全國大檢查啟動(dòng)在即！多省市醫(yī)保問題清單匯總，5類問題突出要注
文章來源：健康界發(fā)布日期：2025-04-11瀏覽次數(shù)：7 地方省市飛檢已拉開帷幕，下個(gè)月，覆蓋全國的醫(yī)保飛行檢查行動(dòng)將全面啟動(dòng)~ 根據(jù)國家醫(yī)保局工作安排，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需在3月底前完成自查自糾工作，從4月開始，國家醫(yī)保局將以"四不兩直"方式開展全覆蓋飛行檢查?，F(xiàn)在，距離飛行檢查啟動(dòng)僅剩4天時(shí)間，自查自糾工作如何?今年飛檢有何特點(diǎn)?一起來了解一下 自查自糾 多省市本地化問題清單發(fā)布 據(jù)小編不完全統(tǒng)計(jì)，濟(jì)南、陜西、湖北、云南、臨沂、泰安、吉林、廣西、四川、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江等多個(gè)省、市、自治區(qū)公開信息開展醫(yī)?；鹱圆樽约m活動(dòng)，部分省市發(fā)布本地化典型問題清單。 根據(jù)以上各省市問題清單內(nèi)所列違規(guī)問題來看，2025年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾范圍更為寬泛，在原來心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)6個(gè)領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域;顆粒度更加精細(xì)，在國家醫(yī)保局發(fā)布問題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地情況進(jìn)行補(bǔ)充細(xì)化部署，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題具有一定代表性、普遍性。 以四川、臨沂、云南、廣西4地典型問題清單中占比前5名違規(guī)問題為例，重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、串換項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算5類違規(guī)行為普遍突出。 目前，多地自查自糾工作進(jìn)入收尾階段，部分地區(qū)如河北、內(nèi)蒙古等要求自查時(shí)間范圍延伸至2025年醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查日期。4月起，國家醫(yī)保局將對(duì)全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過"四不兩直"方式開展飛行檢，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場的方式展開，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開展后續(xù)處置。 此外，今年飛檢篩查技術(shù)手段亦全面迭代，基金監(jiān)管方式"組合"出拳，藥品追溯碼全場景應(yīng)用;構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，鎖定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，精打擊"回流藥""虛假處方"等隱蔽騙保行為。同時(shí)，處罰趨嚴(yán)精到人，進(jìn)行"駕照式"記分管理，達(dá)到一定分值后，醫(yī)保支付資格將被暫停，情節(jié)嚴(yán)重者甚至終身禁業(yè)。 在新一輪飛檢覆蓋范圍半徑擴(kuò)大、顆粒度細(xì)化、懲戒更嚴(yán)背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，建設(shè)完善基金監(jiān)管方式，通過關(guān)口前移，推動(dòng)事后被動(dòng)監(jiān)管轉(zhuǎn)為事前、事中、事后主動(dòng)監(jiān)管，對(duì)違規(guī)行為精稽查，規(guī)避醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)。 事前預(yù)警>事中監(jiān)管>事后審核 醫(yī)保智能審核為醫(yī)院提供事前、事中、事后審核，覆蓋醫(yī)院整個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和場景，對(duì)病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單、診療過程數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的質(zhì)控和監(jiān)管。醫(yī)保違規(guī)使用和操作行為及時(shí)推送提醒，協(xié)助醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理部門應(yīng)對(duì)飛行檢查、加強(qiáng)醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)控制、減少醫(yī)保違規(guī)行為。 當(dāng)前，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已建設(shè)江蘇、安徽、陜西、青海、內(nèi)蒙古、吉林、廣西、海南等多省審核規(guī)則庫、國家藥品規(guī)則庫，以及醫(yī)院自定義管理規(guī)則建設(shè)，積累了豐富審核實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為精預(yù)防，提升監(jiān)管能力、效率提升。 
