子宮內(nèi)膜異位癥的分類及主要臨床表現(xiàn)

作者：劉莉

作者單位：鄒平縣人民醫(yī)院，山東 鄒平 256200

【關鍵詞】  子宮內(nèi)膜

　　子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriossis，簡稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮體以外部位而引起的一種病變。近年來，內(nèi)異癥發(fā)病率有明顯增高趨勢，生育年齡婦女的發(fā)病率為10%～15%。異位病灶常見于盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢者常見，也可出現(xiàn)在身體其他部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結，甚至在手、臂、大腿等處。病變廣泛是內(nèi)異癥的主要病理特點之一。

　　1  子宮內(nèi)膜異位癥的分類
   
　　國外將子宮內(nèi)膜異位癥分為3種類型：腹膜型、卵巢型和深部結節(jié)型（DIE）。國內(nèi)學者較認可的內(nèi)異癥分類方法為4種類型：腹膜型、卵巢型、陰道直腸隔型及其他型。

　　1.1  腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥  早期癥變除在盆腔內(nèi)見到典型的色素沉著子宮內(nèi)膜異位病灶外，還可在腹膜發(fā)現(xiàn)無色素的早期子宮內(nèi)膜異位病灶，其中有白色混濁灶、火焰狀紅色病灶及腺樣息肉灶等［1］。這些無色素灶發(fā)展為典型的色素灶需6～24個月。在臨床實踐中，一些腹膜出現(xiàn)環(huán)狀缺損、斑痕樣改變，既往曾被認為是炎癥繼發(fā)的病理改變，實際都是腹膜內(nèi)異癥病灶，并能得到顯微病理支持。腹膜異位病灶的好發(fā)部位是盆腔腹膜，其中子宮直腸反折腹膜高發(fā)，可能與經(jīng)血逆流易積聚于盆腔低部位，該部位腹膜易受經(jīng)血污染有關。

　　1.2  卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥  在內(nèi)異癥中，卵巢型內(nèi)異癥多見。約80%的內(nèi)異癥患者病變累及一側卵巢，50%累及雙側卵巢。病變早期在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或囊泡狀改變。隨著病變的發(fā)展，卵巢內(nèi)的異位病灶可因反復出血而型成單個或多個囊腫，但以單個多見，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力樣囊腫。囊腫大小不一，直徑多在5～6cm以下，大的可至10～20cm，大者可達25cm。卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。目前認為，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫分為3型：①皮質內(nèi)陷囊腫，見于卵巢表面因內(nèi)膜沉積黏附于其他結構（如闊韌帶），阻礙周期性出血的流出，使得卵巢皮質內(nèi)陷；②表面包含物相關內(nèi)膜異位囊腫，是由內(nèi)膜組織移植到先前存在的囊腫發(fā)展而來的；③未分類的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫［2］。多囊囊腫雖然發(fā)生率相對低，但是更需要引起臨床醫(yī)生重視。有學者認為，一些微小病灶殘留正是導致內(nèi)異癥復發(fā)的主要原因之一，尤其內(nèi)異癥術后半年內(nèi)復發(fā)者，多由小病灶殘留引起。所以，有學者提出，腹腔鏡或手術治療內(nèi)異癥的原則要像卵巢癌手術一樣，盡量做到異位內(nèi)膜細胞減滅術。

　　1.3  陰道直腸隔型子宮內(nèi)膜異位癥（RVEM）  目前認為，狹義的RVEM是指異位病灶發(fā)生在子宮直腸反折腹膜下臟器，浸潤深度超過5mm的內(nèi)異癥。廣義的是指異位病灶發(fā)生在腹膜下，浸潤深度超過5mm的內(nèi)異癥，即DIE。而多數(shù)學者認為，前者以外的DIE應該屬于腹膜型內(nèi)異癥，與RVEM是兩個不同的概念。但如果異位病灶發(fā)生在子宮膀胱反折腹膜下的臟器，即浸潤在子宮前壁峽部以下直達陰道前壁區(qū)域包括陰道和膀胱時，用狹義的RVEM很難進行描述。DIE發(fā)病的位置主要位于陰道直腸、膀胱腹膜和子宮骶骨韌帶（USL）及主韌帶區(qū)域，也可出現(xiàn)在盆腔側壁和卵巢窩中。Kwok等［3］報道，位于子宮直腸窩（CDS）、USL和子宮膀胱反折腹膜的DIE發(fā)生率分別為55%、35%和11%。而Chapron等［4］報道，USL、陰道、腸道和膀胱的發(fā)生率分別為52.7%、16.2%、22.7%和7.5%。這說明EIE主要位于陰道、直腸、CDS、USL以及陰道直腸隔等區(qū)域。因此，RVEM通常也就是指DIE。DIE按其病理組織形態(tài)學可分為3型：Ⅰ型是大的圓錐形浸潤型異位病灶，但很少發(fā)生侵入性；Ⅱ型主要是造成腸道牽拉性的異位病灶，很少浸潤腸壁；Ⅲ型為發(fā)生在陰道直腸隔深部的球形異位病灶，雖不能直觀，但能在婦科檢查中觸及，病理上常由豐富的平滑肌組織和無分泌期改變的子宮內(nèi)膜腺體及間質組成，是臨床處理棘手的一種類型。也有學者按照DIE的分布位置將其分為前隔區(qū)組（即膀胱DIE）、后隔區(qū)組（即USL）、陰道組和腸道。

