腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望

          自1987年成功開展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來,腹腔鏡手術(shù)以切口小而視野清、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等“微創(chuàng)”優(yōu)勢,深得醫(yī)生和患者的歡迎,很快擴展到脾臟切除,肝臟、胰腺部分切除,使外科學(xué)進入“微創(chuàng)外科”時代。Gawande[l]在回顧新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(New England Jllurnal of Medicine)創(chuàng)刊200年來外科學(xué)發(fā)展史時,將以腹腔鏡技術(shù)帶動的外科手術(shù)微創(chuàng)化評價為與麻醉具有同樣意義的進步。 
          胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,是腹部外科復(fù)雜的手術(shù)之一,也是反映外科醫(yī)生成長的標(biāo)志性手術(shù)。開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodcnectomy,LPD),自然就成為腹腔鏡外科醫(yī)師要攀登的“珠峰”。筆者在2011年的SEGES會議上看到腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合門靜脈部分切除修補的錄像,非常吃驚。2012年8月,筆者到MAYO CLINIC實地觀摩,親眼看到此手術(shù)已成為該中心的常規(guī)術(shù)式,每個手術(shù)日做1~2臺?，F(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻和個人體會,對LPD的發(fā)展現(xiàn)狀和臨床前景簡述如下。 
          一、LPD的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀

          1994年,美國學(xué)者Gagner和Pomp[21對1例慢性胰腺炎患者成功實施了保留幽門的LPD,標(biāo)志著胰腺外科醫(yī)生向這一領(lǐng)域發(fā)起了沖擊。但是到1997年,他們施行的I0例LPD病例中,中轉(zhuǎn)開腹率達硐%,平均手術(shù)時間8.5h,平均住院時間”.3d[3J。他們認(rèn)為該手術(shù)雖然可行,但沒有優(yōu)勢。國內(nèi)于2002年開展了首例LPD,手術(shù)時間10h,出血3001111,住院時間20d[4J。此后相繼有一些個案報道,至今多的一組病例報道為28例,平均手術(shù)時間395min,平均出血700Illl,平均住院時間”。3d,死亡2例[5]。這些結(jié)果使LPD受到了廣泛的質(zhì)疑和反對?？梢哉f,199ZI-2007年的波沖刺是基于外科醫(yī)生的探索精神;但其手術(shù)時間超長,術(shù)后并發(fā)癥率更高,患者住院時間沒有縮短,令絕大多數(shù)外科醫(yī)生失望而歸[6],LPD似乎到了山重水復(fù)疑無路的境地。 
          隨著超聲刀、內(nèi)鏡切割閉合器的出現(xiàn),腹腔鏡器械不斷更新,如鏡頭就從三鏡片到標(biāo)清、再到高清,腹腔鏡手術(shù)不僅能完成解剖分離,切割止血等手術(shù)基本操作,還能較容易進行縫合(吻合)。進入21世紀(jì)后,腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤性切除上取得突飛猛進的進展,并在肝臟等血供豐富的實質(zhì)性器官上取得成功,激發(fā)了胰腺外科醫(yī)生對于LPD新的信心和興趣。其中PalaniⅤclu等[7]在2007年報道了飽例LPD的經(jīng)驗,平均手術(shù)時間370min,平均出血量65ml,平均住院時間10.2d,術(shù)后并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥5例、胰漏3例、膽漏1例、胃空腸吻合處梗阻1例、腹腔膿腫1例、深靜脈血栓1例、死亡1例。這標(biāo)志著LPD的安全性得到了大幅度提高,有進一步探索價值。此后,關(guān)于LPD的報道逐年增多,各中心的病例數(shù)也逐漸增多,出現(xiàn)了較大樣本的報道[:·01及小樣本的對照研究[11]。LPD又呈現(xiàn)了柳暗花明又一村的景象。 
          目前,至少有6篇~DÔ例以上凵PD的文獻報道,其中9OI2年就有3篇,有些中心的平均手術(shù)時間接近傳統(tǒng)開放手術(shù),預(yù)示新一輪高潮即將來臨。Asbun和⒊auffer["]開展的53例LPD與215例開腹胰十二指腸切除術(shù)的對照研究顯示,LPD在出血量(分別為103和195ml)、ICU入住時間(分別為I和3d)、住院時間(分別為8和12d)三個方面具有明顯優(yōu)勢(P<0.01),雖然手術(shù)時間稍長(分別為M1和401血n),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差別。 
          對于LPD的適應(yīng)證,Palanivelu等[7]主張:非肥胖,胰頭腫瘤直徑<75px,或分化良好并局限于十二指腸降部的壺腹腫瘤,或I、Ⅱ級膽總管下段癌。Ztlreikat等[12]認(rèn)廾,肥胖和慢性胰腺炎雖然增加了LPD的難度,但并不是禁忌證。Kenarick和⒌labas[13]報告了腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(LDP)聯(lián)合大靜脈部分切除修補,使LDP與開放手術(shù)沒有差距?？梢?腹腔鏡技術(shù)達到一定水平,LPD的適應(yīng)證與開放手術(shù)基本相同。 
          經(jīng)歷10多年的探索,LDP已逐漸成熟,對有豐富胰腺手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師,經(jīng)過嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)操作訓(xùn)練,可以成為常規(guī)術(shù)式[14]。 
          二、LPD的優(yōu)缺點

