短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中青年股骨頭壞死患者的近期療效

          股骨頭壞死多見于中青年,在不進行治療的情況下,約60-80%將在1-5年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷,其中多數(shù)將在2-3年內(nèi)進展到需要進行人工關(guān)節(jié)置換的程度2.股骨頭壞死進展較快,非手術(shù)治療效果欠佳,因此多數(shù)患者需要采用手術(shù)治療.手術(shù)方式包括保留白身股骨頭為主的修復(fù)重建手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)兩大類,保留自身股骨頭治療僅適用于旱I.,期患者3.股骨頭壞死終末期患者股骨頭嚴重塌陷,出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,嚴重影響患者的工作與生活,只能選擇個髖關(guān)節(jié)置換手術(shù).
中青年股骨頭壞死患者接受傘髖關(guān)節(jié)一置換術(shù)后,其髖關(guān)節(jié)活動強度與頻率遠遠大于老年人,常規(guī)假體使用壽命難以滿足要求,多數(shù)患者將面臨一次翻修,與初次手術(shù)相比翻修手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、療效不確定文獻報道中年輕患者腎水泥全l}關(guān)節(jié)置換術(shù)后168年的翻修率高達50-92%;非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后11年翻修率為15%,而且骨溶解、應(yīng)力遮擋和大腿疼痛等仍有較高的發(fā)生率"在選擇假體方面,金屬對聚乙烯的常規(guī)頭襯配伍磨損較快,不適合中青年患者;金屬對金屬表面假體置換術(shù)能保留較多的骨質(zhì),但金屬表損及金離子釋放在一定程度限制了在年輕患者中陰應(yīng)于刊,如何延長假體使用壽命、保留更多的骨質(zhì)成為跪關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中青年股胃頭壞死患者的關(guān)鍵.
          新一代短柄髖關(guān)節(jié)假體可保留股骨頸,通過股骨頸皮質(zhì)環(huán)和股骨干近端外側(cè)皮質(zhì)固定支撐股骨假體.這種特殊的假體固定方式不累及股骨干,如果股骨假體出現(xiàn)松動,用常規(guī)的股骨柄假體即可翻修,降低了翻修手術(shù)難度采用陶瓷對陶瓷這種日前磨損率低的頭襯配伍方式,可減少假體周圍骨濟解,降低松動發(fā)生率,從而延長假體壽命.
          我院從2009年12月開始應(yīng)用陶瓷對陶瓷Vletha短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中青年股骨頭壞死患者,并于2012年12月集中隨訪本文回顧性分析短柄全髖關(guān)節(jié)置換前后的Harris髖關(guān)節(jié)評分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(estenlOntarioandMc-MasterLniversities)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的變化,測量X線片上短柄股骨假體的下沉距離,旨在:(1)分析Metha短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的股骨假體穩(wěn)定性,(2)評估Metha短柄全髖關(guān)節(jié)置換的早期臨床療效.(3)探討短柄全髖關(guān)節(jié)置換治療中青年股骨頭壞死患者的優(yōu)勢與缺陷.
          資料與方法 
          一、一般資料 
          股骨頭壞死患者40例(43髖),男23例,女17例;年齡2755歲,平均40.5歲手術(shù)適應(yīng)證:(1)股骨頭壞死Steinberg分期W期以上;(2)有嚴重的髖關(guān)節(jié)疼痛與活動受限,經(jīng)保守治療無效;(3)接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療.手術(shù)禁忌證:(1)有嚴重的髖內(nèi)翻;(2)股骨頸發(fā)育異常,前傾角大于400;(3)有嚴重的骨質(zhì)疏松;(4)合并嚴重的心腦血管等內(nèi)科一疾病Steinl}erg分期W期重度6例6髖,Y期中度12例12髖、Y期重度14例15髖.VI期8例10髖術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分1566分,平均(38.7士12.1)分}-0}M4C骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)4994,平均66.7112.0全部病例均采用陶瓷對陶瓷1}Ietha短柄個髖關(guān)節(jié)非骨水泥固定假體(}Zetha股骨柄及組配式頸,PlasmacupSC髖臼杯及陶瓷I勺辛寸.BIOI,OXdelta或forte陶瓷頭.蛇牌,德國),髖臼假體規(guī)格4462mm,股骨假體1}4號,股骨頭直徑2836mm(圖1)Metha短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)優(yōu)化了股骨柄,具有小型假體、圓周涂層和組配式設(shè)計的特點充分體現(xiàn)了干A端固定的理念.保留股骨頸,通過股骨頸部、內(nèi)側(cè)及匹端未梢一點丈撐固定股骨柄,近端表面整體的Pla}malxme}-Cap涂層可加快假體表面骨長人,促進二次固定.
