老年人行全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)11例近期隨訪評價(jià)

　　 作者：王宇,王芳,韋葛堇1,陳偉義2,梅繼文　　作者單位：1 解放軍第303醫(yī)院骨科 2 莆田市醫(yī)院骨科　(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，吉林 吉林 132013)

　　【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)成形術(shù);表面置換

　　金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：保持髖關(guān)節(jié)原有解剖形態(tài)從而降低股骨近端應(yīng)力遮擋效應(yīng);保留了大量的股骨近端骨量便于日后翻修手術(shù);金屬對金屬的設(shè)計(jì)和應(yīng)用使假體表面更加耐磨;提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低脫位的發(fā)生率，并且保證了更大的關(guān)節(jié)活動范圍〔1，2〕;術(shù)后可以進(jìn)行跑步及重體力勞動等大量運(yùn)動〔3〕。盡管老年患者行全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)富有爭議，但對生活質(zhì)量和運(yùn)動能力需求較高、身體情況較好的低齡老年患者仍是全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的適應(yīng)證〔4〕。本研究即評價(jià)此人群行全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病的近期療效。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　2005年9月至2009年12月本院骨科7例老齡患者全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，另外4例在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院接受手術(shù)。其中男8例，女3例，年齡60～65(平均62.2)歲。其中7例骨性關(guān)節(jié)炎：5例特發(fā)性，2例因髖臼發(fā)育不良而繼發(fā);3例股骨頭壞死：2例股骨頸骨折術(shù)后;1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。所有患者均因髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，日常生活和工作受到嚴(yán)重影響，均為單側(cè)置換，術(shù)前排除了嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病。術(shù)前Harris評分26～58(平均34.9)分。
　　1.2 手術(shù)治療

　　1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及患者選擇

　　聯(lián)合相關(guān)科室評價(jià)患者全身狀況，術(shù)前行骨盆正位、髖關(guān)節(jié)側(cè)位DR及雙髖關(guān)節(jié)CT掃描，了解患髖骨質(zhì)質(zhì)量，觀測髖臼發(fā)育情況，并使用模板測量股骨頭頸的長度、直徑、頸干角與前傾角大小。測量雙下肢長度，以便術(shù)中盡量糾正，并于術(shù)前1天預(yù)防性應(yīng)用抗生素。所選患者均為全身狀況較好，股骨近端骨質(zhì)質(zhì)量較好，股骨頭頸直徑比>1.3，患肢短縮長度<1 cm，對生活質(zhì)量和運(yùn)動能力需求較高。所有病例均采用由捷邁公司提供的DURON系統(tǒng)假體，為金屬對金屬關(guān)節(jié)表面，髖臼為生物型，股骨頭為骨水泥型。本組病例假體規(guī)格為髖臼46～54 mm，股骨頭40～48 mm，假體柄長度59～65 mm。術(shù)前同時備常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換假體及器械。
　　1.2.2 術(shù)中操作

　?、偃榛蛴材ね饴樽砗蠡颊呷?cè)臥位，采用后外側(cè)切口，切開顯露過程中注意保護(hù)股外側(cè)支持帶的血液供應(yīng)，暴露患髖，切除髖臼后緣增生骨贅，將股骨頭脫出。測量股骨頭、頸直徑，先確定股骨頭假體的型號，然后確定與股骨頭大小相對應(yīng)的髖臼假體。②清理股骨頭病變組織，股骨頸前側(cè)的骨贅不做過多清理。沿股骨頸安放導(dǎo)引器，夾緊股骨頸，按頸干角140°左右自股骨頭向股骨頸方向在導(dǎo)引器導(dǎo)引下打入1 枚導(dǎo)針，撤去導(dǎo)引器，裝上測試器調(diào)整導(dǎo)針以確定其在中軸，以免對股骨頸形成切割。然后沿導(dǎo)針方向用空心鉆鉆孔，鉆孔深度至少比股骨頭假體中心柄長1 cm。拔出導(dǎo)針及空心鉆，插入一粗導(dǎo)桿。沿導(dǎo)桿方向用一與股骨頸直徑相同的桶狀銼磨削股骨頭至頭頸交界處。拔去導(dǎo)桿，選取與股骨頸直徑相同的股骨頭截骨導(dǎo)向器套在已磨削的股骨頭上以確定保留股骨頭的高度，用擺鋸截除股骨頭多余部分。再插入導(dǎo)桿，套上錐形銼磨削股骨頭，使股骨頭形成一斜角圓柱形，其表面為血供正常骨質(zhì)。細(xì)鉆頭在股骨頭表面均勻鉆數(shù)個小孔，深達(dá)松質(zhì)骨層，以加強(qiáng)骨水泥的錨固作用，套上試模再次確定股骨表面假體的型號。③充分暴露髖臼，清除髖臼內(nèi)軟組織，暴露臼底。按正常髖臼方向由小到大選擇髖臼銼磨削髖臼，一般直至與所選定的髖臼假體型號相對應(yīng)的雙號髖臼挫，但考慮為老年患者，本組中多終采用比髖臼假體小1 mm的單號髖臼挫。用試模測試髖臼大小后，沖洗干凈，按正常外傾角及前傾角方向置入髖臼假體。④沖洗，清理股骨頭表面的骨碎屑、凝血塊和髓內(nèi)脂肪。擦干后調(diào)制骨水泥至拉絲期，置于股骨頭表面和股骨頭假體的內(nèi)面。將假體中軸柄插入股骨頸中心軸骨孔內(nèi)，盡量使假體下緣位于股骨頭頸交界處。刮除溢出的骨水泥，持續(xù)加壓至骨水泥干固。去除多余骨水泥，將股骨頭納入髖臼。檢查是否有髖關(guān)節(jié)活動異常及脫位風(fēng)險(xiǎn)，放置引流，逐層縫合。
　　1.2.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝治療?；贾３滞庹?5°～20°，并置于中立位或稍外旋位，可行“T”型鞋外固定。根據(jù)引流量于術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第1天囑患者主動用力屈伸足趾,作股四頭肌和腘繩肌等長收縮練習(xí),術(shù)后5～7 d在醫(yī)生指導(dǎo)下扶雙拐患側(cè)不負(fù)重下地，1～2個月逐步負(fù)重練習(xí)后至棄拐正常行走，恢復(fù)正常生活，包括散步、獨(dú)自上下樓梯、自行下蹲起立及日常家務(wù)。關(guān)節(jié)活動范圍不做特殊限制，通過功能鍛煉逐步恢復(fù)正?；顒臃秶?。3個月后基本恢復(fù)此類人群所預(yù)期的運(yùn)動強(qiáng)度，如騎自行車、跳舞、跑步、戶外、甚至重體力勞動。
　　1.3 隨訪與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
　　定期對所有患者行髖關(guān)節(jié)Harris評分及影像學(xué)檢查，術(shù)后1、3、6、12個月及其后每半年一次，按 Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評分:90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。Harris評分>80分定為成功， <80分定為失敗。對比各階段影像學(xué)結(jié)果評價(jià)有無髖臼假體移位、骨盆傾斜、假體松動、股骨頸骨折及骨化性肌炎的發(fā)生。所納入結(jié)果均以末次隨訪為準(zhǔn)。
　　1.4 結(jié)果

