人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流管留置與管理方案的現(xiàn)狀

 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、股骨頸骨折、成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)疾病可靠且有效的治療方法，廣泛用于改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、矯正畸形、緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。THA術(shù)后留置引流管可有效減少切口血腫的形成，并減少術(shù)后疼痛及肢體腫脹、加速切口愈合、預(yù)防感染等并發(fā)癥。雖然THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)腔留置引流管是常見的方法，但仍然存在爭(zhēng)議，且國(guó)內(nèi)外在THA術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流方面還沒有系統(tǒng)研究過，現(xiàn)就目前相關(guān)問題綜合歸納，分析如下。
是否留置引流管
THA術(shù)后是否放置引流一直存在爭(zhēng)議。
支持留置引流管 自上世紀(jì)60年代國(guó)外研究者指出THA術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管，術(shù)后留置引流管就成為常規(guī)方法。術(shù)后引流的目的是預(yù)防切口血腫、降低切口并發(fā)癥，尤其是切口深部感染。THA因關(guān)節(jié)周圍肌肉、筋膜、脂肪及神經(jīng)血管等軟組織較多，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中需行截骨、磨挫髖臼及擴(kuò)股骨髓腔等操作，致使失血量較多，如果不能充分有效的引流，局部可能導(dǎo)致較大的潛在腔隙，形成血腫后引起細(xì)菌感染，與此同時(shí)壞死物質(zhì)及血腫吸收使術(shù)后產(chǎn)生吸收熱，影響生命體征的變化。因此THA術(shù)后有效的引流是防止血腫、感染等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。
Zeng等研究結(jié)果認(rèn)為與引流組相比，非引流組能減少THA術(shù)后出血量，但對(duì)切口深部感染及輸血沒有益處；非引流組術(shù)后腫脹和疼痛可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，其建議在THA術(shù)后常規(guī)留置引流管。相關(guān)研究結(jié)果也支持全髖置換術(shù)后常規(guī)留置引流管，能顯著減少切口血腫大小，有利于術(shù)后功能恢復(fù)。
支持不留置引流管 THA術(shù)后常規(guī)留置引流管的安全性及臨床療效仍不確定，引流口和引流管的存在可能成為細(xì)菌侵入感染的通道，留置引流管可能會(huì)引起患者術(shù)后失血性貧血。相關(guān)研究證實(shí)了THA術(shù)后不留置引流管的優(yōu)越性。Zhou等通過me[x]ta分析指出，THA術(shù)后常規(guī)留置引流管可能弊大于利。梁旭等研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年初次單側(cè)股骨頸骨折140例，根據(jù)是否留置引流管和修復(fù)關(guān)節(jié)囊分為2組，其中放置引流及不保留關(guān)節(jié)囊組62例（A組），不放置引流及保留關(guān)節(jié)囊組78例（B組），研究結(jié)果表明不放置引流及保留關(guān)節(jié)囊的THA沒有增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后感染率，且可以減少術(shù)中出血量，降低早期髖關(guān)節(jié)脫位率，患者可早期下床功能鍛練，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。Philipp等研究認(rèn)為留置引流管在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不必要。
薛行影等通過me[x]ta分析認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流較非引流術(shù)后輸血風(fēng)險(xiǎn)增加，而其他未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而因納入文獻(xiàn)、樣本量及研究質(zhì)量等的局限性，需高質(zhì)量前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以論證。張紀(jì)等研究認(rèn)為術(shù)后切口引流并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，會(huì)增加術(shù)后異體輸血率，因此為減少術(shù)后顯性失血而不必留置引流管，而且術(shù)后不引流并不會(huì)對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后帶來負(fù)面影響。
引流管是否夾閉
