開胸手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸道管理

         作為治療胸部腫瘤的重要手段，開胸手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，對(duì)胸廓的完整性和胸腔負(fù)壓容易造成破壞，損傷患者的肺功能，繼而出現(xiàn)呼吸道感染和肺部并發(fā)癥。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)開胸患者呼吸功能的全面觀察與評(píng)估，重視圍手術(shù)期的呼吸道管理，提高患者的生存質(zhì)量。對(duì)75例開胸患者進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的圍手術(shù)期呼吸道管理，無一例發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

         1 臨床資料
 

         本組開胸手術(shù)患者75例，男40例，女35例，年齡56～78歲，平均65歲。食管癌術(shù)40例，賁門癌術(shù)25例，肺癌術(shù)10 例，無一例發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本組患者平均住院時(shí)間為12 d。

         2 護(hù)理
 

         2.1 術(shù)前護(hù)理

         2.1.1 心理護(hù)理：大部分開胸患者對(duì)手術(shù)存有恐懼感，對(duì)手術(shù)成功與否及術(shù)后生活質(zhì)量等感到焦慮。因此術(shù)前要向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、安全性，并告知圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。還可以向患者介紹身邊成功的案例。提高患者對(duì)手術(shù)和預(yù)后的信心，積極配合治療和護(hù)理。

         2.1.2 呼吸道護(hù)理

         2.1.2.1 心肺功能評(píng)估：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)全面檢查，綜合判斷心肺功能是否耐受手術(shù)，或者需要如何校正，為手術(shù)創(chuàng)造條件，減少肺部并發(fā)癥[1]。肺功能正常的患者可以指導(dǎo)其在術(shù)前進(jìn)行爬樓梯、吹氣球等活動(dòng)，進(jìn)行肺功能的鍛煉，以增強(qiáng)肺功能。對(duì)中度、重度通氣功能障礙的患者，要在術(shù)前積極進(jìn)行抗炎、吸氧等準(zhǔn)備。盡可能的改善肺功能，為手術(shù)創(chuàng)造條件，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

         2.1.2.2 戒煙：有吸煙史的患者，術(shù)前要禁煙2周以上[2]。因?yàn)槲鼰煏?huì)刺激肺、氣管及支氣管增加分泌物，減弱纖毛的清潔功能和支氣管上皮活力，誘發(fā)肺部感染。因此在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)吸煙的危害和戒煙的好處。促使其主動(dòng)配合戒煙，有效防止和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

          2.1.2.3 口腔護(hù)理：口腔是呼吸道的門戶，口腔內(nèi)寄生著五百多種微生物。因此應(yīng)讓患者注意保持口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持飯前飯后漱口、早晚刷牙。可于術(shù)前2天用0.01%的呋喃西林液漱口，3次/ d?；蛘咴谛g(shù)前3天開始先刷牙后再用0.9%鹽水100 ml加慶大霉素 8萬U漱口，漱口時(shí)頭稍后仰，使生理鹽水及抗菌素流至咽部，然后吐掉，反復(fù)3遍，達(dá)到清潔口腔的目的。

         2.1.2.4 呼吸功能訓(xùn)練：①深呼吸訓(xùn)練：讓患者按照“吸鼓呼癟”的規(guī)律，緩慢、盡力深呼吸，在吸氣末停滯l～2 s后緩慢呼氣，1次/5～7 s。3～4次/d，10～15 min/次。②咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者正確的咳嗽體位與咳嗽方法。坐位咳嗽時(shí)應(yīng)保持彎腰盤腿、身體前傾的姿勢(shì)。側(cè)臥位咳嗽時(shí)取屈膝臥位，每次深呼吸后，要伸舌張口，放松喉肌，使勁排出氣體，訓(xùn)練患者有效的咳嗽。

         2.2 術(shù)后護(hù)理

         2.2.1 體位與活動(dòng)：患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后可取半臥位，促進(jìn)通氣及胸管引流，和暢通呼吸道。同時(shí)可在患者呼氣時(shí)為其扣背，進(jìn)行，使松動(dòng)的分泌物利用氣流的沖擊將痰排出，促進(jìn)肺復(fù)張。病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其及早下床活動(dòng)[3]。

        2.2.2 口腔護(hù)理：每天給患者用1：500呋喃西林液漱口，用棉球清潔口腔。常規(guī)進(jìn)行咽細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，采取相應(yīng)的治療和處理方法。

         2.2.3 鎮(zhèn)痛：開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后放置的切口和引流管等，易刺激患者產(chǎn)生劇烈疼痛感，患者呼吸功能受到影響，有效潮氣量減少。不利于患者呼吸功能的恢復(fù)。因此術(shù)后應(yīng)告知患者疼痛的原因和采取的鎮(zhèn)痛方法。一般用鎮(zhèn)痛泵1～3 d，同時(shí)予以胸廓固定。使用鎮(zhèn)痛藥物后，要密切觀察患者的呼吸情況，尤其是年老體弱的患者，應(yīng)注意有無呼吸抑制。

