經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄或閉鎖腔內(nèi)手術(shù)治療

作者：郭建民 王加強(qiáng) 廉吉虎 鄒影    作者單位：(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

【關(guān)鍵詞】  尿道狹窄；內(nèi)窺鏡術(shù)；經(jīng)尿道

尿道狹窄是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TVP)術(shù)后常見并發(fā)癥。對于期待手術(shù)可有效解除膀胱出口梗阻的前列腺增生患者來說，無疑會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。自1972年Saches首先應(yīng)用尿道手術(shù)刀（冷刀）在內(nèi)窺鏡下經(jīng)尿道切開治療尿道狹窄以來，這種腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)不斷完善，目前該技術(shù)已成為治療尿道狹窄或閉鎖的主要方法〔1〕。尿道內(nèi)切開術(shù)從初的冷切技術(shù)已發(fā)展到應(yīng)用電切或激光切除狹窄瘢痕。為提高尿道狹窄或閉鎖的治療效果，本文對1998年4月至2008年5月57例TVP術(shù)后尿道狹窄或閉鎖的診治資料進(jìn)行分析。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組57例，年齡62～87（平均71.2）歲，均為TVP術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄或閉鎖行尿道擴(kuò)張失敗患者，病程1～24月。38例為外院轉(zhuǎn)我院病例。狹窄部位：膀胱頸口23例，膜部17例，球部13例，陰莖陰囊連接部尿道 4例。狹窄長度0.5～2.5 cm。其中后尿道閉鎖者4例，閉鎖長度分別為1.5～2.5 cm。入院時已行膀胱造瘺14例，并發(fā)膀胱結(jié)石2例。

　　1.2  手術(shù)方法  連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，尿道鏡窺視下逆行插至尿道遠(yuǎn)端狹窄處，找到狹窄遠(yuǎn)端，試插F4輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)管引導(dǎo)下用冷刀放射狀多點(diǎn)位切開狹窄段尿道，邊切割邊推進(jìn)尿道鏡，通過狹窄段進(jìn)入膀胱。前尿道用鈥激光切除疤痕，后尿道換用F24Storz電切鏡，使用電切環(huán)（Loop）邊退邊切除高低不平的疤痕組織，使該段尿道內(nèi)腔稍大于正常尿道，形成一條平滑通道。對于尿道閉鎖者利用恥骨上尿道會師法，經(jīng)膀胱造瘺口向尿道插入尿道探條，引導(dǎo)冷刀切開后，換用電切鏡將瘢痕組織切除。如遇假道應(yīng)切除其與正道間組織，消滅假道。并發(fā)膀胱結(jié)石患者用鈥激光碎石后沖出。手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：F24電切鏡在尿道內(nèi)移動無緊握感，壓迫膀胱時被動排尿通暢，F(xiàn)20氣囊導(dǎo)尿管可順利插入膀胱。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，視具體情況留置導(dǎo)尿管2～4 w。

　　1.3  結(jié)果  本組54例患者腔內(nèi)手術(shù)1次成功，3例2次腔內(nèi)手術(shù)成功。尿道可順利通過F20探條。術(shù)后隨訪6～24個月均排尿通暢，4例膜部尿道狹窄，3例后尿道閉鎖，3例膀胱頸口狹窄，2例球部尿道狹窄，術(shù)后須定期擴(kuò)張達(dá)6～24個月，無尿道穿孔、尿外滲、尿失禁等并發(fā)癥。

　　2  討論
   
　　TVP具有適應(yīng)證廣、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一定并發(fā)癥，其中尿道狹窄較為常見。近年來TVP術(shù)后尿道狹窄發(fā)病率逐年上升，此與TVP術(shù)在基層醫(yī)院普及，手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，技術(shù)不熟練有較大關(guān)系〔2〕。TVP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的高危因素包括：（1）術(shù)前已存在不明原因的尿道狹窄或狹??；（2）術(shù)前長期留置導(dǎo)尿；（3）存在未控制的尿路感染；（4）合并有尿路結(jié)石者反復(fù)經(jīng)尿道排石造成尿道黏膜損傷和炎癥；（5）術(shù)中因尿道狹小采用尿道探子擴(kuò)張形成假道；（6）插入電切鏡時的損傷，包括穿孔、假道、黏膜撕脫；（7）術(shù)中漏電對尿道黏膜灼傷；（8）汽化電切強(qiáng)電流對尿道的熱損傷；（9）熱灼傷后的炎癥反應(yīng)；（10）術(shù)后導(dǎo)尿管過度牽拉、或以紗布結(jié)扎于導(dǎo)尿管，將陰莖縮短造成尿道黏膜的皺縮和缺血損傷；（11）術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間過長；（12）術(shù)后因排尿不暢行尿道擴(kuò)張導(dǎo)致新的損傷；（13）合并膀胱癌患者行膀胱內(nèi)灌注，化療藥物對尿道黏膜的化學(xué)損傷〔3〕。對于TVP術(shù)后尿道狹窄或閉鎖患者常規(guī)尿道擴(kuò)張失敗則應(yīng)行腔內(nèi)手術(shù)治療。腔內(nèi)手術(shù)處理尿道狹窄具有直視下進(jìn)行、損傷輕、減少醫(yī)源性再損傷、可重復(fù)運(yùn)用等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療尿道狹窄的主要手段，與開放性手術(shù)以及單純的尿道內(nèi)切開術(shù)相比，療效明顯提高〔4〕。
   
