鉆顱穿刺加尿激酶液化引流治療慢性硬膜下血腫25例體會(huì)

　　 作者：吳文昌,林寶利,黎會(huì),陳民,覃家敏,何一軍,吳雪松,潘榮南　　作者單位：廣西玉林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西玉林,537000

　　【摘要】 目的 觀察鉆顱穿刺加尿激酶液化引流治療慢性硬膜下血腫的療效。 方法 選擇25例慢性硬膜下血腫患者(住院時(shí)間2007年1月至2010年12月)采用鉆顱(顱骨鉆孔)穿刺加尿激酶液化引流治療。 結(jié)果 鉆顱穿刺加尿激酶液化引流治療后患者癥狀逐漸改善，血腫消失，拔管時(shí)間提前(24-48小時(shí)就可拔除顱內(nèi)引流管)，全部病例均康復(fù)出院，復(fù)診6個(gè)月至2年內(nèi)未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 鉆顱穿刺加尿激酶液化治療慢性硬膜下血腫操作簡(jiǎn)單，更為安全，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，療程短，費(fèi)用低，值得在基層醫(yī)院推廣。
　　【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)鉆顱穿刺,慢性硬膜下血腫,尿激酶液化,閉式引流

　　慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，對(duì)于有手術(shù)指征的慢性硬膜下血腫，既往均采用開顱血腫清除術(shù)或鉆顱沖洗引流術(shù)，我科于2007年1月至2010年12月選擇25例患者采用鉆顱穿刺加尿激酶液化引流治療，取得良好的治療效果，先總結(jié)報(bào)告如下：
　　1、 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　25例患者中男性18例，女性7例，年齡53-87歲，平均71歲。術(shù)前無(wú)明顯癥狀4例，反應(yīng)遲鈍、淡漠、記憶力差、不同的精神癥狀、嗜睡18例，言語(yǔ)功能障礙4例，淺昏迷瞳孔有變化1例。血腫絕大部分位于額顳頂部，血腫量70-180ml，單側(cè)23例，雙側(cè)2例。CT掃描表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形或雙凸?fàn)罡呙芏?、等密度或低密度影，血腫范圍廣泛，不受顱縫限制，占位征象明顯。
　　1.2 治療方法

　　送達(dá)手術(shù)室在麻醉監(jiān)測(cè)下，在局部麻醉下或強(qiáng)化加局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)定位方法根據(jù)CT或MRI片定位測(cè)量確定鉆顱部位，5例選擇在血腫厚處后下方(頭平臥時(shí))部位作為鉆顱手術(shù)切口，20例子選擇在血腫邊緣前上方的顳前部(頭平臥時(shí))作為鉆顱手術(shù)切口，在選擇鉆顱部位作3cm的縱向手術(shù)切口，全層切開頭皮達(dá)顱骨，自動(dòng)撐開器撐開切口，顯露顱骨并鉆孔，于骨孔朝血腫相反方向咬出一小斜坡，電凝切開硬腦膜及血腫包膜，管內(nèi)充滿液體(帶液拄)的鈍頭硅膠引流管迅速置入血腫腔內(nèi)，達(dá)血腫腔底部，動(dòng)作快速輕盈，防止捅破血腫包膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及致傷腦組織。引流管帶液拄防止過(guò)多氣體進(jìn)入血腫腔內(nèi)，影響引流效果。引流管自切口外穿出皮膚，明膠海綿封堵顱骨骨孔，縫合切口及固定引流管，引流管接三通接頭及接引流裝置(山東太正公司生產(chǎn)的一次性密閉腦室外引流瓶)。開放三通接頭，調(diào)節(jié)引流瓶的高度通過(guò)虹吸作用緩慢引流出血腫液。關(guān)閉三通接頭返回病房。術(shù)后即可復(fù)查CT證實(shí)引流管位置理想，如無(wú)新鮮出血，術(shù)后2小時(shí)嚴(yán)格消毒三通接頭后自引流管注射含尿激酶8-10萬(wàn)單位的生理鹽水10ml入血腫腔內(nèi)，可適當(dāng)變化頭的位置，2-4小時(shí)后開放引流管并記錄引流量。以后根據(jù)復(fù)查CT了解殘余血腫量的多少確定注射尿激酶的量，一般12小時(shí)重復(fù)注藥一次。如此反復(fù)進(jìn)行，復(fù)查CT血腫完全消失或絕大部分消失后方可拔管。
　　2、 結(jié)果

　　本組25例中有4例在顳部殘余少量血腫及顱內(nèi)積氣，繼續(xù)保持引流觀察24小時(shí)，于術(shù)后4天幾乎無(wú)血腫液流出而拔管，其余21例2-3天血腫完全消失拔管。所有病例術(shù)后7-8天出院，殘余少量血腫4例出院后3周復(fù)查血腫完全消失。全部病例均進(jìn)行隨訪，1-2年未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。
　　3、 討論

