DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折64例臨床分析

作者：范達(dá)元1,楊一國(guó)2　　作者單位：1 445807 湖北鶴峰，鶴峰縣燕子鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院　2 445813 湖北鶴峰，鶴峰縣太平鄉(xiāng)衛(wèi)生

　　【摘要】 目的 觀察及探討DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 對(duì)64例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行DHS手術(shù)治療后隨訪觀察分析。結(jié)果 本組病例無(wú)1例死亡，64例患者平均隨訪1年，全部骨折愈合，療效滿意，總的優(yōu)良率為93.1%。結(jié)論 DHS手術(shù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種理想的方法。規(guī)范的DHS手術(shù)操作技巧，包括股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)后部的復(fù)位固定以及術(shù)后早期的功能鍛煉是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。

　　【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折;DHS;內(nèi)固定

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，尤其是老年患者中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于保守治療可引起諸如肺炎、褥瘡和泌尿系統(tǒng)感染等危及生命的并發(fā)癥，造成患者死亡率高，故現(xiàn)主要采用手術(shù)治療。我院自2003年6月-2010年2月，采用動(dòng)力髖螺釘(dynamatic hip screw，DHS)手術(shù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折64例，現(xiàn)將其臨床療效分析如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組64例，男41例，女23例;年齡28～87歲，平均62.5歲。致傷原因：摔傷30例，撞傷15例，墜落傷10例，重物砸傷9例。按AO粗隆間骨折分類方法A1型(骨折線從大粗隆到遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)只有1處斷裂)41例，A2(骨折線平生于粗隆間線，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有2處以上斷裂)18例，A3型 (粗隆間或大粗隆下的橫行及反斜形骨折)5例，伴發(fā)其他骨折15例，并存內(nèi)科心臟或腦血管病、糖尿病、腎臟病、呼吸道疾病患者12例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為 1～12天，平均6.5天。

　　1.2 方法

　　1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后即完善相關(guān)檢查，常規(guī)給予牽引治療，對(duì)合并有其他內(nèi)科疾病患者請(qǐng)相關(guān)科室人員配合會(huì)診積極治療，在內(nèi)科疾病平穩(wěn)后行手術(shù)治療，且術(shù)前1天使用抗生素。

　　1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 采用連硬麻或全麻，患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床上，患側(cè)臀部墊枕抬高15°，取患側(cè)股骨上段外側(cè)切口，顯露大轉(zhuǎn)子及股骨上端，暴露出骨折部位，給予復(fù)位。在 DHS 135°瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下打入專用導(dǎo)針。進(jìn)針點(diǎn)在股骨大轉(zhuǎn)子高點(diǎn)下2～3cm，股骨外側(cè)中央部位，進(jìn)針?lè)较蛑赶蚬晒穷^中心或者稍下位置，使導(dǎo)針位于股骨頸中央或者股骨矩位置，進(jìn)針深度達(dá)到股骨頭軟骨下約1.0cm處為止。在X線機(jī)透視下導(dǎo)針位置滿意，擴(kuò)髓攻絲(老年骨質(zhì)疏松患者可以不必攻絲)，安裝套筒及拉力螺釘，固定鋼板于骨干外側(cè)皮質(zhì)。對(duì)于劈裂小轉(zhuǎn)子盡量復(fù)位，可用皮質(zhì)螺釘或者鋼絲捆扎。切口內(nèi)置負(fù)壓引流。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，穿丁字鞋，應(yīng)用抗生素及低分子右旋糖酐，積極防治感染及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。48h后可以拔出引流管。術(shù)后2～3天可坐起，1周后可被動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)。一般約 3～4周后根據(jù)X線片可扶雙拐不負(fù)重下地活動(dòng)，8～12周后攝片如骨折臨床愈合方可負(fù)重行走。

　　1.3 治療結(jié)果 全部病例均獲隨訪，時(shí)間為1年。骨折全部愈合，愈合時(shí)間為8～15周，平均8.9周，無(wú)鋼板斷裂及螺釘穿透股骨頭發(fā)生，無(wú)切口感染等病例。參照黃公怡股骨粗隆骨折療效評(píng)定方法：優(yōu)(骨折愈合良好，無(wú)髖內(nèi)翻或外旋畸形，下蹲達(dá)到或接近正常，行走無(wú)疼痛)41例(67.2%);良(骨折愈合良好，無(wú)髖內(nèi)翻，無(wú)下肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°)19 例(25.9%);差(髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限)4 例(6.9%)，其中1例為髖螺釘位置不佳，1例為負(fù)重過(guò)早，2例為骨折為粉碎性骨折小粗隆部復(fù)位不佳?？偟寞熜?yōu)良率為93.1%。

　　2 討論

　　2.1 DHS手術(shù)治療的目的及適應(yīng)證 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的目的是使骨折愈合，降低病死率，防止髖內(nèi)翻畸形等發(fā)生。大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折都可以采用DHS手術(shù)方法治療，DHS還可以適用于股骨頸基底部骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折的患者。因此DHS的手術(shù)適應(yīng)證還是較為廣泛的，筆者認(rèn)為對(duì)于股骨粗隆間骨折，只要患者身體條件許可，無(wú)重大心、肺、腦等疾病，都可采用該手術(shù)方式，尤其是適合老年患者，能夠盡量避免老年患者因臥床引起的各種致命性的并發(fā)癥。但是，對(duì)于股骨粗隆間嚴(yán)重粉碎性骨折則可改用其他內(nèi)固定方式。

