三甲醫(yī)院集體“搬家”，北京醫(yī)療的大城市病好了嗎？

非首都功能疏解，改寫了北京醫(yī)療資源扎堆核心區(qū)的歷史。

鮮為人知的是，全國患者的“就診中心”——北京，自上世紀(jì)八十年代以降，幾乎未再新建過大型公立三甲醫(yī)院。

扎堆于三環(huán)內(nèi)的三級醫(yī)院，多集中建成于上世紀(jì)60年代之前。隨后的幾十年，經(jīng)濟(jì)和人口高速增長，“北京城區(qū)”外緣不斷擴(kuò)張，與醫(yī)療資源集中之間的矛盾，日漸緊張。

直到2014年，非首都功能疏解計劃啟動，北京醫(yī)療資源的重新布局才正式啟幕。

七年過去，友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、地壇醫(yī)院，已扎根新城區(qū)，改變了外圍地域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏的局面。從二環(huán)整體搬遷至南四環(huán)的天壇醫(yī)院，在疏解的契機(jī)下，更是完成了整體的轉(zhuǎn)型。

醫(yī)療資源分布不均的局面得以改變之后，不少專家擔(dān)心，這些三甲醫(yī)院的新院區(qū)建成后，可能會對當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”，讓原本可在基層就診的普通病患，再次“集中”于大型三甲。

整個北京醫(yī)療資源的重新布局，仍在進(jìn)行時。“搬家后”的三甲醫(yī)院，如何帶動區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步“下沉”，是疏解之后，各大醫(yī)院面臨的新課題。

一、布局幾十年未變，公立醫(yī)院不堪重負(fù)

北京三甲醫(yī)院從聚集到疏解的變遷，是中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的縮影。

1984年，中日友好醫(yī)院和安貞醫(yī)院建成之前，北京已有20余年未曾新建過大型三甲醫(yī)院。

北京三甲醫(yī)院中，不少已有上百年歷史，它們多建于清末至1949年新中國成立之前。

進(jìn)入上世紀(jì)50年代，面對醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施薄弱的狀況，全國范圍內(nèi)開始了一場公立醫(yī)院“建設(shè)潮”。北京的阜外醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院、北醫(yī)三院等，都集中興建于這一時期。

同一時期，北京居民對“北京”的定義，仍限于二環(huán)內(nèi)的老城區(qū)——那幾年，昌平、通州、順義、大興、懷柔等地，才剛剛從河北劃入北京。

這段時期興建的三甲醫(yī)院，主要定位于服務(wù)北京居民，因此幾乎都位于二環(huán)內(nèi)。為大學(xué)聚集區(qū)服務(wù)，建于海淀的北醫(yī)三院，是當(dāng)時罕有的近郊大型醫(yī)院。

上世紀(jì)60年代，中國將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點轉(zhuǎn)移到基層，集中建設(shè)了大批縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和服務(wù)站。北京大型醫(yī)院的建設(shè)潮從此告一段落。

改革開放初期，中國公立醫(yī)院建設(shè)的主題變?yōu)楝F(xiàn)有醫(yī)院的改擴(kuò)建，除了新成立一些?？漆t(yī)院外，新出現(xiàn)的大型醫(yī)院相當(dāng)罕見。

而在中日友好醫(yī)院和安貞醫(yī)院落成的1984年，北京三環(huán)外大部分地區(qū)，人口稀疏，略顯荒涼。不過，伴隨著改革開放后，經(jīng)濟(jì)和人口的高速增長，城市進(jìn)一步擴(kuò)張的跡象已悄然開始。

這一年，北京發(fā)布《關(guān)于搞好首都交通秩序的緊急通知》，提出了后來北京居民已習(xí)以為常的措施：貨車限時進(jìn)城、各單位錯峰下班?！锻ㄖ分赋?，全市交通出現(xiàn)全面緊張狀況，原因之一是“外地來京人員和車輛也迅速增加”。

之后數(shù)十年，北京人口密集區(qū)以環(huán)路的形式向外擴(kuò)張。

六環(huán)路建成之時，北京常住人口已達(dá)到約2000萬，中心城區(qū)的配套基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃卻相對滯后。中心區(qū)擁擠、交通擁堵、環(huán)境污染、教育和醫(yī)療資源緊張……這一系列“大城市病”的癥候，開始成為輿論討論的熱點。

與民生關(guān)系為密切的醫(yī)療，在這場“大城市病”的治理中，首當(dāng)其沖。

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平長期積弱，老城區(qū)居民習(xí)慣了頭疼腦熱都直奔知名三甲醫(yī)院；四五環(huán)外的新城區(qū)居民，因區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院的缺位，也紛紛“進(jìn)城”就診，涌向扎堆在二三環(huán)的三甲醫(yī)院。

