中晚期肝癌的IA化療與常規(guī)栓塞化療的比較研究

　 作者：石德強　　作者單位：青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島 266300

　　【關(guān)鍵詞】 肝癌 IA 動脈栓塞 介入治療

　　Contrastive Study on IA Chemotherapy and General Embolized Chemotherapy

　　SHI Deqiang,XU Xiaoqing,ZHANG Chao

　　(Jiaozhou Central Hospital of Qingdao,Shandong 266300,China)

　　Key words:Liver cancer;IA;Artery embolism;Intervention therapy

　　經(jīng)皮插管動脈內(nèi)藥物灌注(Arterial Infusion,IA)化療，常規(guī)栓塞化療介入治療中晚期肝癌，目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用，是治療中晚期肝癌的重要方法。對于二者的比較研究，筆者近幾年來尚未見國內(nèi)外專門報道。我院自2003年5月至2006年8月，采用IA化療及常規(guī)栓塞化療治療68例中晚期肝癌，通過前瞻性對比研究，探討二種治療方法的臨床效果及對肝功能的影響。

　　1 材料與方法

　　1.1 一般資料 2003年5月至2006年8月，68例中晚期肝癌，接受肝動脈途徑化療，其中男40例，女28例，年齡48歲～72歲，平均年齡62.5歲。上述病例均經(jīng)臨床與影像學(xué)綜合診斷，具有完整的臨床資料。

　　1.2 臨床資料 68例肝癌患者，27例有肝區(qū)疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性腫痛或鈍痛，肝臟體積增大，伴有進行性消瘦、發(fā)熱。12例伴有輕度黃疸，并出現(xiàn)門靜脈高壓癥，經(jīng)食道鋇餐及B超檢查，表現(xiàn)為食道中下段靜脈曲張，脾大及輕度腹水。7例伴有胸膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為右側(cè)胸腔少量積液，胸部疼痛，輕度胸悶。22例臨床癥狀隱匿，缺乏典型的肝癌癥狀。所有68例肝癌患者中，經(jīng)肝功能檢查，其中49例有慢性肝炎病史，乙肝表面抗原(HBsAg)均為陽性，合并肝硬化者占70%。

　　1.3 IA化療與栓塞技術(shù) 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，引入導(dǎo)管至腹腔干，并進行腹主動脈造影檢查，明確導(dǎo)管位置之后，對一些伴有并發(fā)癥的肝癌患者行IA化療，對臨床癥狀隱匿，體質(zhì)較好的肝癌患者，尤其是巨塊型肝癌，則進行超選擇性肝動脈插管，視腫瘤不同部位，分別將導(dǎo)管(5F～6F)選擇性插入肝右或肝左動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入碘油或其他栓塞劑抗癌藥混懸劑。

　　1.4 檢塞材料與化療藥物 IA化療藥物比較廣泛，我們在介入治療過程中，經(jīng)常應(yīng)用以下化療方案，阿霉素(ADR)50 mg，絲裂霉素(MMC)20 mg，氟尿嘧啶1 000 mg，順帕(DDP)40 mg。栓塞材料，主要采用超液化碘油(Lipiodol ultrafluiod)，其次，白芨粉、鴉膽子油及明膠海綿。配制方法用76%的造影劑或5FU溶液溶解化療藥物，再以1∶1的比例與碘油混合，將二者置于一容器內(nèi)用注射器反復(fù)快抽即成。

　　2 結(jié)果

　　2.1 中晚期肝癌IA化療及栓塞的影像學(xué)表現(xiàn) 本組68例肝癌患者，全部進行CT及肝動脈造影及減影DSA檢查，68例中有49例為塊狀型肝細胞癌約占72%，其中巨塊型38例;12例為結(jié)節(jié)型約占17.6%;7例為彌漫型約占10.4%。CT表現(xiàn)為：肝內(nèi)腫塊圓形或卵圓形，巨塊者直徑達10 cm以上，病灶邊緣是分葉狀，個別浸潤生長的腫瘤，形態(tài)極不規(guī)則，個別肝癌患者可見“暈圈征”;結(jié)節(jié)型及彌漫型肝癌，平掃可見肝臟體積明顯增大，肝內(nèi)可見多個大小不一的低密度灶。肝動脈造影所見，肝腫塊顯示不規(guī)則的密度增高影邊界非常清晰，并可見腫瘤染色濃密，采用5F～6F肝管超選擇性肝動脈，對肝內(nèi)腫塊進行栓塞后，造影顯示腫塊內(nèi)栓塞劑沉積均勻密實，邊緣完整，多發(fā)者可見肝內(nèi)多個密實栓塞灶。

