做好呼吸道管理,便是防治急性呼吸衰竭,降低有機磷中毒死亡原因的重要內容。
  一 體位

  以仰臥位為主,使其頭部偏向一側,以利通氣,防止誤吸。因有機磷中毒其毒蕈堿樣反應可致流涎、惡心嘔吐、支氣管分泌物增多,以及洗胃液的返流溢出等。如不注意體位很容易引起誤吸。
  二 吸氧

  有機磷中毒后發(fā)生的支氣管內分泌物增多,肺水腫以及呼吸肌無力,均可導致低氧血癥。低氧血癥則可導致腦水腫,而發(fā)生中樞性呼吸衰竭。因此,及時糾正低氧血癥,甚為重要。低氧血癥型呼吸衰竭不伴有高碳酸血癥,可采用高濃度給氧。使PaO2達到60mmHg,SaO2 90%以上。但給氧時間不宜超過24小時,以免發(fā)生氧中毒,氧濃度以不超過40-50%為宜。鼻導管給氧法吸氧濃度=21+4×氧流量(L)/分。
  定期測動脈血氣分析,根據(jù)PaCO2調整通氣量。根據(jù)PaO2調整吸氧濃度。PaO2一般維持在60-70mmHg左右為宜。
  病人有肺水腫吸氧時,濕化瓶內換盛50-70%酒精,可使肺泡表面張力降低,并可消除泡沫。如酒精濃度過低影響療效。
  三 吸痰

  有機磷中毒后使體內膽堿酯酶被抑制,造成組織中乙酰膽堿為傳導遞質的神經(jīng)處于興奮,隨后轉為抑制。由于膽堿能使神經(jīng)興奮致呼吸道分泌物增多,及時吸痰更為重要。伴有腦缺氧,腦水腫者因持續(xù)吸氧及應用脫水劑使分泌物粘稠。阿托品有抗乙酰膽堿作用。因此,是治療有機磷中毒的藥,但大量反復應用更加重了痰液的粘稠,不易吸出,而加重病情,因此,必要時可行氣管插管,氣管切開清除痰液。
  1、吸痰前后適當提高吸氧濃度,以免吸痰引起低氧血癥。
  2、每次吸痰時間不可超過15秒,每次間隔3-5min。
  3、吸痰前放于無菌鹽水測試導管是否通暢,吸痰過程中隨時用無菌生理鹽水沖洗導管,以免堵塞管腔。
  4、給氣管插管和氣管切開病人吸痰時注意嚴格無菌操作,每吸痰1次,更換導管1根。先吸氣管內后吸口鼻腔分泌物,以免污染氣管。
  四 氣管插管

  重度有機磷中毒可導致昏迷,嚴重時可發(fā)生呼吸停止。遇此情況及時給予氣管插管人工輔助呼吸。有機磷中毒病人氣管插管時除按一般插管操作程序和護理常規(guī)外應注意以下幾點。
  1、插管技術要熟練,因重度有機磷中毒病人多數(shù)是口服有機磷農(nóng)藥而引起中毒。農(nóng)藥直接刺激咽喉粘膜導致嚴重咽喉部水腫,聲門不易顯露。另外插有洗胃管就更增加了插管難度,所以從事急診護理人員必須有熟練的插管技術,必要時請麻醉科會診協(xié)助插管。
  2、插管時好采用雙套式插管。有機磷進入人體后即與膽堿酯酶結合,形成性質比較穩(wěn)定的磷?;憠A酯酶,使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力,造成乙酰膽堿大量蓄積,從而引起一系列中毒癥狀。由于大量應用阿托品可解除中毒癥狀,再加上機械輔助呼吸,加重了呼吸道的干燥,使分泌物粘稠,一般插管易堵管,雙套式插管可利用經(jīng)常拿出內管沖洗后再行插入,減少堵管機會,而不致于影響用外管進行通氣。
  五 氣管切開

  無自主呼吸或呼吸機麻痹而需輔助人工呼吸者,一般病例氣管插管后則可渡過危險期。但有少數(shù)病例,由于大量阿托品的使用,導致氣管內分泌物粘稠,使氣管插管頂端阻塞,而導致通氣功能完全障礙。此種情況下,需緊急氣管切開。
  1.將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內,室溫保持在18-22℃,濕度保持50-60%,氣管套口覆蓋2-4層紗布,定時以紫外線消毒室內空氣。
  2.術后定期觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓,注意有無出血。皮下氣腫、胸悶、紫紺、出汗、血壓下降等癥狀。如輔助呼吸有阻力,經(jīng)吸痰不緩解,要立即檢查套管有無移位及痰痂阻塞壓迫情況。術后24-48小時應取平臥位頭略向后仰,避免氣管套管遠端壓迫或刺激氣管壁粘膜,造成糜爛并形成假膜脫落堵塞套管或損及無名動脈導致大出血。
  3.及時吸痰,注意無菌操作。吸痰前,高濃度吸氧2-3min,用聽診器聽痰鳴音,確定痰液位置,然后快速、準確、輕柔的用吸痰管抽吸分泌物,禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒,每次間隔3-5min,壓力33.2-53.2kpa。
  4.充分濕化

  (1)間接濕化法
  生理鹽水100ml,每次吸痰前后緩慢注入氣管2-5ml,每日總量約200ml.濕化液每日更換。
  (2)持續(xù)濕化法
  以輸液的方式將濕化液通過延長管緩慢滴入(泵人)氣管內,滴速控制在4~6滴/分鐘,每天不少于200ml。
  5.預防局部感染 氣管套管每天取出清潔消毒2次,先用雙氧水浸泡15分鐘后,洗凈,然后用0.5%洗必泰醇浸泡15分鐘,后用生理鹽水沖洗即可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹,每日用0.5%碘伏消毒2次。氣管套管的紗布應保持清潔,每日更換。
  6.每日給病人口腔護理2次。
  7.關心體貼病人,給予精神安慰,患者經(jīng)氣管切開后不能發(fā)音,采用書面交談或動作表示,預防病人因煩躁而自己將套管拔出,必要時設法固定雙手。
  六 預防呼吸道交叉感染
  呼吸系統(tǒng)感染是常見的醫(yī)院內感染,可成為機械通氣失敗的主要原因。機械通氣的病人由于抵抗力下降、使用廣譜抗生素和激素、人工氣道的建立、氣道濕化不足,吸痰等操作造成氣道粘膜損傷、呼吸機管道和濕化裝置消毒不嚴密等因素,使呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率高達9%-67%。致病菌以革蘭陰性桿菌(尤以銅綠假單胞菌)為常見。重度有機磷中毒并呼吸衰竭病人病情危重,抵抗力差。往往因繼發(fā)肺部感染或原有的感染加重而導致呼吸衰竭加重。感染可因直接污染而引起,如使用未消毒的呼吸器或無菌操作不嚴格等,另外病人建立人工通道行氣管插管、氣管切開、使用機械呼吸,呼吸器的空氣過濾器未及時清理更換,均可發(fā)生交叉感染。因此,對呼吸器須建立完整嚴密消毒制度。進行機械呼吸治療須嚴格遵守無菌操作原則,病室每日用紫外線行空氣消毒1-2次。氣管插管、氣管切開術前術后護理嚴格無菌操作規(guī)程。以減少感染降低死亡率。
  參 考 文 獻
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