聚集了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的北京，還吸引了大量外地患者。2014年，時任原北京市衛(wèi)計委主任方來英對《瞭望》說，上一年，每天來北京看病的外地患者約70萬，超過了北京一年新增的人口數(shù)量。

這些原因，共同導(dǎo)致了北京三甲醫(yī)院困于“滿場”的狀態(tài)，由此伴生的掛號難、床位緊張、環(huán)境擁擠等問題，長年困擾著醫(yī)院和患者。

北京醫(yī)療資源，到了不得不重新布局的時刻。

二、政策加持，三甲醫(yī)院搬家五環(huán)外

2014年，“京津冀協(xié)同發(fā)展”“疏解非首都核心功能”計劃啟動，醫(yī)療資源的重新布局，由此啟幕。

事實上，在這之前，北京已著手醫(yī)療資源再布局的預(yù)演。

2012年，北京市政府發(fā)布的《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》（2012-2015年），和2013年2月，原北京市衛(wèi)生局公布的《北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外疏解版圖》，都強調(diào)，未來五環(huán)內(nèi)不再新建大型醫(yī)院、遠(yuǎn)郊區(qū)縣將獲得更多醫(yī)療資源。

不過，與其他省市不同的是，北京醫(yī)療資源的隸屬關(guān)系、管理體制尤為復(fù)雜。

“北京是‘八路大軍’辦醫(yī)院。”早年間，時任副市長張建東就曾公開道出本地醫(yī)療資源的復(fù)雜。也曾有三甲醫(yī)院的院長表示“其實十八路都不止”。

張建東曾提到，北京市屬三級醫(yī)院不到全市三級醫(yī)院總量1/3。除市屬醫(yī)院外，其他大型醫(yī)院央屬居多。比如，國家衛(wèi)健委直管醫(yī)院，教育部直屬醫(yī)院，清華、北大等高校附屬醫(yī)院，部隊如解放軍301醫(yī)院，甚至還有大型國企醫(yī)院。

因此，北京要推動醫(yī)療資源的重新布局，與其他大型城市相比，條塊分割與統(tǒng)籌難度大得多。疏解非首都核心功能，為破局提供了契機(jī)。

后續(xù)推進(jìn)中，這場以“瘦身”為初目的的疏解之局，隨著各項組合政策的推出，以更多元的方式不斷加碼。疏解的意義變得紛繁多義——平衡市郊醫(yī)療資源、重構(gòu)北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)，甚至助力京津冀協(xié)同發(fā)展。

“人到哪兒，醫(yī)療服務(wù)就到哪兒。”2015年，時任原北京市衛(wèi)計委主任方來英曾公開表示。

那一年的全國衛(wèi)生計生工作會議上，方來英還提到了具體方式。他說，考慮到整體搬遷成本高、配套設(shè)施需求大等因素，僅對極少數(shù)醫(yī)院實施整體搬遷，主要采用辦分院、壓縮中心城區(qū)院區(qū)規(guī)模等步驟，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源既能獲得發(fā)展空間，又能滿足區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求。

2016年，國務(wù)院批復(fù)并正式對外公布《北京城市總體規(guī)劃（2016年-2035年）》，確定了疏解的基本原則：嚴(yán)禁在核心區(qū)新設(shè)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和增加床位數(shù)量；引導(dǎo)鼓勵在外圍地區(qū)建設(shè)新院區(qū)，壓縮核心區(qū)內(nèi)門診量與床位數(shù)。

疏解還延伸到了河北。2018年9月，京冀兩地衛(wèi)健委和雄安新區(qū)管委會共同簽署了《關(guān)于支持雄安新區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展合作框架協(xié)議》，規(guī)劃和啟動了對津冀地區(qū)開展對口支援、技術(shù)協(xié)作、組織聯(lián)盟以及委托管理等合作形式。

政策加持下，北京部分三甲醫(yī)院，先后踏上了疏解之路。

整體搬遷是“決絕”的一類。始建于1956年的北京天壇醫(yī)院，是這次疏解中，目前一家整體搬遷的大型三甲醫(yī)院。2019年，從二環(huán)內(nèi)天壇公園附近遷至南四環(huán)的天壇醫(yī)院，正式投入運行。

北京友誼醫(yī)院2018年入駐副中心通州，分院試開診三個月，“日均門急診量達(dá)到2300人次，出院1403人次，完成手術(shù)832例，三四級手術(shù)占比70%。醫(yī)院門診預(yù)約掛號率達(dá)到86%，超過3/4的就診患者實現(xiàn)了流程自助”。

宣武醫(yī)院分院，則計劃建于雄安新區(qū)起步區(qū)。根據(jù)規(guī)劃，分院占地約210畝，床位600張，建筑面積12.2萬平方米。

七年過去，據(jù)不完全統(tǒng)計，通過整體搬遷、建設(shè)分院的方式，21家北京市屬三甲醫(yī)院中，已有友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院、地壇醫(yī)院完成了布局的調(diào)整，目前計劃在建分院的至少還有9家。