　　隨訪時間6～54(平均28)個月，所有患者髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，活動顯著改善。術(shù)后患者切口均一期愈合，無神經(jīng)血管損傷，假體松動、脫位，切口感染，下肢深靜脈血栓形成，骨溶解、吸收，股骨頸骨折等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時平均Harris評分93.1(86～98)分，其中優(yōu)9例，良2例，優(yōu)良率和成功率均為。
　　2 討 論
　　全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)適用人群還有爭議〔5〕。在Back〔6〕的大宗患者報(bào)道中，230例患者中60歲以上者為57人,大為82歲。盡管年齡不是其禁忌證，但仍是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要相關(guān)因素。全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)早期翻修率與患者年齡呈正相關(guān)，這是因?yàn)殡S著年齡的增長,骨骼質(zhì)量逐漸下降,從而導(dǎo)致不能提供良好的承載能力及較大的固定面積,使股骨頸骨折、假體松動等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，所以需要選擇股骨近端骨骼質(zhì)量好，沒有明顯骨質(zhì)疏松的患者。同時如為女性患者更需謹(jǐn)慎選擇，Shimmin等〔7〕的研究反映全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后股骨頸骨折發(fā)生率女性為男性的兩倍。而對于肥胖患者一般骨質(zhì)條件相對較好，但也要考慮到術(shù)野暴露困難，可能會影響術(shù)中股骨頭的打磨和髖臼的植入終影響手術(shù)效果。此外，嚴(yán)重的股骨頭壞死打磨后的股骨頭骨質(zhì)條件較差、手術(shù)可能造成股骨頭血供障礙、骨水泥的熱破壞等因素,均使殘余股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)增高;對于髖臼發(fā)育不良，全髖關(guān)節(jié)表面置換則主要適用于輕、中度且患肢短縮長度<1 cm的患者，既可以避免髖臼假體壓配固定不佳，又能適應(yīng)此術(shù)式糾正肢體短縮幅度小的特點(diǎn);后強(qiáng)調(diào)盡可能選擇股骨頭頸直徑比例大的病例,這樣可以避免造成股骨頸切跡，在預(yù)防術(shù)后因骨質(zhì)疏松和術(shù)中切跡引起的股骨頸骨折方面起著重要作用〔8〕。此外,股骨近端畸形、股骨近端內(nèi)固定存留等情形都會很大程度增加傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度,因而在這些情況下選擇全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是較為明智的決定。
　　此外，精細(xì)的術(shù)中操作是手術(shù)成功的根本保障。術(shù)中暴露時僅清除髖臼周圍影響股骨頭脫出的骨贅和軟骨，清除過多會影響髖臼假體的穩(wěn)定;髖臼假體的植入需按照正常的前傾角;在打磨股骨頭時注意沿著導(dǎo)桿的方向前進(jìn),應(yīng)避免過度用力,力量過猛可損傷股骨頸皮質(zhì)，股骨頭假體邊緣與股骨頸皮質(zhì)骨的切痕可發(fā)生股骨頸骨折;同時注意保護(hù)臀中肌止點(diǎn)，減少對于股骨頸部軟組織的破壞,以大限度地保護(hù)股骨頭血供,從而避免發(fā)生股骨頭缺血性壞死;股骨假體輕度外翻植入可減輕股骨頸和股骨頭的外側(cè)剪切力,可以保持正常應(yīng)力傳導(dǎo)從而降低股骨頸骨折發(fā)生率。Amstutz〔9〕特別提到假體的輕度外翻,構(gòu)成接近于140°的頸干角才是預(yù)防股骨頸骨折發(fā)生的關(guān)鍵，本文也證實(shí)這一點(diǎn)。
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