柴松巖以基礎(chǔ)體溫指導(dǎo)婦科臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

　　作者：黃玉華,指導(dǎo)：柴松巖　　作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科

　　【關(guān)鍵詞】 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);柴松巖;基礎(chǔ)體溫;婦科;臨床用藥

　　柴松巖為本院名老中醫(yī),從事婦科臨床60年,以善治月經(jīng)病、不孕癥聞名。對(duì)該類(lèi)患者,柴師臨診尤重基礎(chǔ)體溫(basal body temperature,BBT),對(duì)初診者囑其認(rèn)真監(jiān)測(cè),復(fù)診必看,并以此指導(dǎo)臨床用藥。筆者有幸作為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家?guī)煶械膶W(xué)員,跟隨柴師臨診學(xué)習(xí)近3年,現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)作一歸納,以饗同道,或有所得。
　　1 關(guān)于基礎(chǔ)體溫

　　自1904年Van de Velde發(fā)現(xiàn)BBT與卵巢功能的關(guān)系后,由于其方法簡(jiǎn)單、易行,已被廣泛應(yīng)用,尤其在不孕的診治中為不可缺少的檢查方法之一。所謂BBT,是指在基礎(chǔ)狀態(tài)下測(cè)得的體溫,又稱(chēng)“靜息體溫”。從基礎(chǔ)體溫的變化,可以了解卵巢功能。BBT有單相和雙相之分,正常女性每月在排卵前卵泡期BBT維持較低水平,排卵后由于孕酮作用,BBT大約上升0.3～0.5 ℃,一直維持到下次來(lái)月經(jīng),這樣的體溫變化稱(chēng)為“雙相體溫”;如未發(fā)生排卵,則體溫在月經(jīng)中期沒(méi)有升高,稱(chēng)為“單相體溫”。BBT的變化與月經(jīng)周期密切相關(guān),而月經(jīng)周期是否正常,決定于氣血是否充盛以及沖任、胞宮的功能是否正常。所謂“有諸內(nèi)必形諸外”,BBT實(shí)質(zhì)上是體內(nèi)氣血陰陽(yáng)變化表現(xiàn)于外的一種反應(yīng)。目前,臨床結(jié)合BBT,在月經(jīng)周期的不同階段,通過(guò)辨證結(jié)合經(jīng)驗(yàn)用藥以達(dá)到中藥促排卵、改善黃體功能、助子宮內(nèi)膜剝脫等的相關(guān)研究已有報(bào)道;而對(duì)中藥療效的評(píng)判,BBT的變化也是重要的客觀(guān)依據(jù)。
　　2 根據(jù)基礎(chǔ)體溫用藥的特點(diǎn)
　　柴師將BBT運(yùn)用到臨床已有數(shù)十年。因柴師門(mén)診患者以不孕及月經(jīng)失調(diào)占絕大多數(shù),這些患者均需進(jìn)行BBT監(jiān)測(cè),并以此指導(dǎo)用藥及同房、估計(jì)病程、判斷療效等。
　　臨床上,BBT個(gè)體差異很大,變化復(fù)雜。從BBT的基線(xiàn)溫度水平,可分為BBT基線(xiàn)偏高(一般低溫相高于36.5 ℃,或高溫相高于37 ℃)和BBT基線(xiàn)偏低(一般低溫相低于36.5 ℃,或高溫相低于36.7 ℃左右)。從BBT的形態(tài)看,可分成單相和雙相異常兩大類(lèi)：其中單相BBT為無(wú)高溫相;異常雙相BBT,為BBT雖有高溫相,但高溫期短(<12 d),或呈坡型上升或下降(上升或下降>3 d),臨床表現(xiàn)為月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)間出血。
　　2.1 基礎(chǔ)體溫基線(xiàn)偏高者
　　常見(jiàn)于不孕或月經(jīng)失調(diào)合并子宮內(nèi)膜異位癥,或盆腔炎、子宮內(nèi)膜結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等病的患者,臨床宜從血熱或陰虛內(nèi)熱論治,故藥多用苦寒清熱解毒或甘寒滋陰養(yǎng)血之品。柴師認(rèn)為,BBT基線(xiàn)高,其本質(zhì)為腎陰不足,陰不斂陽(yáng),虛陽(yáng)上越,單純清熱或滋陰效果欠理想。柴師治療此類(lèi)患者方中常用藥對(duì)：淫羊藿-桃仁-熟地黃。其中淫羊藿味辛、甘,性溫,以從其性,走血脈,鼓動(dòng)氣化;熟地黃味甘,性微溫,補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓,尤其大補(bǔ)腎陰,以斂虛陽(yáng);桃仁味苦,性平,入血分,有引陽(yáng)入陰之妙。三藥配伍,補(bǔ)陰潛陽(yáng),使BBT得以恢復(fù)正常。
　　案例1：患者,女,24歲,已婚,2008年12月20日初診。主訴：2次胎停育,清宮術(shù)后3個(gè)月。患者13歲初潮,月經(jīng)5～7/33～35 d,量中,無(wú)痛經(jīng),孕2產(chǎn)0,2007年3月和2008年9月2次胎停育后清宮,現(xiàn)避孕中。外院測(cè)BBT為雙相,低溫相基線(xiàn)在36.8 ℃左右,高溫相在37.3 ℃左右,末次月經(jīng)2008年11月20日,無(wú)不適,二便調(diào),舌黯紅,苔略厚,脈細(xì)滑無(wú)力。處方：冬瓜皮20 g,蓮子心3 g,金銀花12 g,百部10 g,黃連3 g,女貞子15 g,桑寄生15 g,阿膠珠12 g,青蒿6 g,熟地黃10 g,桃仁10 g,淫羊藿6 g,車(chē)前子10 g。20劑,每日1劑,水煎,月經(jīng)第5日開(kāi)始服。
　　2009年1月20日二診：末次月經(jīng)2008年12月27日,現(xiàn)BBT典型上升5 d,低溫相基線(xiàn)為36.6 ℃,高溫相在36.9～37.0 ℃,舌苔厚,脈細(xì)滑。處方：菊花10 g,合歡皮10 g,續(xù)斷12 g,茵陳10 g,白扁豆6 g,枳殼6 g,夏枯草10 g,白芍10 g,地骨皮10 g,鉤藤10 g,墨旱蓮20 g。繼服7劑即可。
　　按：柴師認(rèn)為,本案患者以腎陰不足為其本,故用對(duì)藥淫羊藿、桃仁和熟地黃;因舌象提示濕濁停滯,有蘊(yùn)而化熱之征,故宜扶正與祛邪兼顧,用冬瓜皮、黃連、青蒿、車(chē)前子、金銀花等清熱祛濕。
　　2.2 基礎(chǔ)體溫基線(xiàn)偏低