三、醫(yī)院院長撞上管理難題

疏解的契機(jī)，讓老院區(qū)狹小、發(fā)展空間不足的三甲醫(yī)院，看到了機(jī)遇。

“搬遷相當(dāng)于天壇醫(yī)院重新活了一回。”近日，天壇醫(yī)院院長王擁軍對八點健聞表示，有了空間和重新布局的機(jī)會，醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃也隨之發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，科技創(chuàng)新驅(qū)動、高質(zhì)量發(fā)展，成為醫(yī)院新的發(fā)展方向和目標(biāo)。

搬遷之前，天壇醫(yī)院一直以神經(jīng)科見長，其他科室設(shè)置不全面、實力弱。“綜合醫(yī)院該有的，比如變態(tài)反應(yīng)等等專業(yè)，我們沒有，其他科室雖然有，但科室的診療能力、科研能力都相對較弱。”王擁軍回憶，老院區(qū)空間狹小，全國各地慕名而來的神經(jīng)科就診者，已讓醫(yī)院不堪重負(fù)。

搬遷之后，這家醫(yī)院有了一個新身份——北京城南地區(qū)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心。為此，醫(yī)院特別規(guī)劃了“強?？啤⒋缶C合”的發(fā)展方向。“搬到南城后服務(wù)至少覆蓋豐臺、房山和大興三個區(qū)。三個區(qū)人口超過500萬，周邊卻沒有市屬三甲醫(yī)院，需要有一個綜合實力很強的醫(yī)院為這500萬人提供醫(yī)療服務(wù)。”王擁軍說。

如今，天壇醫(yī)院新增、完善了部分臨床科室，還將科室和醫(yī)院的發(fā)展模式從傳統(tǒng)的以臨床為主，轉(zhuǎn)變?yōu)榭萍紕?chuàng)新為主。“在老院區(qū)，這些都是不可能的。只有結(jié)構(gòu)變了、任務(wù)變了，才能轉(zhuǎn)型。”王擁軍總結(jié)。

機(jī)遇也與挑戰(zhàn)并行。

首先，是患者的來源和結(jié)構(gòu)。一位長年關(guān)注醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的專家提出，無論整體搬遷還是建分院，這是許多新院區(qū)普遍面臨的問題。

天壇醫(yī)院有強大的優(yōu)勢學(xué)科，外地患者占比較大，且搬遷后周邊居民區(qū)人口稠密，因此新院區(qū)來就診的患者仍然非常多。但并非所有醫(yī)院在新城區(qū)都有如此幸運。

“部分新院區(qū)周邊可能一個居民區(qū)都沒有，全靠外地患者嗎？外地患者每一個病情都很復(fù)雜，治療風(fēng)險和成本都很高。只靠他們，醫(yī)院怎么活下去？”前述專家進(jìn)一步提出疑問。

許多意料之外的難題，擺上了醫(yī)院管理者的案頭。

新建的院區(qū)，多按照國際上較新的，在提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、提升病人體驗方面大有提升，也帶來成本的大幅增加。

在建筑布局上，它們一改之前向“天上”發(fā)展，變?yōu)?/span>“躺下來”，降低高度、增大平鋪面積，設(shè)置了便于交通的多個出入口。

“由此產(chǎn)生的物流成本、物業(yè)管理成本、空調(diào)消耗等都特別大。”他舉例，傳統(tǒng)的“幾棟很高的樓”里，保安只要守幾個口就可以了，而在新院區(qū)需要顧及更多出入口。

他指出，新院區(qū)的各種設(shè)計基本是“各管一段”，成本增加了，但價格沒有相應(yīng)調(diào)整，“平衡的重?fù)?dān)都落在了醫(yī)院身上”。

以天壇醫(yī)院為例，新院區(qū)面積四倍于老院區(qū)，分醫(yī)療、科研和教學(xué)三個區(qū)。開診之初，有醫(yī)生專門測試，發(fā)現(xiàn)單把醫(yī)療區(qū)“所有門診科室走一圈，就要走一萬多步”。

“太大了，如果沒有管理，成本受不了。”王擁軍說。

大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)“天壇大腦”緩解了王擁軍的焦慮。“140部電梯，如何保證每一部都正常運行？出了問題誰來監(jiān)控？原來都問總務(wù)處，總務(wù)處再問分包公司，一圈下來需要不少時間?，F(xiàn)在用大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，哪部電梯要壞、維保期到了，全都自動算出來。”

人工智能的物流配送體系，也讓醫(yī)院職工免于在龐大的院區(qū)間奔波。自搬遷之初就啟用的特殊節(jié)能系統(tǒng)，“至少能省10%到20%的電費，”王擁軍對八點健聞介紹。