　　2.2 中晚期肝癌IA化療與常規(guī)栓塞化療患者生存率隨訪比較 本組68例肝癌患者中，我院對其中42例進行隨訪，并進行統(tǒng)計，見表1。

　　2.3 中晚期肝癌介入治療均會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但嚴重程度不同 IA化療后患者，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、全身疲乏無力，經(jīng)過系統(tǒng)處理后，一般5 d～7 d可緩解癥狀。而常規(guī)栓塞化療后，幾乎所有的患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、局部疼痛和發(fā)熱等癥狀，以碘油為栓塞劑多，而且術(shù)后并發(fā)癥較輕;以明膠海綿為栓塞劑，術(shù)后并發(fā)癥較為突出，必須經(jīng)過系統(tǒng)處理，才可緩解。

　　表1 兩組病例生存率比較(略)

　　注：括號內(nèi)分子為生存例數(shù)，分母為隨訪例數(shù)。

　　3 討論

　　常規(guī)栓塞化療的臨床效果分析：Nishinine等[1]報道36例<3 cm的肝癌行常規(guī)栓塞化療后1 a、2 a、3 a、4 a生存率分別為、85%、73%和73%;而57例>3 cm的肝癌行栓塞化療后1 a～4 a生存分別為86%、67%、56%和30%。通過嚴格的對照比較，常規(guī)栓塞法1 a、2 a、3 a生存率明顯高于IA化療法。在栓塞化療后的肝癌患者中，其中有8例進行手術(shù)切除治療，從手術(shù)標本看，8例標本均可見腫癌壞死及包膜浸潤性壞死，腫塊大小比栓塞前明顯縮小;而IA化療造成腫癌壞死的例數(shù)極低，甚至沒有。探索其原因，由于常規(guī)栓塞化療阻斷了肝動脈供血，同時，又阻斷了腫瘤周邊的門靜脈供血，因而造成腫瘤本身及包膜浸潤更完全壞死[2]。從而減少了腫瘤復(fù)發(fā)的機會，提高了患者的生存率。

　　通過比較研究表明，對肝癌患者，術(shù)前掌握適應(yīng)證是進行化療的關(guān)鍵，否則，會帶來嚴重的后果。下列情況只適用于IA化療，而不適用于栓塞化療。惡病質(zhì);嚴重心肝腎功能不全;伴肝動脈—肝靜脈瘺者;門脈主干癌栓完全阻斷門脈血流或其阻塞程度>60%;腫塊體積占全肝70%以上。因此，筆者認為，IA化療對于晚期肝癌，尤其是禁忌栓塞的患者，意義重大。通過IA化療加以輔助治療，可以取得良好的臨床效果。當(dāng)然，常規(guī)栓塞化療，其臨床效果遠遠好于IA化療。常規(guī)栓塞化療可導(dǎo)致或加重非癌區(qū)肝組織的損害，這一點無論是在肝癌栓塞后的肝臟改變;還是肝功能變化方面都得到了證實[3]。盡管如此，但應(yīng)綜合多方面因素考慮，對于部分患者，尤其是病灶鄰近大血管或肝功能損害者，應(yīng)肝癌常規(guī)栓塞化療，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來痛苦。

　　綜上所述，嚴格掌握肝癌患者的適應(yīng)證及禁忌證，選擇IA化療或常規(guī)栓塞化療，意義重大，二者之間各有優(yōu)勢，只要措施應(yīng)用得當(dāng)，完全可以提高患者的生存率，延長壽命。