丘腦及蒼白球聯(lián)合毀損術(shù)治療帕金森病

　　 作者：李景輝,畢莉莉,馬文彪,曲延明　　作者單位：吉化總醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132022

　　【摘要】目的探討微電極導(dǎo)向立體定向丘腦及蒼白球聯(lián)合毀損術(shù)治療帕金森病(PD)的臨床應(yīng)用。方法采用微電極細(xì)胞電生理記錄技術(shù)進(jìn)行術(shù)中靶點(diǎn)監(jiān)測(cè)，對(duì)15例PD患者行單側(cè)蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部(PVP) 及丘腦腹中間核(Vim)毀損術(shù)。結(jié)果 患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)估均采用UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分，在“關(guān)”狀態(tài)下癥狀改善率為52.8%;在“開(kāi)”狀態(tài)下癥狀改善率為38.9%。開(kāi)關(guān)癥狀和異動(dòng)癥均消失。15例平均隨訪(fǎng)8.3個(gè)月，其中顯效9例(60.0%)，改善5例(33.3%)，無(wú)效1例(6.7%)。結(jié)論 應(yīng)用微電極導(dǎo)向、立體定向核團(tuán)毀損術(shù)治療PD療效顯著。根據(jù)患者癥狀聯(lián)合選擇蒼白球及丘腦靶點(diǎn)，可明顯改善患者震顫、僵硬、活動(dòng)遲緩癥狀，較單靶點(diǎn)手術(shù)對(duì)癥狀的控制療效更佳，無(wú)性并發(fā)癥。
　　【關(guān)鍵詞】 帕金森病;微電極記錄;蒼白球毀損術(shù);丘腦毀損術(shù)
　　帕金森病(PD)早期經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療能夠控制癥狀，改善生存質(zhì)量;但隨著病程延長(zhǎng)，單純藥物治療療效明顯下降，且出現(xiàn)開(kāi)關(guān)現(xiàn)象等嚴(yán)重副作用。目前臨床應(yīng)用的腦內(nèi)靶點(diǎn)損毀術(shù)和腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation,DBS)是治療PD的有效方法〔1～3〕。由于DBS手術(shù)費(fèi)用昂貴，不能很好普及，如何提高毀損手術(shù)的療效成為近年研究的熱點(diǎn)，其臨床療效與手術(shù)靶點(diǎn)的選擇有密切關(guān)系〔4，5〕。我科自2005年7月至2009年6月采用微電極導(dǎo)向立體定向蒼白球及丘腦聯(lián)合毀損術(shù)治療PD 15例，取得滿(mǎn)意效果。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　15例中，男性9例，女性6例;年齡43～77歲,平均(60.3±10.2)歲;病史3～13年,平均(5.4±3.7)年。臨床分型為單側(cè)或雙側(cè)震顫僵直型。均經(jīng)過(guò)內(nèi)科正規(guī)治療，術(shù)前藥物治療效果較差，癥狀控制不理想。全部病例同期同側(cè)蒼白球腹后部(PVP)毀損加丘腦腹中間核(Vim)聯(lián)合毀損。
　　1.2 定位方法

　　1.2.1 MRI解剖定位

　　在局麻下安裝leksellG型腦立體定向頭環(huán)，用1.5T(東芝公司)MRI掃描。先行正中矢狀位掃描，層厚3 mm，間距0，采集次數(shù)2～4，獲得正中矢狀位圖像。經(jīng)過(guò)前聯(lián)合AC點(diǎn)和后聯(lián)合PC點(diǎn)，并與矢狀位垂直進(jìn)行軸位掃描，必要時(shí)再作與軸位平面、矢狀位平面都垂直的冠狀掃描。選擇T1、T2及質(zhì)子像。圖像序列經(jīng)電纜傳輸至surgiplan計(jì)劃系統(tǒng)工作站，在工作站采用坐標(biāo)與圖像直接定位相結(jié)合計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)〔5〕。PVP靶點(diǎn)設(shè)在X=18～23 mm,Y=1～3 mm,Z=-3～-6 mm。Vim靶點(diǎn)設(shè)在X=13～15 mm,Y=-3～-5 mm,Z=-1～0 mm。PVP內(nèi)側(cè)部定位方法：在軸位圖像，可直接顯示蒼白球外側(cè)部(GPe)、蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)的內(nèi)側(cè)部分和外側(cè)部分及內(nèi)囊，用坐標(biāo)標(biāo)定Y軸后，X軸選擇在GPi內(nèi)側(cè)部分的外側(cè);在冠狀位圖像，可直接顯示三腦室、視束、GPi及內(nèi)囊，靶點(diǎn)設(shè)在視束外上方，也就是GPi底部。Vim定位方法：在軸位像用坐標(biāo)標(biāo)定Y軸后，X軸選擇內(nèi)囊內(nèi)側(cè);在冠狀位圖像，靶點(diǎn)應(yīng)選擇在錐體束內(nèi)上方。
　　1.2.2 微電極記錄
　　采用美國(guó)FHC公司微電極記錄系統(tǒng)。微電極阻抗為200～300 kΩ，濾波范圍500～2 000 Hz，由微推進(jìn)器推進(jìn)，電信號(hào)放大2萬(wàn)倍后在監(jiān)視器上實(shí)時(shí)顯示。從靶點(diǎn)上10 mm開(kāi)始記錄細(xì)胞外放電，包括細(xì)胞自發(fā)電信號(hào)和誘發(fā)電信號(hào)。每個(gè)靶點(diǎn)記錄1～2個(gè)針道,平均1.6個(gè)針道。用美國(guó)Grass公司Polyview軟件對(duì)電信號(hào)進(jìn)行分析。確認(rèn)靶點(diǎn)邊界、靶點(diǎn)內(nèi)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)細(xì)胞、震顫細(xì)胞及靶點(diǎn)周?chē)匾Y(jié)構(gòu)。
　　1.3 手術(shù)方法