得益于種種精細(xì)化管理的措施，雖然面積是老院區(qū)的4倍，天壇醫(yī)院新院區(qū)將成本壓制在了老院區(qū)的3倍左右。

在2021年3月的一次公開論壇上，積水潭醫(yī)院常務(wù)副院長蔣協(xié)遠(yuǎn)也提到，該院即將擁有“一院三區(qū)”，擔(dān)心運行費用高企，希望通過管理模式的創(chuàng)新來降低成本。

針對令眾多院長頭疼的多院區(qū)管理難度增大、成本控制復(fù)雜等問題，上述專家開了一劑“藥方”，設(shè)計之初就預(yù)先做好規(guī)劃，更多地考慮好后期成本維護(hù)、節(jié)能管理、文化整合的設(shè)計。

四、三甲“扎根”新城后，醫(yī)療資源如何下沉？

北京醫(yī)療資源的重新布局至今已持續(xù)數(shù)年，以往醫(yī)療資源“扎堆”核心區(qū)的局面已經(jīng)不再，五環(huán)外的新城區(qū)居民，如今不用“進(jìn)城”就能獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

但通過“資源外遷帶動人口外遷”的初愿景，或許未能完全如愿。

不少研究者認(rèn)為，只有天壇醫(yī)院式的完全搬遷，才能真正實現(xiàn)該目標(biāo)。然而，整體搬遷的成本高，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的難度大，對絕大多數(shù)醫(yī)院來說，更為現(xiàn)實的方式只能是建分院。

各醫(yī)院在新城區(qū)建設(shè)分院時，縮減老院區(qū)的床位往往在計劃之中。前述專家擔(dān)心，老院區(qū)床位能否壓縮，可能不能簡單地由醫(yī)院來決定，市場需求也應(yīng)考慮在內(nèi)。

分院通常定位為綜合醫(yī)院，但老院區(qū)仍然擁有吸引大量外地患者的強勢專科。“除非把強的?？普ㄖ频匕徇^去，比如同仁把眼科、耳鼻喉全部搬過去，老院區(qū)全部搞研究生院，不然大家還是會往原來的院區(qū)跑。”該長期關(guān)注醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的專家表示。

有專家擔(dān)心，這些新院區(qū)有可能對當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”。

“帶動區(qū)域醫(yī)療發(fā)展，不是院長的首要目標(biāo)。”這位專家分析，“對院長來說，把自己醫(yī)院做好、?？颇芰ψ鰪姡寚匈Y產(chǎn)保值增值、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，是首先要考慮的事情。在此基礎(chǔ)上，如果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作有利于醫(yī)院的運營，院長才有充分動力去做。”

“新院區(qū)的運營者，剛開始很可能無暇顧及這項工作，”他指出，“所有搬進(jìn)新醫(yī)院的院長，個考慮是要把醫(yī)院住滿。畢竟，一家醫(yī)院的床位利用率低于80%時，院長的心情可以理解。”

他分析，當(dāng)前三甲醫(yī)院的定位是治療疑難重癥（外地患者大多來看疑難重癥），但又限制次均費用，甚至要求次均費用下降，醫(yī)院很難同時滿足這兩個要求。這就導(dǎo)致醫(yī)院“看越多的疑難重癥，就要有更多普通疾病來平攤費用”，產(chǎn)生吸引普通疾病患者的動力，從而產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”。

一位不愿具名長期觀察北京醫(yī)改的專家，也提到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的問題。他曾提出設(shè)想：在新區(qū)直接建成醫(yī)聯(lián)體（大醫(yī)院、區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院），一步到位，而不是把大醫(yī)院一個一個搬過去后再建。

他強調(diào)“強基層”的重要性。“要讓大醫(yī)院的任務(wù)變輕，得先讓北京3000萬人口大部分去基層看病，不往三級醫(yī)院里面擠。要做到這點，肯定要大規(guī)模增加基層的投入。”他提出，必須增加基層的資源——增加人、增加機(jī)構(gòu)、增加布點，再通過其他機(jī)制的設(shè)計實現(xiàn)分級診療。

對分級診療，北京不可謂不重視。從加大全科醫(yī)生培養(yǎng)、增加基層機(jī)構(gòu)長處方藥物種類，到安排三級醫(yī)院醫(yī)生定點至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診等，近兩年北京出臺了諸多“強基層”的細(xì)化措施。但要真正見到實效，仍有待時日。

北京醫(yī)療資源的重新布局，將是一個漫長的過程。在2019年2月的北京市衛(wèi)生健康工作會上，時任北京市衛(wèi)健委黨委書記、主任雷海潮說，“規(guī)劃中的這些項目，還需要花10年到15年的時間完成。