潰瘍性結(jié)腸炎合并肺部真菌感染一例

患者，女，51歲，因“反復黏液膿血便1年余，復發(fā)伴發(fā)熱3天” 就診?；颊哂?年前出現(xiàn)解黏液膿血便，每天5~6次，院外結(jié)腸鏡 等檢查診斷“潰瘍性結(jié)腸炎”，給予柳氮磺吡啶( SASP)1 g，每天 3次，及中藥灌腸等治療后緩解。半年前再次出現(xiàn)解黏液膿血便，每天10余次，伴左下腹針刺樣疼痛，我院門診給予5一氨基水 楊酸(5-ASA)1 g，每天3次，無明顯緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5~38.0℃，收入我科住院治療。胸部CT未見異常，腸鏡及病理活檢提示潰瘍性結(jié)腸炎活動期。給予琥珀酸氫化可的松300 mg靜脈滴注和左氧氟沙星等治療，次日體溫恢復正常，大便逐漸黃 色成形，無便血，7天后改口服強的松出院。出院時口服強的松每天40 mg，2周后開始減量，每周減5mg，減量至25 mg每天1次時出 現(xiàn)黏液膿血便，加用5-ASA l g，每天3次，大便好轉(zhuǎn)，每天2~3次，繼續(xù)強的松減量，每周減2.5 mg。3天前激素減量至停服后，大便增至每天10—12次，黏液膿血較多，伴下腹隱痛及發(fā)熱(體溫38.0~ 39.0℃)，無咳嗽咳痰，再次收入我科。體格檢查：T 38.0℃，P96次／分，R 18次／分，Bp 94/81 mmHg，全腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊。輔助檢查：血常規(guī)：Hb 123 g/L，WBC10 xl0／L,N 0.70,PLT 201×l09/L,K+3.20 mmol/L,ALB 36.4 g/L,紅細胞沉降率( ESR) 35.0 m /h，C反應蛋白(CRP) 66. 20 m /L。 大便細菌培養(yǎng)（-），血培養(yǎng)（-），TORCH（-），巨細胞病毒 ( CMV)IgM（-）.CMV DA（-），EB病毒IgA（-），EB病毒DNA( -)，艱難梭 （-）。真菌G試驗（-），腸鏡檢查示：全結(jié)直腸黏膜彌漫性充血腫脹，血管紋理消失，散在點狀糜爛，結(jié)腸 袋囊消失，病變以左半結(jié)腸為重，腸鏡考慮診斷“潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，炎癥等級為Ⅱ一Ⅲ級）”。病理檢查提示結(jié)直腸中一重度慢性活動性炎，腺體捧列扭曲分支，部分分泌減少，可見隱窩膿腫。病變符合潰瘍性結(jié)腸炎活動期。免疫組化染色CMV早期及 晚期抗原均陰性：4個月前胸部CT未見明顯異常。入院后給口服予5-ASAl g，每天3次．琥珀酸氫化可的松灌腸，可樂必妥抗感 染，患者大便減至每天5 -7次，少量膿血，仍有反復發(fā)熱，體溫37.0~ 39．O℃。復查胸部CT示：左下肺基底段團P片，淺分葉，未見毛刺征，鄰近胸膜增厚粘連。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢提 示中重度慢性炎癥，伴肉芽腫，纖維組織增生、機化性肺炎形成，抗酸染色未查見抗酸桿菌，特殊染色查見球形真菌，排除新型隱球菌?？股馗挠梅⒖颠o脈滴注，次日體溫恢復正常，且患者腹痛腹瀉及黏液膿血便逐漸緩解，出院時大便每天2~3次，黃 色糊狀，無便血。出院岳改口服伏立康唑，并繼續(xù)口眼5-ASAl g， 每天3次。于出院后1個月和2個月復查胸部CT,團片影較前 明顯吸收。后診斷為：潰瘍性結(jié)腸炎合并肺部真菌感染。
討 論
潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，5-ASA療效差 的患者往往會使用糖皮質(zhì)激素，甚至硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、生物制劑等藥物。這些藥物在帶來較好療效的同時也增加了患者并發(fā)各種機會感染的可能。激素治療已成為治療中重度潰瘍性結(jié)腸炎的重要藥物，臨床上短時間適量應用能減少炎癥反應，改善癥狀，但長期應用易削減機體抗感染能力，使得正常寄生菌易于侵入機體導致感染，且在后期延緩肉芽組織生成導致創(chuàng)面修復 能力差及感染易擴散。文獻報道強的松劑量≥20 mg/d，持續(xù) 2周即可增加各種機會感染風險。
歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織( ECCO)指南明確提出中重度炎癥性腸病患者，尤其是激素抵抗或激素依賴患者應常規(guī)篩 查CMV、艱難梭菌等常見機會感染，真菌感染并不常規(guī)篩查。但真菌感染在臨床上是不容忽視的一種機會感染，對于高 ?；颊吒鼞岣呔?。Toruner等關(guān)于炎癥性腸病患者機會感染危險因素的研究提示，皮質(zhì)類固醇的使用與真菌（如念珠菌）感染密切相關(guān)。本例為重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者，激素治療有效，減量并停用激素后病情復發(fā)再次入院，入院后進行病毒篩查及 細菌培養(yǎng)等均為陰性，4個月前胸部CT檢查未見明顯異常，故此次入院未常規(guī)行胸部CT檢查。經(jīng)抗感染治療無效，復查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染，給予抗真菌感染治療后，患者腹痛、腹瀉及黏 液膿血便好轉(zhuǎn)，因此，雖然大便培養(yǎng)及組織學檢查未提示真菌感 染，但仍不能除外合并腸道真菌感染的可能。真菌屬條件致病菌，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病情進展快，診斷困難，當出現(xiàn)廣譜抗 生素治療無效的發(fā)熱、無誘因的病情惡化、咳黏液膠狀痰或血絲 痰、口腔假膜或潰瘍、腹瀉褐色果醬樣大便等預警癥狀時應警惕 繼發(fā)真菌感染可能。本例患者臨床表現(xiàn)并無明顯咳嗽咳痰，易 被臨床醫(yī)生忽略，因此需要我們提高警惕，作到早期診斷早期治 療，從而改善預后。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組．炎癥性腸病診斷與治療共識意見（2012年．廣州）[J]．中華消化雜志，2013 ,32(12)：61-69.

[2] Rahier JF, Magro F,Abreu C,et al. Second European evidence-ba[x]sed consensus on the prevention,diagnosis and manage ment of opportunistic infection in inflammatory bowel disease[J].J Crhns Colitis,2014,8(6):443-468

[3] Toruner M,Edword V,Loftus J,et al.Risk Factors for opportunistic infections in artients with inflammatory bowel disease[J].Gastoenterology,2008,13(4):929-936