　　毀損術(shù)采用Neuro Generator射頻儀，射頻電極直徑：Vim用直徑1 mm，裸露2～4 mm電極;PVP應(yīng)用直徑2 mm，裸露4 mm電極。毀損前用3～100 Hz、500 μs脈沖刺激，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。靶點(diǎn)毀損區(qū)域安全閾值為：Vim，≥1.0 V誘發(fā)運(yùn)動(dòng)，≥0.5 V誘發(fā)感覺(jué);PVP，≥3.0 V誘發(fā)運(yùn)動(dòng)及對(duì)側(cè)視野光感。綜合微電極記錄結(jié)果和射頻電極刺激結(jié)果，確定后毀損靶點(diǎn)。先行45℃、60 s可逆性毀損，毀損中不斷觀(guān)察療效;如沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，再進(jìn)行65～75℃，60～70 s,作為性毀損。PVP和Vim毀損都從底部開(kāi)始,作2～4個(gè)毀損灶。
　　1.4 療效評(píng)估

　　在靶點(diǎn)毀損術(shù)前和術(shù)后1 w“關(guān)”狀態(tài)和“開(kāi)”狀態(tài)時(shí)分別進(jìn)行統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(unified parkinson disease rating scale，UPDRS)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。計(jì)算術(shù)后運(yùn)動(dòng)改善率：(術(shù)前UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分術(shù)后UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分)/術(shù)前UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分×。出院后進(jìn)行門(mén)診和家訪(fǎng)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為顯效：癥狀完全或基本消失;改善：癥狀有不同程度改善;無(wú)效：癥狀無(wú)明顯變化。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 術(shù)前及術(shù)后UPDRS評(píng)分

　　術(shù)后1 w UPDRS評(píng)分，在“關(guān)”狀態(tài)下，術(shù)后癥狀改善率為52.8%;在“開(kāi)”狀態(tài)下，術(shù)后癥狀改善率38.9%;開(kāi)關(guān)癥狀和異動(dòng)癥均消失。術(shù)后15例病人均經(jīng)門(mén)診或家訪(fǎng)隨訪(fǎng)2～18個(gè)月、平均7.4個(gè)月。隨訪(fǎng)結(jié)果：顯效9例(60%)，改善5例(33.3%)，無(wú)效1例(6.7%)。表1 丘腦及蒼白球聯(lián)合毀損手術(shù)前后UPDRS評(píng)估結(jié)果

　　2.2 并發(fā)癥
　　術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)輕度面癱2例，構(gòu)音障礙4例，輕度偏癱9例，位置覺(jué)障礙2例，同向視物模糊2例，呃逆4例，排尿異常1例。1個(gè)月后上述并發(fā)癥大部分好轉(zhuǎn)或消失。全部病人無(wú)顱內(nèi)出血及死亡發(fā)生。
　　3 討 論
　　3.1 治療效果