　　此乃脾虛運(yùn)化失司、氣血生化無(wú)源,腎虛氣化不足,鼓動(dòng)乏力而見(jiàn)諸于外的表現(xiàn),臨床以脾腎不足之證較為多見(jiàn)。據(jù)柴師多年觀(guān)察,此類(lèi)患者治療周期較長(zhǎng),見(jiàn)效較慢。因此,對(duì)于BBT基線(xiàn)偏低而呈雙相的患者,當(dāng)囑其勿急于試孕,否則受孕后因胎失所養(yǎng)而易致胎停育或流產(chǎn)。BBT基線(xiàn)偏低而呈單相,以閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)者常見(jiàn),此時(shí)醫(yī)者勿急于動(dòng)血,治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血為主,常用太子參、阿膠珠、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、當(dāng)歸、何首烏等,待BBT有上升趨勢(shì),氣血充盛而脈見(jiàn)滑象時(shí),再配以溫動(dòng)、通利之品,如蛇床子、桂枝、三棱、桃仁、絲瓜絡(luò)、薏苡仁等,使水到渠成。治療過(guò)程正如柴師常用的比喻：杯子里無(wú)水,即使覆杯仍無(wú)水,而杯子水滿(mǎn),外力稍推之,則傾瀉無(wú)余。為醫(yī)者所為,非覆杯之舉,用藥乃助杯中水滿(mǎn),不過(guò)一“推”之功而已。
　　2.3 基礎(chǔ)體溫單相