支持夾閉 目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置引流管多使用夾閉引流管的方法，不但操作方便，同時(shí)還可減少住院費(fèi)用，被認(rèn)為可以預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血腫形成，顯著減少術(shù)后失血量，減少切口不良愈合概率，降低切口張力及髖關(guān)節(jié)深部感染發(fā)生概率。
4h≤夾閉時(shí)間≤6h 袁相偉等通過研究單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者112例，按入院時(shí)間隨機(jī)分為4組，對(duì)照組始終使引流管持續(xù)引流，試驗(yàn)組分別于留置引流后夾閉引流管2h，4h及6h，其結(jié)果顯示THA術(shù)后早期短暫夾閉引流管可減少關(guān)節(jié)腔引流量，THA術(shù)后夾閉4h有效果，且對(duì)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及切口愈合沒有負(fù)面影響及并發(fā)癥。
湯俊峰等將納入病例分為三組，對(duì)照組THA術(shù)后持續(xù)引流，試驗(yàn)組分別于留置引流管后夾閉引流管4h及6h，其得出結(jié)論THA術(shù)后早期短期夾閉引流管對(duì)于減少異體血輸入量及切口引流量是一種簡(jiǎn)便安全、有效的方法，且早期夾閉4h較6h更加具有實(shí)際臨床意義。陳志娜等通過將對(duì)照組于THA術(shù)后持續(xù)引流，試驗(yàn)組暫時(shí)夾閉引流管至術(shù)后4h開放，結(jié)果顯示THA術(shù)后4h內(nèi)暫時(shí)夾閉引流管可顯著減少切口引流量，且對(duì)切口愈合無(wú)不良影響。
夾閉時(shí)間＞6h 高時(shí)榕等研究表明THA術(shù)后早期引流管夾閉12h后放開，對(duì)于減少術(shù)后失血是一種安全、有效的方法。
間斷夾閉 間斷引流是一種比較理想和實(shí)用的引流方法，不僅減少引流管留置時(shí)間，而且減少傷口引流量。相關(guān)研究認(rèn)為THA術(shù)后間斷夾閉引流管可安全有效地控制髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血及減少術(shù)后切口引流量，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中務(wù)必注意病例的選擇和切口引流量的變化。同時(shí)，黃紅芳等認(rèn)為THA術(shù)后可以使用間斷夾閉引流管的方法引流，采取間斷夾閉引流管的方法（術(shù)后夾閉引流管10～15min，之后再開放引流50～60min，再夾閉10～15min，如此反復(fù)，直至術(shù)后48h拔除引流管）對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分和關(guān)節(jié)腔引流量的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，術(shù)后間斷夾閉引流管確實(shí)是減少THA術(shù)后引流量安全、有效的方法。
支持持續(xù)開放引流 反對(duì)THA術(shù)后夾閉的研究者相對(duì)較少。Li等認(rèn)為THA術(shù)后引流是骨科手術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但常規(guī)持續(xù)開放引流方式由于使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力持續(xù)降低，可能增加術(shù)后失血。這些研究結(jié)論尚不能得出持續(xù)開放引流優(yōu)于夾閉引流。
引流管留置時(shí)間
人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口及解剖界面較大，并涉及有創(chuàng)操作如截骨、磨挫髖臼骨面及擴(kuò)髓腔，術(shù)中的失血量加大，并且不易止血，極易在安裝的髖關(guān)節(jié)假體及股骨髓腔內(nèi)淤積血液，形成隱性失血，易導(dǎo)致傷口并發(fā)癥，所以引流管留置和拔除時(shí)機(jī)的把握往往顯得相當(dāng)重要，拔除過晚或過早均可能引起傷口的并發(fā)癥。隨著引流管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，縮短引流管放置的時(shí)間及有效的切口引流，能降低術(shù)后切口不良反應(yīng)。
留置時(shí)間≤24h 荊鑫等研究表明THA術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管，引流管皮下段的細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，但24~48h拔除的引流管細(xì)菌培養(yǎng)有表皮葡萄球菌陽(yáng)性結(jié)果，建議THA術(shù)后常規(guī)24h內(nèi)拔管，可減少污染的機(jī)會(huì)。
留置時(shí)間＞24h 孟慶奇等認(rèn)為THA術(shù)后拔除引流管的時(shí)機(jī)不同對(duì)總失血量影響不大。THA術(shù)后使用抗凝藥物，術(shù)后24h拔管較術(shù)后72h拔管在傷口愈合方面優(yōu)勢(shì)明顯，但隱性出血的淤積可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)較差。術(shù)后72h拔管患者術(shù)后2個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)較好，但仍存在傷口滲出的并發(fā)癥，綜合評(píng)估術(shù)后48h拔除引流管被認(rèn)為是理想的選擇。湯俊峰等認(rèn)為雖然放置引流管存在著各種風(fēng)險(xiǎn)，但只要嚴(yán)格按照要求放置引流管及足夠無(wú)菌敷料包扎引流管周圍，THA術(shù)后48h拔管完全能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。