          LPD作為一種高難度的臨床技術(shù),仍存在很多爭議。爭議的焦點主要集中在以下幾個方面:(1)LPD究竟有無微創(chuàng)優(yōu)勢;(2)腫瘤治療的近期效果,即能否遵守?zé)o瘤原則,保證足夠的切緣,清掃足夠的淋巴結(jié);(3)腫瘤治療的遠(yuǎn)期效果。 對于LPD的微創(chuàng)優(yōu)勢,目前大部分研究認(rèn)為,LPD具有出血少、住院時間短等優(yōu)勢,而其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與開腹手術(shù)相比并無明顯差異[9’⒓·1s]。Gumbs和G叩et[1s]統(tǒng)計的285例LPD病例中,除去資料欠詳?shù)?7例,其余”1例的并發(fā)癥發(fā)生率為48%、病死率為2%,多見的并發(fā)癥為胰漏(15%)、出血(6%)、胃排空延遲(5%)及肺部并發(fā)癥(5%)。Κond。等[16]的研究表明,LPD術(shù)后早期全身炎癥反應(yīng)較傳統(tǒng)開放手術(shù)減輕。Kendrick指出,MAYO CLINIC目前已成功施行LPD225例,其中28例聯(lián)合MⅤR,具有出血少、切口并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)勢。LPD的優(yōu)勢不僅僅是切口小,更主要是解剖更精細(xì),提高手術(shù)質(zhì)量。筆者認(rèn)為,LPD還可減少醫(yī)生與患者體液直接接觸,減少手術(shù)部位感染,術(shù)后腹腔內(nèi)粘連輕,若因其他疾病再次手術(shù),較為容易等優(yōu)勢。 
          在開展LPD超過乃例的臨床中心,LPD獲取的淋巴結(jié)平均為14~16個,RO切緣超過89%,而開腹手術(shù)平均獲取淋巴結(jié)6~媧個,R0切緣為⑽%[18]。一項LPD和開腹胰十二指腸切除術(shù)的對照研究顯示,兩種術(shù)式在標(biāo)本大小和R0切除率兩方面無明顯差異,而LPD取得的淋巴結(jié)較開腹手術(shù)更多[ll]。Kendrick和Cusati[9J比較了2007—2010年甾例LPD和129例開腹胰十二指腸切除術(shù)的資料,兩者在腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間、切緣陰性率、獲取淋巴結(jié)個數(shù)以及2年生存率等項目無明顯差異。 
         

          上述結(jié)果表明,LPD可以獲取足夠的淋巴結(jié),實現(xiàn)R0切除,達到腫瘤要求。目前尚缺少LPD患者遠(yuǎn)期生存率的報道Palanhclu等[7]報告惡性腫瘤LPD術(shù)后5年生存率為32%,壺腹部腺癌、胰腺囊腺癌、胰頭腺癌、膽總管腺癌的5年生存率分別為30,7%、33.3%、19.1%、50.0%,與開腹手術(shù)相當(dāng)?？梢?LPD具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢,其淋巴結(jié)清掃數(shù)目和切緣陰性率等結(jié)果不差于開腹手術(shù)。 
          三、關(guān)于LPD的技術(shù)難度及對策