　　臨床常見(jiàn)于閉經(jīng)和崩漏患者,BBT形態(tài)多樣,根據(jù)其波動(dòng)的幅度,可大致分為BBT單相平穩(wěn)和BBT單相波動(dòng),波動(dòng)與生活不規(guī)律密切相關(guān),但其臨床意義還需進(jìn)一步觀(guān)察。此類(lèi)患者記錄于BBT表格上的各種信息顯得尤為重要,常常是辨證基礎(chǔ)上針對(duì)性用藥的依據(jù)。如崩漏患者出血時(shí)間及出血量的變化;閉經(jīng)患者治療過(guò)程中帶下的質(zhì)和量的描述和變化;如有生育要求,一是指導(dǎo)其同房時(shí)機(jī),二是根據(jù)同房時(shí)間指導(dǎo)用藥,如閉經(jīng)不孕患者,出現(xiàn)帶下增多、BBT突然上升時(shí),囑患者把握“的候”,及時(shí)同房,增加妊娠機(jī)會(huì);若BBT高溫相在1周內(nèi),柴師用藥不忌活血通絡(luò)之品,常用桃仁、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、路路通等,但服藥不超過(guò)1周;若BBT上升已過(guò)1周,則常建議其經(jīng)后服藥,以避免妊娠禁忌藥的誤用等。
　　案例2：患者,女,33歲,已婚,2010年3月9日初診。主訴：未避孕不孕5年,閉經(jīng)1年。既往月經(jīng)5～6 d/2～6月,量少,孕1產(chǎn)0,2002年人流1次。末次月經(jīng)2009年3月2日,2009年7月在某醫(yī)院查黃體生成激素(LH)19.35 mIU/mL,卵泡生成激素(FSH)5.37 mIU/mL,雌二醇(E2)49.35 pg/mL,睪酮(T)88.16 ng/dL,診為“多囊卵巢綜合征”。雙乳有毳毛,現(xiàn)閉經(jīng)1年,帶下少,妊娠相關(guān)檢查均為陰性,舌淡黯,脈細(xì)滑。處方：車(chē)前子10 g,菟絲子15 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,茜草12 g,丹參10 g,薏苡仁12 g,杜仲10 g,夏枯草10 g,浙貝母10 g,川芎5 g,女貞子15 g,郁金6 g。7劑,每日1劑,水煎服。
　　2010年3月23日二診：末次月經(jīng)2009年3月2日,BBT不穩(wěn)定,舌黯,脈沉細(xì)無(wú)力。處方：阿膠珠12 g,續(xù)斷15 g,川芎5 g,茵陳10 g,桃仁10 g,益母草12 g,百合12 g,地骨皮10 g,菟絲子20 g,香附10 g,甘草5 g。繼服20劑。
　　2010年4月13日三診：末次月經(jīng)2009年3月2日,BBT上升趨勢(shì),舌黯,脈細(xì)滑。處方：當(dāng)歸10 g,續(xù)斷15 g,川芎5 g,益母草10 g,何首烏10 g,夏枯草10 g,香附10 g,月季花6 g,桃仁10 g,車(chē)前子10 g,杜仲10 g。繼服7劑。
　　2010年5月25日四診：末次月經(jīng)2010年4月21日,BBT經(jīng)前不典型雙相,現(xiàn)BBT上升11 d。舌黯紅,脈沉滑。2010年4月22日查：FSH 5.88 mIU/mL,LH 4.51 mIU/mL,E2 59.13 pg/mL, T 65.9 ng/dL。處方：覆盆子15 g,當(dāng)歸10 g,川芎5 g,益母草10 g,阿膠珠12 g,香附10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,遠(yuǎn)志5 g,杜仲10 g。20劑,月經(jīng)第5天開(kāi)始服。
　　2010年7月20日五診：末次月經(jīng)2010年5月30日,現(xiàn)BBT上升26 d,尿HCG(+)。舌黯紅,脈細(xì)滑無(wú)力。處方：覆盆子15 g,側(cè)柏炭15 g,大薊炭、小薊炭各15 g,椿皮5 g,白芍10 g,墨旱蓮12 g,苧麻根6 g,藕節(jié)12 g,菟絲子20 g,荷葉10 g。繼服7劑。
　　按：本案為典型的脾腎不足型多囊卵巢綜合征,初診因無(wú)BBT的資料,故治療以健脾補(bǔ)腎、化痰通絡(luò)為法,藥用菟絲子、女貞子、杜仲補(bǔ)腎;白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾祛濕;車(chē)前子、夏枯草、浙貝母化痰通絡(luò);痰凝則血滯,故少用血分藥郁金、茜草、川芎活血化瘀。二診時(shí),BBT為單相波動(dòng),在益腎養(yǎng)血的同時(shí),明顯加大血分藥的力量,如桃仁、益母草、川芎、香附以加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。三診時(shí),BBT上升趨勢(shì),脈細(xì)滑提示血海充足,柴師用當(dāng)歸、川芎、益母草、桃仁、車(chē)前子、杜仲等以達(dá)順?biāo)浦壑?。四診時(shí),BBT已上升11 d,處方囑其月經(jīng)第5日服,一則避免患者如為妊娠所用藥物可能有不當(dāng)之處,二則月經(jīng)第5日為舊血當(dāng)去、新血再生的相對(duì)平和階段,處方用藥也相對(duì)平穩(wěn),故以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主,兼以活血通絡(luò)。五診時(shí),BBT上升26 d,尿HCG(+),妊娠確定,治療轉(zhuǎn)以益腎固沖安胎為主,遂頑疾告愈。
　　2.4 異常雙相基礎(chǔ)體溫