　　微電極導(dǎo)向腦內(nèi)單靶點(diǎn)定向毀損手術(shù)治療PD的效果已經(jīng)得到了大多數(shù)學(xué)者的肯定〔1～3〕。但單靶點(diǎn)手術(shù)很難同時(shí)控制PD的震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀。本組15例PD患者采用微電極導(dǎo)向多靶點(diǎn)毀損手術(shù)治療，均取得了明確的治療效果，肢體僵直和震顫癥狀在術(shù)畢即得到顯著改善。術(shù)前和術(shù)后1 w的UPDRS綜合評(píng)分結(jié)果顯示差異顯著。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)15個(gè)月的隨訪(fǎng)，大部分病例療效穩(wěn)定，肯定了微電極導(dǎo)向多靶點(diǎn)毀損手術(shù)治療PD的效果。對(duì)于腦內(nèi)核團(tuán)毀損術(shù)的療效，值得重視的是短期或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)問(wèn)題，靶點(diǎn)是否準(zhǔn)確和不完全的靶點(diǎn)毀損通常是導(dǎo)致PD癥狀術(shù)后復(fù)發(fā)的根本原因，靶點(diǎn)組織功能的恢復(fù)或部分恢復(fù)導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)或部分復(fù)發(fā)。微電極記錄技術(shù)不僅使靶點(diǎn)定位的精度達(dá)到百微米級(jí)，還能從功能的角度確認(rèn)靶點(diǎn)，在細(xì)胞水平進(jìn)行定位，克服了個(gè)體解剖和功能上的變異，從而使手術(shù)更為有效〔5～7〕。但手術(shù)治療是一種非多巴胺能性代償機(jī)制，并不能取代藥物治療，二者聯(lián)合應(yīng)用方能取得較為滿(mǎn)意的臨床治療效果〔9〕。
　　3.2 靶點(diǎn)的選擇

　　PD的治療無(wú)論是藥物還是手術(shù)，都是對(duì)癥治療〔6，7〕。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，蒼白球毀損術(shù)和丘腦毀損術(shù)的有效率理論上是百分之百〔8，9〕。由于這兩個(gè)靶點(diǎn)在控制癥狀上各有優(yōu)勢(shì)，前者主要對(duì)震顫有效，對(duì)僵直部分有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩幾乎無(wú)任何作用;后者對(duì)僵直、行動(dòng)遲緩、動(dòng)作不能作用顯著，對(duì)藥物所致異動(dòng)癥和“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象也有明顯療效，但對(duì)震顫效果有限。二者的結(jié)合能大程度消除或緩解PD的全部癥狀。本組治療結(jié)果表明，蒼白球和丘腦毀損術(shù)的結(jié)合有著明顯的臨床效果。
　　3.3 術(shù)后并發(fā)癥
　　本組有11例術(shù)后出現(xiàn)不同情況并發(fā)癥，4～6 w后9例并發(fā)癥消失，2例遺留輕度構(gòu)音障礙及輕度下肢無(wú)力。毀損術(shù)不僅造成一定范圍內(nèi)的組織破壞，還造成毀損灶周?chē)M織的可逆性水腫、變性。同期丘腦及蒼白球毀損，由于毀損灶周?chē)[，從兩側(cè)壓迫內(nèi)囊，可出現(xiàn)輕偏癱、言語(yǔ)障礙等并發(fā)癥。隨著水腫消退，癥狀應(yīng)逐漸改善或消失。值得注意的是，由于水腫勢(shì)必造成周?chē)Y(jié)構(gòu)的缺血，并有局灶性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，造成短期甚至性并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于如何避免毀損灶周?chē)a(chǎn)生明顯水腫對(duì)內(nèi)囊的壓迫，減少術(shù)后早期的并發(fā)癥，筆者認(rèn)為可從以下幾方面加以防范：(1)設(shè)計(jì)靶點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意兩靶點(diǎn)間距離以及與內(nèi)囊的關(guān)系，并考慮毀損后周?chē)[的范圍適當(dāng)調(diào)整坐標(biāo)。(2)同側(cè)同期雙靶點(diǎn)手術(shù)兩靶點(diǎn)毀損灶都不應(yīng)過(guò)大，術(shù)中仔細(xì)進(jìn)行電生理測(cè)試定位佳靶點(diǎn)是保證療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。(3)行微電極記錄針道不要過(guò)多，避免因此出現(xiàn)出血及水腫。(4)進(jìn)行毀損時(shí)電極溫度不要過(guò)高，以不超過(guò)75℃為宜。(5)在無(wú)腦內(nèi)血腫發(fā)生的情況下，術(shù)后早期應(yīng)用預(yù)防腦血管痙攣、改善腦供血的藥物能減少術(shù)后性并發(fā)癥。(6)適當(dāng)應(yīng)用激素及甘露醇減輕局部水腫也有一定的價(jià)值。
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