          二、手術(shù)方法 (一)術(shù)前準備
          術(shù)前常規(guī)攝骨盆正位和患髖側(cè)位X線片、行LT檢查,評估患髖骨質(zhì)質(zhì)量、股骨頸畸形,使用模板測量股骨頭頸長度及直徑、前傾角、頸卜角常規(guī)檢查雙下肢是否等長,如果雙下肢不等長并與髖關(guān)節(jié)X線片病變相符,則測量并記錄不等長長度,便于術(shù)中矯正;如果雙下肢不等長與髖關(guān)節(jié)病變不相符,則拍攝雙下肢全長X線片,排除假性不等長.
          (二)手術(shù)操作
          1.切口與顯露:采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)人路及前外側(cè)人路.髖關(guān)節(jié)后外側(cè)人路20.例:逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌并分離臀大肌,牽開臀中肌后切斷梨狀肌及外旋肌群,暴露小轉(zhuǎn)子;切開關(guān)節(jié)囊,顯露股骨頭,屈曲外旋髖關(guān)節(jié)并將其脫出.髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路11例:逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌;從股骨頸前方肌間隙顯露并切開關(guān)節(jié)囊,屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使其脫位.2.截骨準各:從大轉(zhuǎn)子與股骨頸部交界處上方約10mm開始,與股骨縱軸成50°截骨,股骨頸處至少保留5mm寬完整皮質(zhì)環(huán).3.髖臼準各:打磨髖臼至合適大小,安放髖臼杯及內(nèi)襯試?！?.股骨準各:用彎錐打開髖腔,從小的髖腔銼開始,由小到大依次擴髖.擴髖時髖腔銼遠端緊貼外側(cè)皮質(zhì),當(dāng)髖腔銼牢固地定位于股骨頸中且不能旋轉(zhuǎn)時,即完成擴髖.5.試模復(fù)位:觀察股骨頸前傾方向,選擇合適角度的股骨頸和合適頸長的股骨頭試模連接到髖腔銼,進行試模復(fù)位.用"C"型臂圖像增強器檢查髖腔銼及試模的位置和大小.6.假體植人:脫位試模關(guān)節(jié),取出髖臼及股骨體試模,依次植人相應(yīng)型號的非骨水泥型髖臼假體、陶瓷內(nèi)襯、非骨水泥型股骨假體、股骨頸和陶瓷頭,復(fù)位髖關(guān)節(jié).7.縫合切口:修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊和肌肉,留置引流管,縫合切口.
          三、術(shù)后處理 術(shù)前30min及術(shù)后20.~48h預(yù)防性應(yīng)用抗生素,常規(guī)抗凝治療2-4周.術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管.術(shù)后3天內(nèi)拍攝骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率.術(shù)后患肢穿"丁"字鞋,外展15°-20°.麻醉蘇醒后即在床上行患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸活動.術(shù)后第1天于床上行患肢股四頭肌鍛煉與髖關(guān)節(jié)活動鍛煉,第3~5天在醫(yī)生指導(dǎo)下挾拐下地及患肢部分負重行走,2周后逐漸棄拐行走,1個月后患肢完全負重行走.
