腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望

          自1987年成功開(kāi)展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái),腹腔鏡手術(shù)以切口小而視野清、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等“微創(chuàng)”優(yōu)勢(shì),深得醫(yī)生和患者的歡迎,很快擴(kuò)展到脾臟切除,肝臟、胰腺部分切除,使外科學(xué)進(jìn)入“微創(chuàng)外科”時(shí)代。Gawande[l]在回顧新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(New England Jllurnal of Medicine)創(chuàng)刊200年來(lái)外科學(xué)發(fā)展史時(shí),將以腹腔鏡技術(shù)帶動(dòng)的外科手術(shù)微創(chuàng)化評(píng)價(jià)為與麻醉具有同樣意義的進(jìn)步。 
          胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,是腹部外科復(fù)雜的手術(shù)之一,也是反映外科醫(yī)生成長(zhǎng)的標(biāo)志性手術(shù)。開(kāi)展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodcnectomy,LPD),自然就成為腹腔鏡外科醫(yī)師要攀登的“珠峰”。筆者在2011年的SEGES會(huì)議上看到腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合門(mén)靜脈部分切除修補(bǔ)的錄像,非常吃驚。2012年8月,筆者到MAYO CLINIC實(shí)地觀摩,親眼看到此手術(shù)已成為該中心的常規(guī)術(shù)式,每個(gè)手術(shù)日做1~2臺(tái)?，F(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)和個(gè)人體會(huì),對(duì)LPD的發(fā)展現(xiàn)狀和臨床前景簡(jiǎn)述如下。 
          一、LPD的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀

          1994年,美國(guó)學(xué)者Gagner和Pomp[21對(duì)1例慢性胰腺炎患者成功實(shí)施了保留幽門(mén)的LPD,標(biāo)志著胰腺外科醫(yī)生向這一領(lǐng)域發(fā)起了沖擊。但是到1997年,他們施行的I0例LPD病例中,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率達(dá)硐%,平均手術(shù)時(shí)間8.5h,平均住院時(shí)間”.3d[3J。他們認(rèn)為該手術(shù)雖然可行,但沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)于2002年開(kāi)展了首例LPD,手術(shù)時(shí)間10h,出血3001111,住院時(shí)間20d[4J。此后相繼有一些個(gè)案報(bào)道,至今多的一組病例報(bào)道為28例,平均手術(shù)時(shí)間395min,平均出血700Illl,平均住院時(shí)間”。3d,死亡2例[5]。這些結(jié)果使LPD受到了廣泛的質(zhì)疑和反對(duì)?？梢哉f(shuō),199ZI-2007年的波沖刺是基于外科醫(yī)生的探索精神;但其手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥率更高,患者住院時(shí)間沒(méi)有縮短,令絕大多數(shù)外科醫(yī)生失望而歸[6],LPD似乎到了山重水復(fù)疑無(wú)路的境地。 
          隨著超聲刀、內(nèi)鏡切割閉合器的出現(xiàn),腹腔鏡器械不斷更新,如鏡頭就從三鏡片到標(biāo)清、再到高清,腹腔鏡手術(shù)不僅能完成解剖分離,切割止血等手術(shù)基本操作,還能較容易進(jìn)行縫合(吻合)。進(jìn)入21世紀(jì)后,腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤性切除上取得突飛猛進(jìn)的進(jìn)展,并在肝臟等血供豐富的實(shí)質(zhì)性器官上取得成功,激發(fā)了胰腺外科醫(yī)生對(duì)于LPD新的信心和興趣。其中PalaniⅤclu等[7]在2007年報(bào)道了飽例LPD的經(jīng)驗(yàn),平均手術(shù)時(shí)間370min,平均出血量65ml,平均住院時(shí)間10.2d,術(shù)后并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥5例、胰漏3例、膽漏1例、胃空腸吻合處梗阻1例、腹腔膿腫1例、深靜脈血栓1例、死亡1例。這標(biāo)志著LPD的安全性得到了大幅度提高,有進(jìn)一步探索價(jià)值。此后,關(guān)于LPD的報(bào)道逐年增多,各中心的病例數(shù)也逐漸增多,出現(xiàn)了較大樣本的報(bào)道[:·01及小樣本的對(duì)照研究[11]。LPD又呈現(xiàn)了柳暗花明又一村的景象。 
          目前,至少有6篇~DÔ例以上凵PD的文獻(xiàn)報(bào)道,其中9OI2年就有3篇,有些中心的平均手術(shù)時(shí)間接近傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),預(yù)示新一輪高潮即將來(lái)臨。Asbun和⒊auffer["]開(kāi)展的53例LPD與215例開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)的對(duì)照研究顯示,LPD在出血量(分別為103和195ml)、ICU入住時(shí)間(分別為I和3d)、住院時(shí)間(分別為8和12d)三個(gè)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.01),雖然手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)(分別為M1和401血n),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差別。 
          對(duì)于LPD的適應(yīng)證,Palanivelu等[7]主張:非肥胖,胰頭腫瘤直徑<75px,或分化良好并局限于十二指腸降部的壺腹腫瘤,或I、Ⅱ級(jí)膽總管下段癌。Ztlreikat等[12]認(rèn)廾,肥胖和慢性胰腺炎雖然增加了LPD的難度,但并不是禁忌證。Kenarick和⒌labas[13]報(bào)告了腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(LDP)聯(lián)合大靜脈部分切除修補(bǔ),使LDP與開(kāi)放手術(shù)沒(méi)有差距?？梢?jiàn),腹腔鏡技術(shù)達(dá)到一定水平,LPD的適應(yīng)證與開(kāi)放手術(shù)基本相同。 
          經(jīng)歷10多年的探索,LDP已逐漸成熟,對(duì)有豐富胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)操作訓(xùn)練,可以成為常規(guī)術(shù)式[14]。 
          二、LPD的優(yōu)缺點(diǎn)