          LPD是高難度的臨床新技術(shù),有學(xué)習(xí)曲線。Gumbs和GayCt[15]對LPD的文獻進行了me[x]ta分析,著重分析了單個研究的病例數(shù)與其平均住院時間的關(guān)系及單個研究的病例數(shù)與平均手術(shù)時間的關(guān)系。結(jié)果表明,LPD病例數(shù)越多,平均住院時間和手術(shù)時間逐漸縮短,而且病例數(shù)超過20例的機構(gòu)其平均手術(shù)時間已降至翎0min;~些機構(gòu)LPD的手術(shù)時間已與開腹手術(shù)相同。他們認(rèn)為LPD的學(xué)習(xí)曲線較開腹手術(shù)更陡,這或許與腹腔鏡技術(shù)的通用性有關(guān),即其他腔鏡手術(shù)經(jīng)驗有利于縮短學(xué)習(xí)曲線。Km等:10]將自己開展的100例LPD分為3期:第1期33例,第2期33例,第3期34例,手術(shù)時間從第1期的9.8h減至第3期的6.6h,并發(fā)癥發(fā)生率也從33,3%降至17.6%,術(shù)后住院時間也從20,4d減少至11.5d。這些結(jié)果表明,一旦術(shù)者度過學(xué)習(xí)曲線,LPD的臨床效果可明顯改善。 
          LPD對醫(yī)生的挑戰(zhàn),不僅在于其切除臟器多、操作復(fù)雜,更重要的是其切除后有三重消化道重建,且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都較高。隨著保脾胰體尾切除術(shù)等經(jīng)驗的積累,腹腔鏡下解剖分離技能大大提高,胰十二指腸切除的難題逐漸被解決,而腹腔鏡下三重消化道吻合卻是需要跨越的后障礙。為此,一些醫(yī)生嘗試腹腔鏡下行分離和切除,開腹小切口下行肝十二指腸骨骼化和消化道吻合,即腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)。一些學(xué)者認(rèn)為,與傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(shù)相比,腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)平均手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間無明顯差異,表明其綜合了開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。 
          事實上,腹腔鏡下消化道重建也不是高不可攀的難題。腹腔鏡胃腸吻合、胰腸吻合均獲得成功,全腹腔鏡手術(shù)較腹腔鏡輔助手術(shù)更有微創(chuàng)優(yōu)勢[22]。 
          四、關(guān)于機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)

          機器人可以提供穩(wěn)定的操作平臺、三維視野,使人手的功能得到延長,操作更精細(xì),主刀醫(yī)生可以坐在工作臺上輕松完1成高難度的縫合,曾被認(rèn)為適合胰十二指腸切除術(shù)這樣操作復(fù)雜的長時間手術(shù)。因而,機器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(lc,botic-assisted laparoscoF)ic pancⅡatoduodenectomy,RALPD)是LPD的一個新熱點。至今多的一組病例是Giuhallotti等報告的例機器人輔助LPD,其平均手術(shù)時間421min,平均出血量3941111。Chahkonda等采用腹腔鏡下切除,機器人輔助下進行消化道重建,30例手術(shù)平均手術(shù)時間狎6min,平均出血量猬5,8ml,平均住院時間9.”d,與30例開腹胰十二指腸切除術(shù)相比,其手術(shù)時間長,但住院時間短。 
          然而,根據(jù)Kendck的經(jīng)驗,對于已熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生,機器人的使用是沒有必要的。他們的225例患者中,前期用了30多例,目前基本不用了。主要是因為機器人養(yǎng)護成本高,安裝復(fù)雜,一旦體位調(diào)整,需要重新安裝,非常費時,還存在縫合時沒有力學(xué)反饋這一重大的內(nèi)在缺陷。筆者認(rèn)為,或許RALPD可以縮短LPD學(xué)習(xí)曲線,減輕主刀醫(yī)生體力負(fù)擔(dān),但對于已熟練掌握腹腔鏡技術(shù)者,沒有必要依賴此設(shè)各。 
          綜上所述,LPD是非常具有挑戰(zhàn)性的腹腔鏡手術(shù)。目前對于一部分經(jīng)過腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的胰腺外科醫(yī)生而言,LPD是安全可行的。從其中上百例的經(jīng)驗看來,在遵守腫瘤治療原則的同時還具有微創(chuàng)優(yōu)勢,患者術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短,已具有推廣應(yīng)用價值⊙在當(dāng)今這個越來越重視患者生活質(zhì)量的時代,LDP已經(jīng)成為治療胰體尾病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[25⒓6],相信LPD也將成為壺腹周圍疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。近20年來,胰十二指腸切除術(shù)的病死率明顯降低,但仍有不少胰腺癌患者不愿接受外科治療。KendⅡck[14]認(rèn)為,如果推廣LPD,使手術(shù)創(chuàng)傷減輕,患者恢復(fù)更快,可以更早接受術(shù)后綜合治療,或許就可能因為更多患者樂于接受手術(shù)而改善胰腺癌的總體預(yù)后。 
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