腹腔鏡膽囊切除臨床分析

　【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)原則及并發(fā)癥的預(yù)防。方法：回顧分析本院2002至2009年完成的60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)及其9例并發(fā)癥的臨床資料。結(jié)果：膽管損傷3例，腹腔內(nèi)出血1例，膽漏2例，十二指腸損傷1例，膈肌損傷1例，皮下氣腫1例，所有患者經(jīng)治療后無嚴(yán)重后遺癥。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽囊切除的佳選擇，但仍存在并發(fā)癥，規(guī)范手術(shù)操作是減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)，遵循正規(guī)的手術(shù)原則，及時中轉(zhuǎn)開腹，才能減少并發(fā)癥，保證手術(shù)質(zhì)量。
　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 膽囊切除; 并發(fā)癥
　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、痛苦少、出血少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)后粘連發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點，是目前臨床使用較廣泛的手術(shù)方式。但臨床仍有一定的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作方法、正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征及放置腹腔引流管是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。
　　1. 資料與方法
　　1.1 一般資料: 本組男35例，女25例;年齡21～93歲。其中膽囊結(jié)石并急性膽囊炎20例膽囊結(jié)石并萎縮性膽囊炎12例，，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎15例，膽囊結(jié)石并膽囊息肉10例，膽囊息肉3例。有上腹部手術(shù)史1例(非肝膽手術(shù))，下腹部手術(shù)史2例。
　　1.2 手術(shù)方法: 本組均行三孔法或四孔法完成。采用氣管插管全麻，二氧化碳?xì)怏w氣腹，壓力維持在12～15mmHg，以超聲刀和/或電鉤分離進(jìn)行手術(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)6例。
　　2. 結(jié)果

　　腹腔鏡下完成膽囊切除術(shù)60例。手術(shù)并發(fā)癥9例，其中膽管損傷3例，腹腔內(nèi)出血1例，膽漏2例，十二指腸損傷1例，膈肌損傷1例，皮下氣腫1例。所有患者經(jīng)治療后無嚴(yán)重后遺癥。
　　3.討論