          四、隨訪及評價標(biāo)準
          術(shù)后即刻、3、6、12個月及以后每年隨訪1次.攝標(biāo)準骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,觀察髖關(guān)節(jié)假體位置及假體周圍骨質(zhì),在骨盆正位X線片上測量股骨柄下沉距離.經(jīng)股骨髖腔畫一條股骨軸線A,平大轉(zhuǎn)子、股骨柄假體肩部、小轉(zhuǎn)子分別作三條垂直于股骨軸線的平行線B、C、D,為了消除X線片放大比例不同引起的誤差,將線B與線D的距離同一化處理(取平均值),然后測量線B與線C的距離,按平均值比例放大或縮小,末次隨訪與術(shù)后即刻的距離差值即為假體下沉距離(圖2).
根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分對關(guān)節(jié)功能進行評估,滿分100分,疼痛44分、功能47分、活動范圍5分、畸形4分,結(jié)果<70分為差、7079分為可、8089分為良、)90分為優(yōu);根據(jù)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表對患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能進行評估,滿分96,疼痛20,僵硬8、身體功能68'
          五、統(tǒng)計學(xué)處理
          使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件(SPSS,美國)進行統(tǒng)計學(xué)處理假體下沉即離、Harris髖關(guān)節(jié)評分及WOM,}C骨關(guān)竹炎指數(shù)以均值士標(biāo)準差表示,手術(shù)前后的比較采用配對設(shè)計資料t檢驗,檢驗水準a值取雙側(cè)0.05.
         

          結(jié)果
          手術(shù)時間45-87min,平均53min州之中出I(I1量190-800ml,平均230ml切U均一期愈合_38例l41髖)獲得隨訪隨訪口婦司2136個月,平均31.3個月髖關(guān)節(jié)疼痛均明顯好轉(zhuǎn),無痛38髖、輕微疼痛3髖隨訪期間未發(fā)生股骨頸骨折、感染、肺栓塞等并發(fā)癥2例術(shù)后傷口滲液較多,輸血漿白蛋白治療后切口甲級愈合,2例術(shù)后經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成,經(jīng)抗凝溶栓治愈.
          一、影像學(xué)結(jié)果
          隨訪系列X線片示假體周圍骨橋連接,骨質(zhì)重建提示假體表面有骨長人,未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、假體松動和移位等征象(圖3,4)末次隨訪X線片上假體位置較術(shù)后即刻下沉(0.68士2.90)mtn,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.51,P=0.139.
          二、髖關(guān)節(jié)功能評估
          術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善Harris髖關(guān)節(jié)評分山術(shù)前(38.7士12.1)分(1566分)提高至術(shù)后3個月(84.7士6.9)分(70}97分),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t-27.6,P=0.000;末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)評分(95.1士4.3)分(83100分),與術(shù)后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.9,P=0.000)一次隨訪優(yōu)38髖、良3髖.優(yōu)良率.
          WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)中的疼痛、僵硬和身體功能三部分均有明顯改善.總分由術(shù)前66.7士12.0(4994)降至術(shù)后3個月28.215.9(1440),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.4,P=0.000);末次隨訪時12.8土5.6(0一24).與術(shù)后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.9,P=0.000).
          一、Metha短柄股骨假體的早期穩(wěn)定性 設(shè)計Metha短柄假體的目的是僅依靠股骨近端}幾髖端進行固定,保留更多的骨質(zhì),一旦需要翻修,可以使用標(biāo)準長度的股骨柄82004年第1例Metha短柄假體植人體內(nèi),到日前為止尚無這種短柄假體的長期隨訪資料.對一種新型人工關(guān)節(jié)假體的評估.預(yù)測其是否具有常規(guī)股骨假體的穩(wěn)定性和耐久性具有非常重要的價值.Krisurer等一y的研究發(fā)現(xiàn),早期的假體下沉分析不僅可以判斷股骨柄的初始穩(wěn)定性,還可以預(yù)測假體的使用壽命.因此,我們刊一VZetha短柄術(shù)后隨丙系列\(zhòng)線片上的假體下沉進行了測量和分析Ilchmann等c,比較分析了四種常規(guī)測量假體下沉的方法,發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子到假體肩部距離的誤差小本研究即采用這種測量方法.另外,為了消除X線片投照角度和放大比例的影響,我們在測量時將同一患者不1}lh線片卜的大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子的距離進行了同一化處理研究結(jié)果顯示,末次隨訪(平均}.6年)X線片巨假體相對于術(shù)后即刻下沉僅(0.68土2.90)mm,小于常規(guī)股骨假體柄術(shù)后2.7年假體下沉距離(0.7士1.8)nnn6-.遠小于1.5mm下沉臨界值y上述結(jié)果說明Metha短柄假體具有良好的初始穩(wěn)定哇及假體與周圍骨組織的結(jié)合性根據(jù)Krismer等,研究中的四種股骨柄假體下沉模式,本組病例均屬于全程穩(wěn)定型模式,這種模式的假體往往具有長期的穩(wěn)定性術(shù)后患者負重行走時髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失,Harris髖關(guān)節(jié)評分和1}'OMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)明顯改善,也間接說明假體未發(fā)生早期松動和下沉.
