原發(fā)性肝癌切除術(shù)中選擇性半入肝血流阻斷法與Pringle法的應(yīng)

　【摘要】 目的　通過(guò)對(duì)比分析選擇性半入肝血流阻斷法與Pringle法在原發(fā)性肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果，探討選擇性半入肝血流阻斷法在肝癌切除術(shù)中的臨床價(jià)值。方法　 回顧性分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科2006年6月-2011年6月間手術(shù)切除的63例原發(fā)性肝癌患者。其中26例行選擇性半肝血流阻斷(A組),37例行肝門阻斷(Pringle法)(B組)，比較兩種方法對(duì)術(shù)中情況、術(shù)后肝功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)的影響，并進(jìn)行分析。結(jié)果　 A、B兩組術(shù)中失血量、輸血量、阻斷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后肝功能恢復(fù)情況，如ALT、AST、TBIL，A組優(yōu)于B組(P<0.05)，ALB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為25.4%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論　 原發(fā)性肝癌切除術(shù)中采用半肝血流阻斷，能夠有效地減輕肝細(xì)胞因缺血造成的損傷，有利于肝功能恢復(fù)。
　　【關(guān)鍵詞】 半肝血流阻斷;Pringle法;原發(fā)性肝癌;肝切除術(shù)

　　原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。到目前為止，肝切除術(shù)仍然是治療原發(fā)性肝癌的方法。肝臟有極為豐富的血流，手術(shù)時(shí)容易出血，控制肝臟出血是肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。本研究回顧性分析2006年6月至2011年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科收治的63例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，探討選擇性半肝血流阻斷法與Pringle法在原發(fā)性肝癌切除中的應(yīng)用價(jià)值。
　　1　資料和方法
　　1.1　一般資料
　　原發(fā)性肝癌患者63例，選擇標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷均為原發(fā)性肝癌。其中男53例，女10例，年齡25～72歲，中位年齡48.5歲。術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)，其中A級(jí)55例，B級(jí)8例。腫瘤直徑小2cm，大16cm，平均直徑為(6.98±3.26)cm。行選擇性半肝血流阻斷下不超過(guò)半肝的規(guī)則性肝切除26例(A組)，其中男20例，女6例，年齡34～72歲，中位年齡53歲。行Pringle法阻斷下不超過(guò)半肝的規(guī)則性肝切除37例(B組)，其中男33例，女4例，年齡25～70歲，中位年齡47.5歲。肝內(nèi)兩個(gè)以上腫瘤有7例，多的有4個(gè)結(jié)節(jié)。A組中合并肝硬化20例(77%)，B組中合并肝硬化17例(46%)。
　　1.2　方法

　　1.2.1　兩種肝血流阻斷方法
　　1)半肝血流阻斷法(A組)：①經(jīng)肝實(shí)質(zhì)途徑：不解剖肝十二指腸韌帶，沿肝總管行徑向肝門尋及左右肝管匯合部，于其上方肝被膜上用尖刀片戳小孔，插入直角鉗，在肝實(shí)質(zhì)中、格林森氏(Glisson)鞘外輕輕鈍性分離。在無(wú)阻力的情況下向肝十二指腸韌帶后方、門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，帶入8號(hào)尿管，見(jiàn)圖1(后插1)。切肝時(shí)將此尿管縮緊，即可阻斷右半肝入肝血流，見(jiàn)圖2(后插1)。將8號(hào)尿管一端經(jīng)小網(wǎng)膜孔送至肝胃韌帶處穿出、縮緊，即可阻斷左半肝入肝血流。②經(jīng)肝門板途徑：同上于左右肝管匯合部，用直角鉗沿肝門板與肝包膜之間、格式鞘外鈍性分離即可將左或右側(cè)格式鞘內(nèi)三根管道用導(dǎo)尿管進(jìn)行半肝血流阻斷。2)肝門阻斷法(B組)：在小網(wǎng)膜松弛部打開(kāi)小網(wǎng)膜，以直角鉗穿過(guò)小網(wǎng)膜孔，于肝十二指腸韌帶后方繞過(guò)一條8號(hào)導(dǎo)尿管，將尿管縮緊以阻斷入肝血流。一次阻斷時(shí)間不超過(guò)20min，超過(guò)20min行間歇性阻斷。
　　1.2.2　觀察指標(biāo)

　　手術(shù)中失血量、輸血量、阻斷時(shí)間;所有病人在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d和術(shù)后7d分別測(cè)定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽紅素(TBIL);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　1.2.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　選用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，同一指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)定結(jié)果采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　2.1　兩組患者術(shù)中指標(biāo)觀察
　　見(jiàn)表1。A組患者術(shù)中失血量、輸血量及阻斷時(shí)間和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1　兩組患者術(shù)中指標(biāo)
　　2.2　兩組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況比較