          LPD作為一種高難度的臨床技術(shù),仍存在很多爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在以下幾個(gè)方面:(1)LPD究竟有無(wú)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì);(2)腫瘤治療的近期效果,即能否遵守?zé)o瘤原則,保證足夠的切緣,清掃足夠的淋巴結(jié);(3)腫瘤治療的遠(yuǎn)期效果。 對(duì)于LPD的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),目前大部分研究認(rèn)為,LPD具有出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),而其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與開(kāi)腹手術(shù)相比并無(wú)明顯差異[9’⒓·1s]。Gumbs和G叩et[1s]統(tǒng)計(jì)的285例LPD病例中,除去資料欠詳?shù)?7例,其余”1例的并發(fā)癥發(fā)生率為48%、病死率為2%,多見(jiàn)的并發(fā)癥為胰漏(15%)、出血(6%)、胃排空延遲(5%)及肺部并發(fā)癥(5%)。Κond。等[16]的研究表明,LPD術(shù)后早期全身炎癥反應(yīng)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)減輕。Kendrick指出,MAYO CLINIC目前已成功施行LPD225例,其中28例聯(lián)合MⅤR,具有出血少、切口并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。LPD的優(yōu)勢(shì)不僅僅是切口小,更主要是解剖更精細(xì),提高手術(shù)質(zhì)量。筆者認(rèn)為,LPD還可減少醫(yī)生與患者體液直接接觸,減少手術(shù)部位感染,術(shù)后腹腔內(nèi)粘連輕,若因其他疾病再次手術(shù),較為容易等優(yōu)勢(shì)。 
          在開(kāi)展LPD超過(guò)乃例的臨床中心,LPD獲取的淋巴結(jié)平均為14~16個(gè),RO切緣超過(guò)89%,而開(kāi)腹手術(shù)平均獲取淋巴結(jié)6~媧個(gè),R0切緣為⑽%[18]。一項(xiàng)LPD和開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)的對(duì)照研究顯示,兩種術(shù)式在標(biāo)本大小和R0切除率兩方面無(wú)明顯差異,而LPD取得的淋巴結(jié)較開(kāi)腹手術(shù)更多[ll]。Kendrick和Cusati[9J比較了2007—2010年甾例LPD和129例開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)的資料,兩者在腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、切緣陰性率、獲取淋巴結(jié)個(gè)數(shù)以及2年生存率等項(xiàng)目無(wú)明顯差異。 
         

          上述結(jié)果表明,LPD可以獲取足夠的淋巴結(jié),實(shí)現(xiàn)R0切除,達(dá)到腫瘤要求。目前尚缺少LPD患者遠(yuǎn)期生存率的報(bào)道Palanhclu等[7]報(bào)告惡性腫瘤LPD術(shù)后5年生存率為32%,壺腹部腺癌、胰腺囊腺癌、胰頭腺癌、膽總管腺癌的5年生存率分別為30,7%、33.3%、19.1%、50.0%,與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?？梢?jiàn),LPD具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),其淋巴結(jié)清掃數(shù)目和切緣陰性率等結(jié)果不差于開(kāi)腹手術(shù)。 
          三、關(guān)于LPD的技術(shù)難度及對(duì)策

