++++ +從20世紀90年代開始，微創(chuàng)心臟外科獲得了迅猛發(fā)展，給傳統(tǒng)心臟外科帶來很大沖擊。而內(nèi)窺鏡下大隱靜脈獲取術(shù)也是這個時期的產(chǎn)物，1994年Lumsden和Eaves[2]成功完成世界首例內(nèi)窺鏡下大隱靜脈獲取(+ EVH)，此后EVH技術(shù)逐漸在國外廣泛開展并引入中國，近10年來，我國很多大的醫(yī)學中心已成功甚至成熟開展此項技術(shù)，并發(fā)表了大量單中心研究報告。目前，大隱靜脈獲取主要有兩種方法，即開放性大隱靜脈獲取術(shù)(+ OVH)和EVH。OVH為傳統(tǒng)術(shù)式，是采用自腳踝沿大隱靜脈走形的完全開放切口，技術(shù)較為成熟，但創(chuàng)傷較大；EVH為內(nèi)窺鏡引導、采用點式小切口獲取大隱靜脈的新技術(shù)，該技術(shù)臨床應用以來，國內(nèi)外相繼發(fā)表了大量二者的對比研究結(jié)果。盡管大量文獻表明EVH相比OVH而言可明顯減少切口相關(guān)并發(fā)癥、減輕術(shù)后切口疼痛以及滿足患者的美觀需求等，但也有研究者對EVH能否保證橋血管質(zhì)量、遠期通暢率等提出質(zhì)疑，甚至由此限制了EVH臨床應用的廣泛開展。 +lEVH技術(shù)介紹+ 1.1操作方法：于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁下方做1.0+-2.0+ cm小切口，鈍性分離皮下組織．盡量向上游離出大隱靜脈3+-5+ cm二置入短口套管，導入窺鏡和帶鈍頭的采集套管，沿靜脈走形分離出隧道后充入C0二氣體，獲得操作空間，用錐形頭沿大隱靜脈輕柔鈍性分離，充分游離大隱靜脈周圍組織及分支，換用雙極電刀離斷靜脈分支。游離足夠長度的大隱靜脈后，在需要截斷處的正上方再沿皮膚做一小切口，暴露大隱靜脈并剪斷結(jié)扎。沿膝關(guān)節(jié)的入口可向上或向下獲取大隱靜脈，離斷后用C型鉤將血管取出并修整備用。獲取完畢后擠壓皮下隧道以排出積血和殘留氣體，常規(guī)縫合切口，術(shù)側(cè)下肢加壓包扎24+ -72+h。 +1.2+ 適應證：總結(jié)國內(nèi)外文獻得出其適應證如下：①合并有較多高危因素，如高齡、肥胖、糖尿病等；②術(shù)前預計需要1根以上的靜脈橋血管；③下肢靜脈結(jié)構(gòu)及功能正常，無靜脈曲張及硬化。+ 1.3+ 禁忌證：總結(jié)國內(nèi)外文獻得出其禁忌證如下：禁忌證：靜脈管腔直徑過小、曲張或結(jié)構(gòu)異常。相對禁忌證：①急診手術(shù)；②所需靜脈橋血管較短；③血管貼皮、壁薄、分支極多三者同時存在。 + 1.4并發(fā)癥：EVH技術(shù)應用以來，有文獻報道其術(shù)后并發(fā)癥包括：皮下淤血、CO，潴留、淋巴漏、活動性出血、陰囊氣腫及氣體栓塞，其中以皮下淤血為常見。術(shù)中的操作、干凈的術(shù)野及術(shù)后及時、有效、足夠時長的彈力繃帶壓迫對大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有重要的預防作用。 + 2討論 +2.1+ EVH與OVH：雖然EVH技術(shù)符合外科微創(chuàng)發(fā)展的趨勢，但目前國內(nèi)仍以開放式的傳統(tǒng)大隱靜脈獲取術(shù)為主流，而國外EVH的應用趨于常規(guī)。去年，國內(nèi)的一篇me[x]ta分析收集r+ 6篇國內(nèi)外關(guān)于EVH和OVH對比的權(quán)威文獻，得出結(jié)淪如下：與OVH相比，EVH技術(shù)切口美觀，能在不影響靜脈橋近期通暢率的前提下顯著降低術(shù)后下肢切口疼痛、愈合不良等并發(fā)癥，提高患者的滿意度[19]。所以，我們有理由相信，EVH雖無法完全取代傳統(tǒng)的OVH，但其應用會越來越普遍。 + 2.2靜脈損傷：Lopes等首先對應用EVH技術(shù)是否增加靜脈橋再狹窄或閉塞風險提出質(zhì)疑，此后針對EVH獲取的靜脈橋質(zhì)量的研究成為熱點，但早期由于技術(shù)因素，其研究并不嚴謹。隨著EVH技術(shù)的成熟，新的研究證實了靜脈橋的質(zhì)量取決于術(shù)者的經(jīng)驗，與技術(shù)本身無關(guān)。近年來，國內(nèi)外均有通過顯微鏡技術(shù)、組織工程學技術(shù)及臨床隨訪的方式，對比研究通過EVH及OVH獲取的靜脈橋質(zhì)量和通暢率，得出的結(jié)論一致認為內(nèi)窺鏡微創(chuàng)獲取大隱靜脈不會增加內(nèi)皮損傷，并不影響靜脈橋的遠期通暢率。Black等的研究更否定了有人關(guān)于C0?？赡茉斐裳軗p傷的假設(shè)。2013年，張森等的一項關(guān)于EVH應用于不同管徑大隱靜脈的臨床研究引起人們的注意，結(jié)淪為：與大管徑大隱靜脈(+SV)相比，管徑<3+ mm的SV應用EVH需要更長的手術(shù)時間，同時對血管也造成相應的損傷，其采集更適合應用傳統(tǒng)開放手術(shù)。該項研究體現(xiàn)了隨著EVH技術(shù)應用的成熟，人們對其臨床效果的認識也越來越深入。 + 2.3學習曲線：如同上文所述，EVH獲取的靜脈橋質(zhì)量與術(shù)者的熟練程度有很大關(guān)系。初，EVH技術(shù)在美國的起步階段，由于人們未能充分認識到其學習曲線，甚至引起很長一段時間該項技術(shù)發(fā)展的停滯。事實上，F(xiàn)VH技術(shù)的應用過程中是有明顯的學習曲線的，這對剛剛開展此項技術(shù)的單位來說具有很大的借鑒意義。