　　術(shù)后1、3、7d時(shí)，A組病人ALT、AST、TBIL較B組有顯著性降低(P<0.05)，而ALB變化，兩組病人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。表2　兩組患者肝功能變化比較

　　2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

　　術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.4%，A組并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%(5/26)，B組并發(fā)癥發(fā)生率為29.7%(11/37)。術(shù)后A組發(fā)生需穿刺處理的胸腔積液2例(7.7%)、腹水3例(11.5%)、膽漏1例(3.8%)，B組分別為3例(8.1%)、7例(18.9%)、2例(5.4%)。隨肝功能恢復(fù)以及利尿、穿刺抽液等治療，胸、腹水逐漸消退。A組有1例，B組有2例膽漏經(jīng)腹腔引流治愈。兩組上述并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　3　討論

　　對(duì)于原發(fā)性肝癌來(lái)說(shuō)，肝切除術(shù)是除肝移植外可能有效的方法[2]。在肝臟外科歷史發(fā)展的長(zhǎng)河之中，人們?cè)诓煌５靥剿髦绾文軌虮M可能的控制手術(shù)中的出血。文獻(xiàn)記載的例肝切除距今已有300多年，但這門學(xué)科一直面臨著諸多的挑戰(zhàn)，其中“出血”與“止血”的問(wèn)題始終伴隨著肝臟外科的發(fā)展[3]。
　　1908年P(guān)ringle在在肝外傷患者的剖腹術(shù)中用手指壓迫肝十二指腸韌帶控制肝臟出血，此后采用止血帶或血管夾阻斷肝十二指腸韌帶中的入肝血流的止血方法一直是施行肝切除時(shí)控制和減少出血簡(jiǎn)便而實(shí)用的方法[4]。1987年Makuuchi等人提出半肝血流阻斷，以減少肝切除術(shù)中的出血。這個(gè)方法被許多學(xué)者證實(shí)是合理有效，半肝血流阻斷能保證健側(cè)半肝血流的正常和不受干擾，可延長(zhǎng)手術(shù)中阻斷的時(shí)間和減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生[5]。
　　本研究中，兩組患者術(shù)前肝功能情況無(wú)明顯差異。兩組患者的術(shù)中失血量、輸血量、阻斷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。半肝血流阻斷法肝門解剖操作時(shí)間較長(zhǎng)，但斷肝可以從容進(jìn)行，而且對(duì)斷肝后的處理比較精細(xì)。已有報(bào)道說(shuō)明，常溫下連續(xù)阻斷半肝血流60min行肝切除術(shù)仍是安全可行的，并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是當(dāng)阻斷時(shí)間大于90min時(shí)應(yīng)慎重[6]。應(yīng)用Pringle法時(shí)為減少肝臟缺血再灌注損傷，斷肝較倉(cāng)促，或需要多次阻斷肝門，既費(fèi)時(shí)間，又對(duì)肝功能有較大影響[7]。肝臟缺血必然會(huì)損傷肝臟細(xì)胞的功能，再灌注可進(jìn)一步加重其損傷程度。如果阻斷超過(guò)一定限度，肝細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生不可逆性的損傷。本研究中，術(shù)后血清ALT、AST、TBIL的升高和恢復(fù)，半肝血流阻斷組明顯好于Pringle法組，其中兩組ALT及AST比較差異有非常統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)合ALT、AST、TBIL三個(gè)指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)變化討論，更支持本文論點(diǎn)，并對(duì)臨床有更大參考價(jià)值。血清白蛋白兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與我們術(shù)后均積極給予外源性補(bǔ)充有關(guān)。
　　半肝血流阻斷法要求術(shù)者有熟練的肝門解剖技術(shù)，否則容易損傷Glisson鞘內(nèi)的管道，造成出血和膽瘺。術(shù)前詳細(xì)了解腫瘤的位置、大小，與下腔靜脈、門靜脈的關(guān)系是實(shí)施手術(shù)的先決條件?；颊咝g(shù)前肝功能儲(chǔ)備情況，尤其是血清膽紅素和白蛋白水平是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要參數(shù)。術(shù)者對(duì)肝門解剖的熟悉，操作時(shí)的耐心細(xì)致是術(shù)中減少出血的必要途徑。半肝血流阻斷法能夠有效地保護(hù)剩余肝臟功能，避免肝臟回流靜脈系統(tǒng)形成氣栓，防止腫瘤醫(yī)源性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[8]。此法具有操作簡(jiǎn)單、安全省時(shí)的特點(diǎn)，一般手術(shù)器械即可完成，對(duì)于肝癌切除中出血的控制，防止肝功能衰竭及并發(fā)癥的出現(xiàn)作用顯著，是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法，值得提倡。
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