          LPD是高難度的臨床新技術(shù),有學(xué)習(xí)曲線。Gumbs和GayCt[15]對(duì)LPD的文獻(xiàn)進(jìn)行了me[x]ta分析,著重分析了單個(gè)研究的病例數(shù)與其平均住院時(shí)間的關(guān)系及單個(gè)研究的病例數(shù)與平均手術(shù)時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果表明,LPD病例數(shù)越多,平均住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間逐漸縮短,而且病例數(shù)超過(guò)20例的機(jī)構(gòu)其平均手術(shù)時(shí)間已降至翎0min;~些機(jī)構(gòu)LPD的手術(shù)時(shí)間已與開(kāi)腹手術(shù)相同。他們認(rèn)為L(zhǎng)PD的學(xué)習(xí)曲線較開(kāi)腹手術(shù)更陡,這或許與腹腔鏡技術(shù)的通用性有關(guān),即其他腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有利于縮短學(xué)習(xí)曲線。Km等:10]將自己開(kāi)展的100例LPD分為3期:第1期33例,第2期33例,第3期34例,手術(shù)時(shí)間從第1期的9.8h減至第3期的6.6h,并發(fā)癥發(fā)生率也從33,3%降至17.6%,術(shù)后住院時(shí)間也從20,4d減少至11.5d。這些結(jié)果表明,一旦術(shù)者度過(guò)學(xué)習(xí)曲線,LPD的臨床效果可明顯改善。 
          LPD對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn),不僅在于其切除臟器多、操作復(fù)雜,更重要的是其切除后有三重消化道重建,且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都較高。隨著保脾胰體尾切除術(shù)等經(jīng)驗(yàn)的積累,腹腔鏡下解剖分離技能大大提高,胰十二指腸切除的難題逐漸被解決,而腹腔鏡下三重消化道吻合卻是需要跨越的后障礙。為此,一些醫(yī)生嘗試腹腔鏡下行分離和切除,開(kāi)腹小切口下行肝十二指腸骨骼化和消化道吻合,即腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)。一些學(xué)者認(rèn)為,與傳統(tǒng)開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相比,腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)平均手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間無(wú)明顯差異,表明其綜合了開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。 
          事實(shí)上,腹腔鏡下消化道重建也不是高不可攀的難題。腹腔鏡胃腸吻合、胰腸吻合均獲得成功,全腹腔鏡手術(shù)較腹腔鏡輔助手術(shù)更有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[22]。 
          四、關(guān)于機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)

          機(jī)器人可以提供穩(wěn)定的操作平臺(tái)、三維視野,使人手的功能得到延長(zhǎng),操作更精細(xì),主刀醫(yī)生可以坐在工作臺(tái)上輕松完1成高難度的縫合,曾被認(rèn)為適合胰十二指腸切除術(shù)這樣操作復(fù)雜的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。因而,機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(lc,botic-assisted laparoscoF)ic pancⅡatoduodenectomy,RALPD)是LPD的一個(gè)新熱點(diǎn)。至今多的一組病例是Giuhallotti等報(bào)告的例機(jī)器人輔助LPD,其平均手術(shù)時(shí)間421min,平均出血量3941111。Chahkonda等采用腹腔鏡下切除,機(jī)器人輔助下進(jìn)行消化道重建,30例手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間狎6min,平均出血量猬5,8ml,平均住院時(shí)間9.”d,與30例開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相比,其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),但住院時(shí)間短。 
          然而,根據(jù)Kendck的經(jīng)驗(yàn),對(duì)于已熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生,機(jī)器人的使用是沒(méi)有必要的。他們的225例患者中,前期用了30多例,目前基本不用了。主要是因?yàn)闄C(jī)器人養(yǎng)護(hù)成本高,安裝復(fù)雜,一旦體位調(diào)整,需要重新安裝,非常費(fèi)時(shí),還存在縫合時(shí)沒(méi)有力學(xué)反饋這一重大的內(nèi)在缺陷。筆者認(rèn)為,或許RALPD可以縮短LPD學(xué)習(xí)曲線,減輕主刀醫(yī)生體力負(fù)擔(dān),但對(duì)于已熟練掌握腹腔鏡技術(shù)者,沒(méi)有必要依賴此設(shè)各。 
          綜上所述,LPD是非常具有挑戰(zhàn)性的腹腔鏡手術(shù)。目前對(duì)于一部分經(jīng)過(guò)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的胰腺外科醫(yī)生而言,LPD是安全可行的。從其中上百例的經(jīng)驗(yàn)看來(lái),在遵守腫瘤治療原則的同時(shí)還具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),患者術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短,已具有推廣應(yīng)用價(jià)值⊙在當(dāng)今這個(gè)越來(lái)越重視患者生活質(zhì)量的時(shí)代,LDP已經(jīng)成為治療胰體尾病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[25⒓6],相信LPD也將成為壺腹周?chē)膊〉臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。近20年來(lái),胰十二指腸切除術(shù)的病死率明顯降低,但仍有不少胰腺癌患者不愿接受外科治療。KendⅡck[14]認(rèn)為,如果推廣LPD,使手術(shù)創(chuàng)傷減輕,患者恢復(fù)更快,可以更早接受術(shù)后綜合治療,或許就可能因?yàn)楦嗷颊邩?lè)于接受手術(shù)而改善胰腺癌的總體預(yù)后。 
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