　　1.4  其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥  1989年Markham等［6］提出盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥分類。

　　1.4.1  Ⅰ類  消化道的子宮內(nèi)膜異位癥是常見的盆腔外內(nèi)異癥，占內(nèi)異癥總數(shù)5%～15%。常見的部位依次為：直腸、乙狀結腸、直腸陰道隔、闌尾、回腸、空腸、盲腸、大網(wǎng)膜、肝、胰和膽囊等。可引起便血、排便痛、排便障礙等明顯臨床癥狀。

　　1.4.2  U類  泌尿系的子宮內(nèi)膜異位癥占內(nèi)異癥總數(shù)2%～4%，是盆腔外內(nèi)異癥第二常見部位。其中，發(fā)生于膀胱、輸尿管、腎臟的比例為40：5：1，Judd于1921年報道了例膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，Rousselot于1966年報道了一例腎實質的子宮內(nèi)膜異位癥。

　　1.4.3  L類  肺和胸腔的子宮內(nèi)膜異位癥。迄今為止，國內(nèi)外曾報道胸膜內(nèi)異癥200余例，肺實質內(nèi)異癥30余例。Hilaris等［7］報道了1例同時累及直腸陰道、膀胱及肺部的內(nèi)異癥。肺部內(nèi)異癥可以引起周期性咯血、血胸和氣胸，易被誤診為肺癌。

　　1.4.4  O類  腹腔以外其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥：①周圍和中樞神系統(tǒng)。從1995年起，共有12例坐骨神經(jīng)內(nèi)異癥報道。有2例異位內(nèi)膜侵犯閉孔神經(jīng)。②肌肉骨骼系統(tǒng)。恥骨、臀部、大腿、膝蓋、肩、肘、前臂和手等均有異位癥個案報道。肢體的內(nèi)異癥多發(fā)生于腹股溝和大腿的前中部，可能由盆腔內(nèi)異癥沿圓韌帶累及腹股溝管。其他罕見部位內(nèi)異癥：Ali［8］報道了1例累及大腿及一側臀部的盆腔外內(nèi)異癥。Papapidto等［9］報道了1例磁共振發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)右支上的內(nèi)異癥。另外，國外有腦部和頭皮的內(nèi)異癥報道。

　　1.4.5  S類  腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。文獻報道，足月剖宮產(chǎn)腹壁內(nèi)異癥發(fā)生率為0.03%～0.40%，妊娠中期的剖宮取胚術后發(fā)生率為1.08%。國外文獻報道，發(fā)病年齡平均為29.4歲。北京協(xié)和醫(yī)院資料顯示的平均年齡為33.24歲。腹壁切口內(nèi)異病灶常在前筋膜及肌肉內(nèi)。

　　1.4.6  P類  會陰陰道子宮內(nèi)膜異位癥。會陰內(nèi)異癥并不常見，北京協(xié)和醫(yī)院報道，陰道分娩者會陰內(nèi)異癥的發(fā)生率為8.7/1萬。

　　1.4.7  腹股溝子宮內(nèi)膜異位癥  其發(fā)生率占內(nèi)異癥的0.3%～0.4%。目前，國內(nèi)外已報道腹股溝子宮內(nèi)膜異位癥39例，其中3例（8%）發(fā)生透明細胞癌變。

　　2  子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)
   