          二、Metha短柄全髖關(guān)節(jié)一置換術(shù)的療效
          本組病例Harris髖關(guān)節(jié)評分山術(shù)前平均(38.7士12.1)分提高至術(shù)后3個月(84.7士6.9)分、末次隨訪時((95.1士4.3)分,wOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)由術(shù)前66.7士12.0降至術(shù)后3個月28.2士5.9、末次隨訪時12.8士5.6,與其他文獻報道結(jié)果相似Toth等’呀陡告短柄全髖關(guān)節(jié)置換41例,術(shù)后6個月和2年隨訪時平均Harris髖關(guān)節(jié)評分分別增加39分和50分-Milecki等’1報告應(yīng)用Metha短柄全髖關(guān)節(jié)置換治療的58例患者的早期隨訪結(jié)果,Harris髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前平均64.3分增加至術(shù)后1年平均89.7分Sehmidutz等‘2報告一組病例術(shù)后2.7年\}\-}1I-}C骨,關(guān)節(jié)炎指數(shù)平均為11分_盡管短柄全髖假體的短期隨心結(jié)果令人鼓舞.
          但其設(shè)計和應(yīng)用仍存在一定爭議.術(shù)后井發(fā)癥如組配頸斷裂、股骨柄假體移位等已有文獻報道Kohler等’3報告2例短柄全髖關(guān)節(jié)假體的組配式部件斷裂,斷裂發(fā)生在術(shù)后18和20個月他們建議應(yīng)用新的內(nèi)植物時手術(shù)醫(yī)生必須告知患者末;a'風(fēng)險和l三}.J_方法.Braun和}alaah'i報告48j?i短倆全或關(guān)布置換平均隨訪2.4年的結(jié)果,1例發(fā)生無菌性t公動.I例因組配頸斷裂而翻修_影像學(xué)提刁;假體柄涂層Green3區(qū)和6區(qū)干髖端骨重建,假體柄遠端涂層骨密度增加7例由于截骨面偏低、假體偏小缺少近端外支撐而導(dǎo)致2一10mm的假體移位但患者均無臨床癥狀,骨長人良好1Metha短柄全髖關(guān)汽設(shè)計組配式頸部的初衷是為了更好地重建患者的解副和生理功能,但組配式設(shè)計導(dǎo)致假體力學(xué)結(jié)構(gòu)缺陷使頸部容易發(fā)生斷裂目前已有頸柄一體式假體柄.對超重患者可不再使用組配式假體柄綜上所述Mlelha短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體初始穩(wěn)定性好,近期療效佳,功能恢復(fù)快.可甲,期負重、短柄置人時口J一更多地保留健康骨量,假體頸和}二%1l1端以接近生理方式負載,可市建良好的生物力學(xué),對軟組織損傷小由于陶瓷具有良好的生物相容性和耐磨性,選用陶瓷對陶瓷摩擦界面適用于活動要求較高的年輕患者,有利于降低假體磨損,減少由磨損顆粒導(dǎo)致的假體周圍骨溶解,避免因此導(dǎo)致的假體松動,從而延長假體壽命本研究是Metha短柄個髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后近期臨床觀察,其結(jié)果僅供參考由于缺乏長期隨訪資料,其遠期療效及并發(fā)癥情況還需進一步觀察.
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