　　2.2 重視圍手術(shù)期的處理 轉(zhuǎn)子間骨折多為老年人，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查及術(shù)前評(píng)估，只有對(duì)術(shù)前合并疾病進(jìn)行正確處理，手術(shù)才能保證安全。

　　2.3 DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定方法很多，如多枚斯氏針固定，單側(cè)單管AO外固定及角度鋼板固定等，其均不具備加壓功能，術(shù)后不能早期下地活動(dòng)，不利于骨折愈合。DHS設(shè)計(jì)合理，把持力大，具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，DHS系統(tǒng)具有良好的抗彎力及強(qiáng)大的承重能力，有利于早期功能鍛煉;內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)、可靠，對(duì)老年患者在骨折粉碎、骨質(zhì)疏松情況下，能維持骨折端的軸向嵌壓，增加骨折的穩(wěn)定性，便于術(shù)后護(hù)理和內(nèi)科疾病的治療;特有的動(dòng)力滑動(dòng)加壓作用使骨折端緊密接觸，負(fù)重時(shí)產(chǎn)生軸向滑動(dòng)，有利于骨折愈合[1]，DHS手術(shù)方式是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種可靠有效方法。

　　2.4 DHS治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥防治 一般來(lái)說(shuō)，股骨粗隆間骨折的并發(fā)癥有內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)(或外)翻畸形、骨延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成等。而以髖內(nèi)翻發(fā)生的報(bào)道常見(jiàn)。蔡迎鋒等[2]認(rèn)為治療中未做小粗隆的復(fù)位固定是造成髖內(nèi)翻的重要原因。另外洪加源等[3]報(bào)道股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率占其術(shù)后并發(fā)癥的35%，認(rèn)為造成髓內(nèi)翻原因是由于骨折粉碎、復(fù)位不佳、未做小粗隆固定及植骨、鋼板螺釘斷裂及過(guò)早負(fù)重等。因此，筆者認(rèn)為在DHS手術(shù)中一定要注意小粗隆內(nèi)后部位的復(fù)位與固定。當(dāng)然，復(fù)位固定往往相當(dāng)困難，常遺留后內(nèi)側(cè)缺損，即使開(kāi)放復(fù)位也很難達(dá)到要求。一味強(qiáng)求對(duì)位，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力并增加出血危險(xiǎn)，而對(duì)缺損部位植骨，適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后負(fù)重時(shí)間以促進(jìn)骨折愈合也可達(dá)到目的[4]。股骨粗隆部為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，骨折接觸面大，骨折不愈合在股骨粗隆間骨折中的發(fā)生率較低。本組手術(shù)病例在手術(shù)時(shí)即剝離范圍小而對(duì)于血運(yùn)破壞較小，沒(méi)有骨折不愈合現(xiàn)象的發(fā)生。李興林等[5]認(rèn)為下肢靜脈血栓在本病中有較高的發(fā)生率，可達(dá)40%～90%。本組沒(méi)有發(fā)生可能與早期就用低分子右旋糖酐、術(shù)后系統(tǒng)的功能訓(xùn)練有很大的關(guān)系。

　　2.5 DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后功能鍛煉 DHS內(nèi)固定牢靠，患者可進(jìn)行必要的早期功能鍛煉，可減少由于臥床引起的許多并發(fā)癥。本組患者術(shù)后2～3天可坐起，鍛煉股四頭肌，1周后可根據(jù)患者對(duì)疼痛耐受程度及骨質(zhì)疏松情況，被動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，使患者在無(wú)痛、不負(fù)重的條件下達(dá)到髖膝踝的生理活動(dòng)度。視患者具體情況如年齡、骨質(zhì)疏松、骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折類型等情況，決定了下地負(fù)重時(shí)間，一般約2～4周后扶雙拐可不負(fù)重活動(dòng)，8～12周開(kāi)始負(fù)重?？傊?，術(shù)后的功能訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，并保持個(gè)體化，同時(shí)要提供術(shù)后的影像學(xué)資料以資對(duì)照。

　　綜上所述，筆者認(rèn)為DHS應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定牢靠、動(dòng)力加壓等優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折穩(wěn)定以及進(jìn)行早期的功能鍛煉，是治療粗隆間骨折的優(yōu)良方法。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　2 蔡迎鋒，陳勝，張維.股骨小粗隆缺損的生物力學(xué)評(píng)價(jià)及臨床意義.骨與關(guān)節(jié)操作雜志，2001，16(3)：178.

　　3 洪加源，練克儉，郭林新,等.Richard釘治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥27處原因分析.骨與關(guān)節(jié)操作雜志，2001，16(3)：233.

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　　5 李興林，許建中.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折34例療效評(píng)價(jià).臨床外科雜志，2003，11(5)：355-356.