　　內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)呈多樣化。很多內(nèi)異癥患者完全無癥狀，此類婦女中有因其他適應證行手術或腹腔鏡檢查時方能發(fā)現(xiàn)；有些患者出現(xiàn)了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部陰道直腸隔內(nèi)膜異位灶，但仍缺乏典型癥狀。

　　2.1  癥狀

　　2.1.1  盆腔疼痛  70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交疼痛和大便困難三聯(lián)征。①痛經(jīng)：絕大多數(shù)為繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加劇。疼痛是由于異位病灶出血和釋放前列腺素（PG）所致，也可由深部浸潤、組織損害、粘連形成和纖維化增厚引起。疼痛程度與病變大小、病灶總數(shù)及表淺病灶的數(shù)目不成正比，但與病灶深度有關［10］。發(fā)生痛經(jīng)或痛經(jīng)加劇年齡為25～35歲，常主訴經(jīng)期下腹及腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時疼痛加劇，伴肛門墜脹。病灶位于陰道直腸隔者，疼痛可向會陰、臀部及下肢放射，多于月經(jīng)來潮前及來潮初疼痛劇，月經(jīng)后消失。少數(shù)患者長期下腹痛，經(jīng)期加劇。少數(shù)內(nèi)異癥患者由生殖道畸形、阻塞引起，自月經(jīng)初潮開始即有嚴重痛經(jīng)。約1/3的內(nèi)異癥患者并無痛經(jīng)發(fā)生。②性交疼痛：多見于子宮直腸陷凹有異位病灶或因病變導致子宮后傾固定的患者。常因性交時陰莖插入過深引起，且宮骶韌帶、陰道后穹隆等部位存在異位病變。一般表現(xiàn)為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛疼更加明顯［1］。

　　2.1.2  月經(jīng)異常  15%～30%的患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血［1］。月經(jīng)前后點滴出血是內(nèi)異癥的臨床特征，部分病例表現(xiàn)為月經(jīng)周期短（＜27d）、持續(xù)時間長（＞8d）或經(jīng)量多。若卵巢表面受累，可引起排卵性疼痛及排卵期陰道出血。

　　2.1.3  不孕  內(nèi)異癥與不孕關系密切。內(nèi)異癥患者不孕率高達40%［1］。不明原因不孕的患者40%～50%是由內(nèi)異癥所致。內(nèi)異癥引起不孕的病因復雜，臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣化特點。

　　2.1.4  急性腹痛  直經(jīng)≥9cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，因為張力較大或囊腫壁厚薄不均，可在圍月經(jīng)期或性交時發(fā)生囊腫破裂，引起急性腹痛。往往是婦科急腹癥中導致腹痛癥狀劇烈的一種，與“巧克力囊腫”液對腹膜刺激較大有關。

　　2.1.5  盆腔外內(nèi)異癥的臨床癥狀  盆腔外任何部位發(fā)生異位子宮內(nèi)膜生長時，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊。①消化道子宮內(nèi)膜異位癥：可以只有腸道癥狀或只有盆腔內(nèi)異位癥癥狀，或兩者同時出現(xiàn)。腸道癥狀多為腹部可觸及包塊；直腸和乙狀結腸內(nèi)膜內(nèi)異癥患者可出現(xiàn)排便困難、腹瀉、便秘、排便痛和血便；小腸的子宮內(nèi)膜異位病灶常位于回腸末端，約75%的患者常發(fā)生中腹部痙攣性疼痛；闌尾內(nèi)異癥患者常無癥狀，也可因疼痛行闌尾切除術。嚴重的腸道內(nèi)異癥可因直腸或乙狀結腸受壓而出現(xiàn)腸梗阻癥狀。②泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥：發(fā)生在膀胱的患者，癥狀多種多樣，如尿頻、尿急、排尿困難、膀胱區(qū)疼痛和后背痛；20%的患者表現(xiàn)為周期性肉眼血尿。輸尿管部位的子宮內(nèi)膜異位癥，癥狀較輕微，早期常無明顯癥狀或似泌尿系感染，45%的患者表現(xiàn)為腹痛、腰痛，后期表現(xiàn)為反復腎盂積水、腎功能損害，重者可有腎功能衰竭、高血壓。③肺部子宮內(nèi)膜異位癥多表現(xiàn)為周期性咯血、氣胸。④中樞神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥的典型表現(xiàn)為周期性蛛網(wǎng)膜下腔出血、周期性頭痛和癲癇發(fā)作。⑤肌肉、骨骼等肢體的子宮內(nèi)膜異位癥多表現(xiàn)為肌肉骨骼的周期性疼痛。⑥剖宮取胎術后的腹壁瘢痕中的子宮內(nèi)膜異位病灶，在經(jīng)期出現(xiàn)腹部瘢痕疼痛，并可在瘢痕深部捫及劇痛的包塊，月經(jīng)干凈后疼痛緩解，但下次經(jīng)期時又發(fā)作。隨著時間延長，包塊逐漸增大，腹痛逐漸加劇［1］。