         2.2.4 咳嗽：開胸術(shù)后的患者，往往因?yàn)閭谔弁炊桓疑詈粑?、咳嗽，?dǎo)致呼吸道分泌物不能排出，容易引起肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，幫助患者有效咳嗽至關(guān)重要[4]。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意以下事項(xiàng)。

         2.2.4.1 咳嗽體位：坐位時(shí)可取彎腰盤腿前傾位，臥位時(shí)可取屈膝側(cè)臥位，后者較前者為佳，坐位時(shí)讓患者把兩肩稍向前傾，頭稍向下，把一個(gè)小枕放在胃部上面并用兩手夾住。

         2.2.4.2 咳嗽方法：①咳嗽無力痰多黏稠者取坐位的同時(shí)使用手壓腹部協(xié)助咳嗽，囑患者放松心情，用鼻深吸一口氣，上身稍向前傾，屏住呼吸2～3 s后用力咯痰，使空氣經(jīng)口腔呼出 然后再用鼻吸氣，這時(shí)身體恢復(fù)原位如此反復(fù)3次咯痰。②腹直肌功能差者，指導(dǎo)患者深吸氣后停頓3 s然后放松喉嚨，張口盡快將氣噴出，連續(xù)3次。③不會(huì)咳嗽者取坐位或半臥位后刺激氣管咳嗽。

         2.2.4.3 協(xié)助患者咳嗽：①指導(dǎo)家屬協(xié)助患者咳嗽，把雙手分別置于患者腋下第6～8肋下，在患者咳嗽的一瞬間適當(dāng)用力按壓。 ②腹肌功能差者在咳嗽時(shí)，以雙手隨呼吸運(yùn)動(dòng)于患者上腹部向內(nèi)上加壓，以增加胸腔壓力和咳嗽效果。

         2.2.4.4 吸痰：對(duì)無力咯痰、不合作或痰液黏稠不易排出的，應(yīng)采取鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡協(xié)助患者排痰、吸痰。

         2.2.5 氧療：開胸手術(shù)往往影響膈肌和肋間肌的運(yùn)動(dòng)功能。嚴(yán)重的可導(dǎo)致肺容量(VC)和功能殘氣量(FRC)的下降，易產(chǎn)生呼吸功能不全及低氧血癥。術(shù)后應(yīng)根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予患者科學(xué)、足量的氧氣吸入，使血氧飽和度維持在95%以上[5]。

         2.2.6 霧化吸入：患者術(shù)后麻醉完全清醒后即開始霧化吸入， 2～3次/d。選用藥物：①0.45%鹽水10 ml加慶大霉素8萬U加糜蛋白酶4 000 U。②0.45%鹽水10 ml加鹽酸氨溴索10 mg。霧化吸入方法： 患者取挺胸坐位，張口深呼吸，將氣霧吸入氣管、支氣管，減輕局部水腫、炎性反應(yīng)，稀釋痰液，促進(jìn)排痰。注意觀察霧化吸入后痰液稀釋情況，必要時(shí)增加霧化吸入次數(shù)[6]。

         3 結(jié)果
 

         本組75例開胸術(shù)后患者，均嚴(yán)格按照上述操作規(guī)程進(jìn)行了呼吸道護(hù)理，無一例發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高了手術(shù)質(zhì)量和患者生存質(zhì)量，有效地縮短了患者的住院時(shí)間。

         4 小結(jié)
 

         開胸手術(shù)后呼吸道并發(fā)癥多，是圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。通暢氣道是呼吸道護(hù)理基本措施[7]。痰液增多、排出不暢是開胸術(shù)后氣道阻塞的常見原因，容易引起肺部感染和肺不張等各種并發(fā)癥。因此要想減少肺部并發(fā)癥提高手術(shù)成功率，除了醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸道管理的高度重視外，應(yīng)該采取的就是將各種對(duì)呼吸道進(jìn)行有效管理的手段進(jìn)行綜合使用。

         5 參考文獻(xiàn)

         [ 1 ] 金海安. 開胸手術(shù)患者呼吸道護(hù)理[ J ] . 護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(2):82.
 

         [2] 黨麗萍.開胸手術(shù)患者的呼吸道護(hù)理管理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(21):101.
 

         [3] 王艷波.肺部手術(shù)患者圍手術(shù)期的呼吸道管理[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(12):1524.
 

         [4] 肖 燕.系統(tǒng)性呼吸道管理對(duì)降低高危食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(17):3572.
 

         [5] 余森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:409.
 

         [6] 王紹慧.開胸手術(shù)患者呼吸道的護(hù)理[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26(2):24.
 

         [7] 謝英莉.胸外科老年患者圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2012,9(3):90.
 

         [收稿日期：2014-05-24 編校：徐強(qiáng)]