　　慢性硬膜下血腫通常是指顱腦損傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀的硬膜下血腫，約占顱內(nèi)血腫的10%、硬膜下血腫的25%[1]。發(fā)病機(jī)制尚不十分明了。早期多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頭部外傷后撕裂腦表面的橋靜脈、靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒，引發(fā)硬膜下的緩慢出血，積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成血腫。近年來(lái)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2、3]：硬膜下出血2-3周血腫形成包膜，血腫腔內(nèi)蛋白質(zhì)分解，血腫液高滲性及纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)而促使包膜形成新生毛細(xì)血管不斷滲血、血腫逐漸增大是慢性硬膜下血腫形成的主要原因。
　　隨著CT檢查普及，現(xiàn)在在縣市級(jí)醫(yī)院及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院配備CT，因此慢性硬膜下血腫行頭顱CT檢查已能迅速作出診斷。
　　現(xiàn)在慢性硬膜下血腫手術(shù)方式在不斷改進(jìn)，早期主張開顱血腫清除及包膜切除術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，易復(fù)發(fā)，開顱手術(shù)逐漸被廢棄，以后逐漸被鉆孔沖洗引流所代替[4]。近年來(lái)微創(chuàng)穿刺沖洗引流治療已被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可[5]，但反復(fù)血腫腔沖洗易致顱內(nèi)積氣，顱內(nèi)感染，損傷出血及血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生[6]。關(guān)于慢性硬膜下血腫在手術(shù)中是否都要沖洗干凈這一問(wèn)題，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中將血腫內(nèi)纖溶物及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗干凈，是防止血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7]。但也有學(xué)者認(rèn)為不沖洗為好，可直接血腫腔置管加尿激酶液化引流同樣能將血腫全部引出，術(shù)后恢復(fù)比做沖洗引流術(shù)好，可減少血腫復(fù)發(fā)及顱內(nèi)積氣[8]。
　　慢性硬膜下血腫形成系血腫液高滲及纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)促使血腫壁滲血所致，其形成過(guò)程是一惡性循環(huán)，手術(shù)目的就是要阻斷這一惡性循環(huán)，采用微創(chuàng)鉆顱血腫穿刺加尿激酶液化引流治療慢性硬膜下血腫，通過(guò)手術(shù)置管引流部分血腫液，解除了顱內(nèi)高壓，緩解了血腫液的高纖溶狀態(tài);尿激酶可溶解纖維蛋白，血腫腔內(nèi)殘留血凝塊及絮狀物，使引流通暢、，保證液化血腫液充分引出，減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。由于不需要反復(fù)沖洗，避免了因沖洗損傷所造成的并發(fā)癥的發(fā)生。
　　尿激酶是一種纖溶酶原激活物，是外源性非特異性纖溶酶原的直接激活劑，它本身不直接對(duì)血凝塊發(fā)生作用，而是通過(guò)激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化成為纖溶酶，從而使血凝塊中的纖維蛋白降解而起到溶解血凝塊的作用。血凝塊降解溶化的關(guān)鍵是纖溶酶的存在及多少，而纖溶酶又是通過(guò)纖溶酶原被尿激酶激活轉(zhuǎn)變而來(lái)，血清中含豐有富的纖溶酶原[9]。慢性硬膜下血腫由于部分血凝塊已經(jīng)液化，有部分血清，因此鉆顱切開硬腦膜，切開血腫包膜時(shí)不要急于放出液化的血腫液。通過(guò)本組病例手術(shù)液化引流結(jié)果，作者觀察到手術(shù)中鉆顱部位選擇很重要。本組20例選擇在顳前部鉆顱，術(shù)中暫放出部分血腫液減壓，術(shù)后再經(jīng)血腫腔內(nèi)注射尿激酶充分液化后，調(diào)節(jié)引流瓶高度，利用閉式-虹吸作用把液化血腫引流完全，而選擇在頂結(jié)節(jié)偏下方的5例中有4例殘余少量血腫及顱內(nèi)積氣，因此作者建議鉆顱部位選擇在頭平臥時(shí)血腫的前上方，切開血腫包膜放置引流管，引流管必須夾閉一段液柱以防止血腫液過(guò)快流出及氣體過(guò)多進(jìn)入血腫腔內(nèi)，致血腫空腔擴(kuò)大，以免術(shù)后注射尿激酶時(shí)影響液化效果。
　　慢性硬膜下血腫鉆顱穿刺術(shù)是進(jìn)入顱內(nèi)操作的手術(shù)，一旦感染后果嚴(yán)重，因此手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，建議在手術(shù)室內(nèi)手術(shù)，且在麻醉監(jiān)測(cè)下手術(shù)，必要時(shí)強(qiáng)化加局麻，靜脈復(fù)合全麻，甚至個(gè)別病例氣管內(nèi)插管全麻。術(shù)后血腫腔內(nèi)徑三通管注射尿激酶亦應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。
　　為使術(shù)后腦組織盡快復(fù)位，術(shù)前應(yīng)停用或減量使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水藥物;術(shù)后在心功能允許的條件下，適度輸注等滲鹽水雞低滲葡萄糖溶液，增加血容量及腦組織的血流量，以促進(jìn)腦脊液的分泌及受壓腦組織的復(fù)位，加快液化后血腫的清除。
　　慢性硬膜下血腫微創(chuàng)鉆顱穿刺加尿激酶液化引流治療具有手術(shù)損傷小、安全性高、并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間更短、病人痛苦少、病人和家屬易于接受等優(yōu)點(diǎn)，因此適合于各級(jí)醫(yī)院開展，特別適合于基層醫(yī)院推廣。
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