引流裝置

目前，臨床上有關(guān)THA術(shù)后引流裝置方面的研究較多。主要集中在普通常壓引流袋、負(fù)壓引流（高負(fù)壓、低負(fù)壓）及自體引流回輸裝置等幾個(gè)方面。普通常壓引流方式是指在常壓下靠積血的壓力及重力作用下將積血吸出體外。李筏等分析常壓引流對(duì)THA術(shù)后關(guān)節(jié)腔的引流效果。發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后常壓引流的輸血量、顯性失血量明顯低于低負(fù)壓引流，其原因主要為：①低負(fù)壓引流裝置的抽吸作用使組織間隙的血液由內(nèi)向外流出，導(dǎo)致引流量增多。②低負(fù)壓引流裝置降低了髖關(guān)節(jié)腔后負(fù)荷，顯著增加了血管內(nèi)外壓力差，致使關(guān)節(jié)腔血管擴(kuò)張，明顯增加了破損血管的出血量。梅曉亮等認(rèn)為THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)腔普通常壓引流是一種比較安全有效、值得臨床工作中推廣的引流方法，它能減少需輸血概率和失血量，且沒有增加感染率，具有優(yōu)越性。
葉曄等分析在THA術(shù)后使用高負(fù)壓閉合引流裝置，引流效果較普通常壓引流相比效果更優(yōu)越，能顯著降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，減少術(shù)后引流量，避免術(shù)后切口延遲愈合、不愈合、感染及脂肪液化等并發(fā)癥。相反，Chen等通過me[x]ta分析指出，沒有足夠的證據(jù)支持THA術(shù)后使用負(fù)壓引流，采用負(fù)壓引流術(shù)對(duì)術(shù)后輸血的需求增加。相關(guān)研究表明負(fù)壓引流裝置可顯著增加失血量，致使THA術(shù)后輸血量增加。
為了降低術(shù)中出血量，目前多采用自體引流血回輸?shù)姆绞竭M(jìn)行輸血。THA術(shù)后使用自體引流血回輸裝置能減少術(shù)后異體血需求量，緩解臨床用血的緊張狀況，減少血源傳播相關(guān)疾病，因此被廣泛應(yīng)用。李偉等研究認(rèn)為THA術(shù)后采用自體引流血不影響隱性失血量，但可能會(huì)增加肢體腫脹程度。
引流壓力

駱國(guó)鋼等研究指出THA術(shù)后應(yīng)根據(jù)術(shù)前紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白等指標(biāo)選擇負(fù)壓引流裝置壓力，高負(fù)壓（60kPa負(fù)壓）引流組與低負(fù)壓（30kPa負(fù)壓）引流組相比，認(rèn)為THA術(shù)后選擇低負(fù)壓引流更有利。
Mooney等研究發(fā)現(xiàn)高負(fù)壓引流組在THA術(shù)后12h內(nèi)引流量較常規(guī)負(fù)壓組高，其原因是THA術(shù)中有創(chuàng)操作如截骨、磨挫髖臼及擴(kuò)股骨髓腔導(dǎo)致截骨面、髖臼軟骨下松質(zhì)骨及股骨髓腔滲血量較多，而且高負(fù)壓引流致使引流速度較快，導(dǎo)致THA術(shù)后早期引流量較多。但術(shù)后12h后滲血漸漸減少，持續(xù)高負(fù)壓吸引顯著加快了切口腔隙閉合，暫時(shí)形成組織內(nèi)固定，穩(wěn)定切口邊緣，與此同時(shí)切口緊密貼合消除了因肢體運(yùn)動(dòng)及呼吸活動(dòng)導(dǎo)致的剪切力，形成優(yōu)越的愈合條件。高負(fù)壓持續(xù)吸引將各種炎性介質(zhì)及組織的分解壞死產(chǎn)物排出手術(shù)切口，減少切口周圍滲出，減輕軟組織的炎性反應(yīng)，以上多種因素共同作用導(dǎo)致后總引流量低于常規(guī)負(fù)壓組，同時(shí)也縮短引流時(shí)間。
但相關(guān)研究認(rèn)為THA術(shù)后關(guān)節(jié)囊常壓引流效果更好，常壓引流袋靠滲血、滲液形成的壓力及重力進(jìn)行引流，引流管內(nèi)壓力不隨著引流量的增加而升高，更不會(huì)形成正壓，因而不會(huì)造成引流液的滯留、逆流。
總結(jié)

盡管目前臨床上尚未找到有效減少THA術(shù)后失血的方法，但是科學(xué)的留置與管理引流管也是控制失血的研究熱點(diǎn)之一。本文從THA術(shù)后引流管留置方案的各個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)討論，在是否留置、是否夾閉引流管等5個(gè)方面尚存在爭(zhēng)議。
因臨床上存在手術(shù)者技術(shù)差異，患者個(gè)體差異及手術(shù)使用的假體及材料差異等，尚不能得出各方面統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者科室的方案為：采取術(shù)后留置一次性抗返流引流袋，并視患者術(shù)后生命體征情況不定時(shí)間間斷夾閉引流的方式，拔除引流管的時(shí)間一般為THA術(shù)后24h內(nèi)。雖然沒有總結(jié)出明確統(tǒng)一的結(jié)論，但是科學(xué)的研究方法和相關(guān)詢證醫(yī)學(xué)的結(jié)果仍然很有臨床指導(dǎo)意義，值得臨床醫(yī)生借鑒和學(xué)習(xí)。