　　正常BBT通常要滿(mǎn)足4個(gè)條件：①高溫相持續(xù)時(shí)間不少于12 d;②高溫相與低溫相相差0.3 ℃;③移行期(低溫相和高溫相的轉(zhuǎn)化時(shí)間)小于3 d;④高溫相的波動(dòng)小于0.1 ℃。其中有1項(xiàng)異常,即為異常雙相BBT,臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間出血、月經(jīng)先期等病癥,這幾種病的鑒別診斷主要依靠BBT。
　　2.4.1 經(jīng)期延長(zhǎng)

　　指月經(jīng)周期、經(jīng)量基本正常,經(jīng)期超過(guò)7 d。柴師認(rèn)為,經(jīng)期延長(zhǎng)還應(yīng)根據(jù)BBT以區(qū)分經(jīng)前淋漓抑或經(jīng)后淋漓。經(jīng)前淋漓是指正常月經(jīng)來(lái)潮前先淋漓出血,可見(jiàn)BBT緩慢下降(移行期大于3 d)或BBT不下降即出血,以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“黃體功能不全”多見(jiàn),多為脾腎不足、沖任失固所致,治療宜在健脾益腎基礎(chǔ)上,尤其在BBT上升后加養(yǎng)血固沖之品,使氣血充盛,則統(tǒng)攝有權(quán)。常用藥如蓮須、覆盆子、墨旱蓮、白芍等。經(jīng)后淋漓為正常月經(jīng)期后淋漓出血,與經(jīng)前淋漓不同的是,BBT正常下降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“黃體萎縮不全”或“子宮內(nèi)膜炎”常見(jiàn)。柴師多于月經(jīng)第3-5日在辨證用藥的基礎(chǔ)上開(kāi)始加用固澀藥和/或止血藥,如選用牡蠣、茜草炭、椿皮、覆盆子、大薊、小薊、側(cè)柏炭等。柴師臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn),此類(lèi)患者行診刮時(shí),病理報(bào)告常示合并有內(nèi)膜炎癥浸潤(rùn)的現(xiàn)象,因此用藥需注意：經(jīng)期長(zhǎng)者,多由內(nèi)膜脫落不均勻,或內(nèi)膜有炎癥,以慢性炎癥常見(jiàn),可稍加清熱解毒藥,但不可過(guò)用寒涼,以防留邪,臨床可選用金銀花、紫花地丁、蒲公英、柴胡等加益母草以清熱解毒而不留瘀。
　　2.4.2 月經(jīng)先期和經(jīng)間出血