Desai等和Kiani等[21]分別利用巧妙的設(shè)計研究了由不同水平醫(yī)生通過EVH獎取的靜脈質(zhì)量和術(shù)后近中期橋血管通暢率，結(jié)論均提示由經(jīng)驗不足的醫(yī)生獲取的靜脈血管比經(jīng)驗豐富考具有更高的損傷概率，且當血管損傷超過+ 4處時，早期橋管管挾窄或閉塞的風險高達50%。故經(jīng)驗不足的因素將影響EVHH的臨床效果，而且目前并沒有一個明確的標準可以認定某位醫(yī)生已經(jīng)通過該學習曲線，但這并不影響該項技術(shù)的開展，事先進行充分的模擬訓練，早期選擇合適的患者，然后再將EVH技術(shù)應用于臨床不失為一種很好的起步方式，切忌邊做邊學。 + 2.4成本及效益：由于EVH技術(shù)所使用的一次性耗材較為昂貴，有人擔心其成本太高而制約其在國內(nèi)的發(fā)展。首先，EVH技術(shù)可減少術(shù)后切口并發(fā)癥，降低切口疼痛，其術(shù)后切口的治療與管理費用將有所減少；另外，雖然各項研究的結(jié)果并非一致，但國際上已有me[x]ta分析表明EVH是可以降低住院時間的。近期，有學者針對EVH和OVH的中一長期成本效益做了一項研究，結(jié)果顯示從目前的證據(jù)分析，EVH相比OVH是更劃算的，但更精確的成本效益估算需要更長期的研究。+ 綜上所述，在目前外科微創(chuàng)化的國際背景下，應用EVH技術(shù)獲取大隱靜脈是一項臨床上可選擇的安全、有效的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)的開放式獲取方式相比，EVH具有創(chuàng)傷小、切口美觀、減輕術(shù)后切口疼痛及明顯降低術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率等諸多優(yōu)勢；但EVH技術(shù)臨床應用過程具有明顯的學習曲線，充分認識和準備以及不斷積累經(jīng)驗才能確保取得良好的臨床效果。 + 參考文獻 +[l]董念國，胡行?。?chuàng)心臟外科發(fā)展現(xiàn)狀及思考[J]．臨床心血管病雜志，2015，31(4)：362+-+366． +[2]+Lumsden+AB.+ Eaves+FF.+Subcutaneous,+video-assisted+saphenous+vein+harvesl[J].Perspect+Vase+ Surg+Endovase+Ther.+1994,7+(2):+43+-55. +[3]+陳鑫，徐明，高巖，等，常規(guī)與微創(chuàng)電視窺鏡下大隱靜脈制備的對比研究[J]介入放射學雜志，2004，12+(2)：45+-47. +[4]吳松，張晶，劉強，等，內(nèi)窺鏡血管采集系統(tǒng)和問斷小切口獲取大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術(shù)的應用研究[J]中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(1)：15+-17 [5]+陶登順，工輝山，劉濤，等，內(nèi)瘁鏡獲取大隱靜脈對冠狀動脈旁路移植術(shù)后橋血管通暢率的影響[J]．現(xiàn)代牛物醫(yī)學進展，2014，22(+35)：6867+-+ 6869 [6]+馬國濤，劉興榮，張超紀，等．內(nèi)窺鏡大隱靜脈采集術(shù)與直視采集術(shù)的對比[J]．中國醫(yī)學科學院學報，2015，37+(4)：420+423. [7]+Deppe+AC,+Liakopoulos+OJ,+Choi+YH,eL+al.Endoscopic+vein+harvesting+fbr+ coronarv+artery+bypass+grafting:a+systematic+review+with+me[x]ta-analY-+sis+of+27+ ,789+patients[J].J+Surg+Res+,2013+.180(1):114+-+124 [8]+Ouzounian+M,Hassan+A,Buth+KJ,+et+al.+Impact+of+endoscopic+versus+open+ saphenous+vein+harvest+techniques+on+outcomes+after+coronarv+a卜+tery+bypass+ grafting[J].Ann+Thorac+Surg,+2010,+89(2):403+-+408 [9]+Andreasen+JJ,Nekrasas+V,Dethlefsen+C.+Endoscopic+vs+open+saphe-+nous+vein+ harvest+for+coronary+arIery+bypass+grafl_ing:a+prospeclive+ran-+domized+ trial[J]Eur+J+Cardiothorac+Surg+,2008+,34(2):384+389. [+10]+Lopes+RD,+Hafley+GE,+Allen+KB,+et+al.Endoscopic+versus+open+vein-+graft+ harvesting+in+coronary-artery+bypass+surgery[J].N+Engl+J+Med,+2009+.361(3)：235+-+ 244 [+11]+Zenati+MA.Shroyer+AL,+Collins+JF.et+al.Impact+of+endoscopic+versus+open+ saphenous+vein+harvest+technique+on+late+coronarv+artery+bypass+grafting+patient+ outcomes+in+the+ROOBY(+Randomized+On/Off+Bypass)+Trial[J].J