　　術(shù)前應(yīng)了解病史，做尿細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素控制感染。行肛查、尿道造影、金屬探條會師造影及尿道鏡、輸尿管鏡檢查準(zhǔn)確了解尿道狹窄部位、長度和方向。曾行尿道擴(kuò)張者需要休息7 d以上，待局部炎癥反應(yīng)消退后再行手術(shù)治療。
   
　　手術(shù)分兩步進(jìn)行。步用冷刀切割，先逆行插管作為標(biāo)志。如尿道未閉鎖而逆行插管困難者，可自膀胱造瘺口處插入F8輸尿管鏡達(dá)后尿道并順行插管注入美藍(lán)，可見美藍(lán)自尿道狹窄處流出，以染色明顯處作為逆行插管或切割標(biāo)志。內(nèi)切球部狹窄時，尿道鏡與腹壁呈約120°，內(nèi)切后尿道狹窄時，尿道鏡與腹壁呈180°～200°。見“孔穴”后伸出冷刀刀葉，由尿道遠(yuǎn)端逐步伸向近端，切時應(yīng)力求清晰地看見導(dǎo)管或部分正常尿道黏膜，狹窄孔不在正中，應(yīng)在內(nèi)突明顯部位切開，以出血為切開的標(biāo)志。尿道閉鎖者應(yīng)在尿道探條和直腸手指配合下，保證尿道內(nèi)冷刀與自膀胱造瘺口處插至后尿道的尿道探條在同一軸線上打通尿道。膜部尿道狹窄切割時要避免損傷外括約肌，切開口徑以能容納尿道鏡即可，防止術(shù)后尿失禁。第二步用電刀或鈥激光切除瘢痕組織是減少復(fù)發(fā)的主要步驟。后尿道狹窄應(yīng)用電切切除疤痕，電切時宜淺層刮切，突出部位多切，同時可將前列腺窩修整，電切殘留的前列腺組織。前尿道狹窄應(yīng)用鈥激光切除疤痕，操作方便精確。前尿道狹窄不主張用電刀修整，否則可能造成更嚴(yán)重狹窄。假道是尿道狹窄或閉鎖常見的并發(fā)癥，絕大多數(shù)為粗暴的尿道擴(kuò)張所致。對假道的處理需與狹窄或閉鎖段尿道的治療同時進(jìn)行，術(shù)中明確假道的數(shù)目及部位，首先沿引導(dǎo)物切開狹窄環(huán)，切除瘢痕組織，再將假道與后尿道間隔膜組織切除，使后尿道與假道切通，擴(kuò)大尿道腔。
   
　　術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持留置導(dǎo)尿管引流通暢，視尿道狹窄長度、程度及術(shù)中情況決定留置導(dǎo)尿管時間，一般2～4 w為宜。拔管時自導(dǎo)尿管注射慶大霉素及地塞米松，邊拔管便注射，行尿道“軟擴(kuò)張”。拔管后應(yīng)囑患者密切觀察排尿情況，常規(guī)定期尿道擴(kuò)張1～3個月。尿道擴(kuò)張是防治術(shù)后尿道再狹窄的重要手段。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 梁朝朝，王克孝.經(jīng)尿道手術(shù)治療尿道狹窄與閉鎖(附364例報告)〔J〕.中華泌尿外科雜志,2003；24(8):5613.

　　2 吳志亮，陳 彤，李學(xué)朝，經(jīng)尿道前列腺切除治療重度前列腺增生癥(附378例報告) 〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002；12（4）:189.

　　3 李 義，葉 敏，王加強(qiáng)，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治〔J〕.中華泌尿外科雜志，2005；26：1214.

　　4 李 虹，魏 強(qiáng)，石 明，等.尿道狹窄的腔內(nèi)處理（附280例報告）〔J〕.中華泌尿外科雜志，1998；19：57.