　　2.2  體征  內(nèi)異癥的早期體征不明顯，陰道檢查往往無特殊表現(xiàn)。除巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無明顯異常。Chatterjee報道［11］了一種臨床檢查內(nèi)異癥的簡單方法，即在陰道檢查時，小心地沿著子宮頸至子宮體，可能發(fā)現(xiàn)子宮體在盆腔位置升高，有時子宮頸被牽向后穹隆或側穹隆，這是內(nèi)異癥早期征象。
   
　　內(nèi)異癥的典型體征為婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，陰道后穹隆、子宮頸峽部、宮骶韌帶及子宮直腸陷凹有1個至多個痛性結節(jié)，質地堅硬，界限分明，直徑0.2～1.0cm。子宮大小一般正常，合并子宮腺肌病或子宮肌瘤時可增大，多數(shù)因與直腸粘連而呈后傾，活動度差。一側或兩側附件可捫及囊性腫塊，囊壁與周圍組織粘連不活動，可有輕度壓痛。

　　RVEM：對于RVEM，雙合診特別是三合診非常重要，可以觸到痛性結節(jié)，特別是在月經(jīng)期陽性率較平時高5～10倍，高度疑似者可行月經(jīng)期檢查。
   
　　消化道子宮內(nèi)膜異位癥：直腸指診時，觸到的腫塊為腸壁外腫塊或黏膜外腫塊，觸痛明顯，黏膜光滑完整，可與直腸癌相鑒別。
   
　　S類或P類內(nèi)異癥：可以在瘢痕局部觸及痛性結節(jié)，邊界似乎清楚，卻不是游離性腫塊，經(jīng)期觸痛明顯。
   
　　總之，輕度內(nèi)異癥患者檢查時缺少體征，子宮位置升高是早期征象。若出現(xiàn)盆腔壓痛、宮骶韌帶觸痛、子宮后傾固定或卵巢增大，均提示內(nèi)異癥。

【參考文獻】
  　?。?］ 樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：354-355.

　?。?］ Scurry J,Whitehead J,Healey M.Classification of ovarian endometriotic cysts［J］.Int J Gynecol Pathol，2001,20:147-154.

　　［3］ Kwok A,Lam A,Ford R.Deeply infiltrating endometriosis:implica-tions，diagnosis,and management［J］.Obstet Gynecol Suev,2001,56:168-177.

　　［4］ Chapron C，Chopin N，Borghese B，et al.Deeply infiltrating endome triosis:pathogenetic implications of the anatomical distribution［J］.HumanReproduction,2006,21:1839-1845.

　?。?］ Chapron C,Fauconnier A，Vieira M,et al.Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis:surgical implications and proposition for a classification［J］.Human Reproduction,2003,18:193-219.

　?。?］ Markham SM,Carpenter SE,Rock JA.Extrapelvic endometriosis［J］.Obstet Gynecol Clin North Am,1989,16:193-219.

　　［7］ Hilaris GE,Payne CK,Osias J, et al .Synchronous rectovaginal,urinary bladder,and pulmonary endometriosis ［J］.J Societ Laparoe Surg,2005,9:328-330.

　?。?］ Ali T,Mohammed F,Hoford R,et al.Extrapelvic endometriosis presenting as unusual swellings of the buttick and thigh［J］.West Indian Med J,2001,50:328-330.

　?。?］ Papapieto N,Gulino G, Zobel BB,et al.Cyclic sciatica related to an extrapelvic endometriosis of the sciatic nerve:new concepts in surgical therapy［J］.J Spinal Disord Tech,2002,15:436-439.

　?。?0］ Muzii L,Marana R,Pedulla S,et al.Correlation between endome-triosis-associated dysmenorrhea and the presence of typical of atypical lesions ［J］.Fertility and Sterility,1997,68:13-18.

　　［11］ Chatterjee S,Chakravarti S.Screening of endometriosis at an early stage:a simple clinical approach ［J］.J Indian Med Assoc,2000,98:387-388,393.