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍應(yīng)遵循開腹膽囊切除術(shù)的治療原則。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)主要適應(yīng)癥為各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、無癥狀性單純膽囊結(jié)石等。因術(shù)者技術(shù)水平及經(jīng)驗的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)膽囊后三角入路，顯露肝外膽道，明確三管關(guān)系，分離Calot三角時遵循近膽囊勿近膽管的原則;沿膽囊床逆行剝離時，遵循近膽囊勿深入膽囊床的原則;處理膽囊動脈，遵循近膽囊離斷，留足保留端的原則。從而提高手術(shù)成功率防止和減少并發(fā)癥發(fā)生。
　　3.1 膽囊三角的解剖及膽囊管的辨認(rèn)技巧: LC手術(shù)關(guān)鍵的是膽囊三角的處理,它是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先應(yīng)該明確肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹及小網(wǎng)膜孔的解剖關(guān)系。能夠正確無誤的分離及處理膽囊管,膽囊動脈,是手術(shù)成功的前提。提起膽囊壺腹，獲得良好視野,沿膽囊頸部切線方向打開膽囊前三角漿膜，充分游離前三角區(qū)內(nèi)組織，顯露壺腹、膽囊管，見到與其相連的乳白色管道確認(rèn)為膽囊管,再打開膽囊后三角區(qū)漿膜，使膽囊管松弛、變直，三角區(qū)擴大，順行解剖出膽囊管，鉗夾夾閉膽囊管(近二遠(yuǎn)一)并切斷，即可顯露膽囊動脈，注意鈦夾要夾緊且要過頭，對合應(yīng)良好，以免出現(xiàn)鈦夾滑脫。夾閉切斷膽囊動脈，然后沿膽囊床順行將膽囊切除。
　　3.2 中轉(zhuǎn)開腹：為了防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，及時正確的中轉(zhuǎn)開腹是保證LC安全的重要措施。膽囊三角解剖不清、冰凍狀粘連、出血不易控制以及其它開腹操作可預(yù)見性減少損傷，有利于預(yù)后的病例均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，達(dá)到以小創(chuàng)傷治愈疾病的目的，恰當(dāng)?shù)闹修D(zhuǎn)開腹可視為LC的互補和完善。
　　3.3 并發(fā)癥預(yù)防：據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)LC并發(fā)癥發(fā)生率為0.71%。LC的常見并發(fā)癥包括膽管損傷、出血、膽漏、腹腔內(nèi)感染膿腫、胃腸道損傷、膽道殘留結(jié)石、皮下氣腫、傷口感染、肩部疼痛、戳口疝等。
　　3.3.1 膽道損傷: 膽道損傷是LC嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以損傷膽總管多見。熟練掌握膽囊三角、肝門處血管膽管解剖結(jié)構(gòu)、解剖的變異及術(shù)中仔細(xì)、正確判斷肝外膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系，是避免損傷膽管的必要條件。LC手術(shù)時，應(yīng)先易后難，按解剖順序規(guī)范操作。防止膽道損傷的關(guān)鍵在于清晰暴露calot三角，準(zhǔn)確識別膽囊管與膽總管、肝總管的關(guān)系，適時把握中轉(zhuǎn)開腹時機。
　　3.3.2 膽漏的處理：發(fā)生膽漏的原因除術(shù)中的膽管損傷外，還可能由于肝膽囊床創(chuàng)面毛細(xì)膽管漏，迷走膽管損傷，鈦夾鉗夾膽囊管不當(dāng)，至脫落、鉗夾不全或切割炎性水腫的膽囊管殘端至壞死穿孔或膽囊管壁被電凝鉤灼傷至壞死穿孔導(dǎo)致膽漏。ERCP檢查、腹腔引流管膽道造影對膽漏具有明確診斷的意義。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，須仔細(xì)認(rèn)真地觀察膽囊床情況，對于滲漏膽汁的迷走膽管用電凝灼燒，使迷走膽管閉塞，防止膽汁性腹膜炎發(fā)生。膽漏若為鈦夾夾閉不全，要求在夾閉膽囊管時，要仔細(xì)檢查鈦夾夾閉膽囊管是否完整、嚴(yán)密，是否完全將膽囊管繞在鉗夾內(nèi)，以避免膽汁漏發(fā)生。若是鉗夾將膽囊管殘端切割而造成膽汁漏，側(cè)要在夾閉鉗夾時用力要適度、準(zhǔn)確，不能用力過大，從而致膽囊管殘端被鈦夾切割，也可避免膽汁漏發(fā)生。
　　3.3.3 出血的處理常見的出血原因是膽囊動脈出血，其次是膽囊床靜脈或門靜脈出血，術(shù)中遇出血時應(yīng)保持冷靜，切忌盲目鉗夾損傷肝外膽管等組織。在分離膽囊動脈時不要求動脈周圍附著組織剝離過多，應(yīng)保留部分血管周圍組織，常規(guī)于膽囊動脈近端上2個鈦夾，遠(yuǎn)端留有一定距離，電凝后緊靠膽囊壁離斷。靜脈出血可用干紗布條、熱鹽水紗布條壓迫止血，或填入明膠海綿，噴止血膠，切忌一味追求電凝止血，造成不必要的副損傷。若出血迅速，快速淹沒術(shù)野，估計出血量在500ml以上且鏡下止血困難者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。
　　3.3.4 肝下積液: 肝下積液易并發(fā)腹腔感染,經(jīng)抗炎、對癥、支持、中藥等治療后。術(shù)中處理應(yīng)注意吸凈肝下和右膈下積液，若結(jié)石落入腹腔應(yīng)盡量取盡，必要時肝下放置引流管，術(shù)后盡早行半臥位并加強抗炎支持治療。
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