　　月經(jīng)先期指月經(jīng)周期提前7 d以上,根據(jù)BBT可分為卵泡期短(即低溫期短)或黃體期短(即高溫期短)兩類(lèi)。經(jīng)間出血指兩次月經(jīng)中間的出血,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂排卵期出血。臨床以腎氣不足、腎失封藏,或血海伏熱、熱擾沖任、沖任不固兩種證型為常見(jiàn)。卵泡期短的月經(jīng)先期和經(jīng)間出血在月經(jīng)第3-5日開(kāi)始用藥;月經(jīng)先期屬黃體期短者,BBT上升即開(kāi)始用藥。腎氣不足者,以益腎固沖,常用枸杞子、菟絲子、女貞子、龍眼肉、覆盆子等;血海伏熱者,以清熱固沖,常用牡蠣、生地黃、墨旱蓮、蓮須、地骨皮、茜草炭、藕節(jié)、茅根等,其中牡蠣和生地黃為清熱固沖的對(duì)藥,牡蠣用量應(yīng)大(20～30 g);茜草炭和蓮須作為對(duì)藥,以清熱活血、化瘀固沖。這兩型均常伴有血海不足,可加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血固沖。需注意的是,用藥時(shí)間一般3～7 d,不宜過(guò)“固”,結(jié)合BBT,即用藥至BBT有上升趨勢(shì)(排卵期)和/或BBT已上升7～10 d (月經(jīng)期前)時(shí)當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),加用溫動(dòng)、通利之品(如前所述),不能背道而馳,否則過(guò)猶不及。
　　案例3：患者,女,22歲,未婚,四川成都人。2010年1月19日初診。主訴：月經(jīng)提前1年。患者12歲初潮,月經(jīng)7/25 d,量中,無(wú)痛經(jīng)史。2009年初來(lái)京工作后,月經(jīng)5～7/15 d,量少。曾口服避孕藥治療3個(gè)月,服藥期間周期正常,停藥后癥狀同前,此后中藥治療(具體用藥不詳),癥狀無(wú)緩解。末次月經(jīng)2010年1月6日,前次月經(jīng)2009年12月24日。主訴便秘,余無(wú)特殊不適,舌絳紅,苔薄,脈弦細(xì)滑。平素喜食辛辣。處方：北沙參15 g,瓜蔞20 g,丹參10 g,枳殼10 g,女貞子15 g,槐花5 g,月季花6 g,茵陳10 g,遠(yuǎn)志5 g,甘草6 g,牡蠣10 g,地骨皮10 g。30劑,每日1劑,水煎服。囑忌食辛辣之品。
　　2010年2月14日二診：末次月經(jīng)2010年2月11日,周期24 d,量較前增多,BBT為不典型雙相,卵泡期(低溫期)短。前次月經(jīng)2010年1月19日,量少?，F(xiàn)為經(jīng)期第4日。舌黯紅,苔薄白,脈細(xì)滑。處方：牡蠣20 g,當(dāng)歸10 g,川芎5 g,白芍10 g,墨旱蓮15 g,覆盆子15 g,蓮子心3 g,蓮須10 g,石斛15 g,荷葉10 g,地骨皮10 g,瓜蔞20 g。繼服20劑。
　　2010年3月14日三診：末次月經(jīng)2010年3月11日,量中,經(jīng)前BBT為不典型雙相,現(xiàn)BBT單相、低溫。服藥期間大便正常,停藥后大便偏干,舌黯紅,苔白,脈細(xì)滑。處方：牡蠣15 g,白芍10 g,烏梅5 g,蓮子心3 g,合歡皮10 g,女貞子15 g,枳殼10 g,瓜蔞15 g,槐花5 g,大腹皮10 g,柴胡3 g,墨旱蓮15 g,側(cè)柏炭10 g,椿皮5 g。繼服20劑。
　　按：本案患者素喜食辛辣,陽(yáng)明熱盛,熱入血海,陰血暗耗,胞宮不寧,故見(jiàn)月經(jīng)先期、量少;而月經(jīng)頻發(fā),陰血大傷,內(nèi)熱尤重,故治療分兩步。首診重在養(yǎng)陰(藥用北沙參、瓜蔞、女貞子)、清熱(瓜蔞、槐花、地骨皮、丹參、茵陳、甘草),兼以固沖(牡蠣、地骨皮),同時(shí)特別注意配合飲食調(diào)理。二診和三診養(yǎng)陰清熱固沖仍是主法。二診時(shí),月經(jīng)周期由15 d延長(zhǎng)為24 d,就診時(shí)為經(jīng)期第4日,治療以養(yǎng)血固沖為主,藥用覆盆子、墨旱蓮、地骨皮等,此時(shí)覆盆子量宜大(12～15 g),為防留邪,可加當(dāng)歸、川芎或益母草(量宜小,一般為6 g)。三診時(shí)月經(jīng)周期為28 d,就診時(shí)為周期第13日,BBT仍未上升,用藥原則既不溫動(dòng),也不過(guò)于斂陰,故以白芍、烏梅、側(cè)柏炭等酸斂之品與合歡皮、大腹皮、枳殼等活血行氣同用。
　　2.5 輸卵管性不孕癥

　　本癥是指除外其他不孕因素,而只是因?yàn)檩斅压懿煌ā⑼ǘ粫郴蚍e水。對(duì)此,柴師用藥分兩個(gè)階段。首先自月經(jīng)第5日開(kāi)始,辨證加用補(bǔ)腎化濁、活血通絡(luò)或利水之品,常選用菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、薏苡仁、車(chē)前子、絲瓜絡(luò)、瞿麥、萆薢、茜草、益母草等;BBT上升趨勢(shì)時(shí)加當(dāng)歸,用至BBT上升1周。柴師認(rèn)為,當(dāng)歸性溫,養(yǎng)血而不滋膩,具有動(dòng)性,與此時(shí)的卵巢生理周期的特點(diǎn)相符,可以改善輸卵管纖毛形態(tài)、助卵子運(yùn)行,一定程度上可減少宮外孕的發(fā)生。此時(shí)用藥必須注意BBT的變化,若BBT上升超過(guò)16 d,需除外妊娠可能,避免濫用妊娠禁忌藥、慎用藥。
　　3 結(jié)語(yǔ)

　　盡管BBT臨床運(yùn)用廣泛,但由于患者個(gè)體差異很大,對(duì)BBT各種波形的意義,醫(yī)家各執(zhí)一端,迄今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可言,這為總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律帶來(lái)一定的困難,因此仍需進(jìn)一步學(xué)習(xí)、探索和歸納總結(jié)。