C臂CT引導下經皮胃造瘺術的臨床應用

          經皮胃造瘺術可為吞咽困難患者提供充足的腸內營 養(yǎng)，其可以在內鏡下、X線及CT引導下進行。

          但是，對于病變段嚴重狹窄的食管癌患者內鏡不能通過狹窄段，內鏡下經皮胃造瘺難以進行；X線引導僅可獲得二維DSA圖像， 難以判斷穿刺針和胃腔的相對位置，對于左肝大或胃腔小 的患者不宜進行；CT引導不能實時監(jiān)視穿刺針的位置，不能動態(tài)觀察胃腔情況，容易出現穿刺針退出胃腔及胃腔充 盈不佳等情況：C臂CT是將DSA X線管旋轉兩次后獲得的三維DSA圖像快速重建成軸面模擬CT圖像，為平板DSA血管造影系統(tǒng)的一個新功能，已用于多種非血管介入治療 中H，。筆者對13例病變段嚴重狹窄的晚期食管癌患者在C臂CT引導下實施了經皮胃造瘺術，療效滿意，報道如下。

          一、資料與方法
          1．臨床資料：搜集我院2014年1至12月13例晚期食管 癌患者，其中男9例、女4例；年齡56~86歲，平均(72+
5)歲。所有患者術前行胃鏡檢查，病理確診為食管癌，均有 中至重度營養(yǎng)不良，上消化道造影均提示病變段嚴重狹窄。

          2．影像設備及介入器材：(1)德國Siemens Artis Zeego血管造影機；(2)日本泰爾茂SF造影導管、超滑導絲；(3)日本胃造瘺套裝（即鮒田式胃造瘺套裝），包括15 F胃造瘺管、PS針、T型支撐套、鮒田式胃壁固定器及引線器等；(4)湖南漢 森76%泛影葡胺離子型對比劑

          3．胃造瘺術：術前12 l，禁飲食，術前30 min肌內注射654-2 10 mg=患者口服2%利多卡因5 ml行口、咽、食管表面麻醉后仰臥于DSA臺上，在DSA透視下將導絲、導管引入 胃腔內，退出導絲，沿導管注入空氣500~1 000 ml（根據胃擴張程度調整氣體注入量）.DSA正、側位透視，初步確定穿刺點，并皮膚標記二行C臂CT掃描，確定穿刺點、穿刺角度 和深度（圖1）：常規(guī)消毒手術視野皮膚并鋪巾，20-/0利多卡 因5 ml局部逐層浸潤麻醉穿刺點周圍(直徑約3 cm)，DSA透 視下用胃壁固定針在預定造瘺口左側和右側旁1 cm處垂直 皮膚穿刺，有落空感并見氣體自穿刺針內溢出后注入760-/0泛影葡胺2 ml.DSA可見胃壁黏膜顯影（圖2），C臂CT掃描提示穿刺針針尖位于胃腔內，且泛影葡胺未向胃腔外擴散 （圖3）。沿胃壁固定針孑L穿入絲線，回拉絲線，將絲線打結 固定胃壁。再次用2(7c利多卡因5 ml麻醉造瘺口處皮膚、皮下組織、腹膜至胃壁。在造瘺口中間切開一長約1 cm切口， 并鈍性分離皮膚及皮下組織。根據C臂CT圖像計算進針角度和深度，DSA透視下用PS針偏向胃底方向穿刺，穿刺成功后保留T型支撐套，拔除PS針，經T型支撐套注入760-/0泛影葡胺2 ml，DSA造影可見胃黏膜顯影（圖4）。將胃造瘺管通過T型支撐套送入胃腔內至胃底部，經造瘺管尾端注入76%泛影葡胺2 ml，DSA造影見胃黏膜顯影（圖5），經造 瘺管尾端側孔注人生理鹽水4 ml充盈造瘺管頭端球囊，C臂CT掃描再次確認造瘺管頭端位于胃腔內。后撕脫 并拔除T型支撐套，下壓皮膚墊盤并用絲線固定于皮膚上。第14天剪斷絲線，外拉造瘺管，使造瘺管頭端球囊緊貼胃壁內側，DSA造影示胃造瘺管位置合適，胃蠕動良好 （圖6）。

          二、結果 13例患者均成功實施C臂CT引導下經皮胃造瘺術，成 功率1 000-10。用時30~40 min，平均(36+2) min。2例患者術后出現穿刺點疼痛，肌內注射曲馬注射液10 mg后疼痛減輕，第14天拆線后疼痛消失。1例患者術后出現胃造瘺口 周圍皮膚紅腫，經抗炎治療后。隨訪9個月，1例患者 術后4個月出現胃造瘺管堵塞，給予更換18 F胃造瘺管；所有患者未發(fā)生壞死性筋膜炎、腹膜炎、胃腸道穿孑L出血、反流性食管炎等嚴重并發(fā)癥；5例患者營養(yǎng)狀況好轉后行靜脈 化療，3例行局部放療；其余5例患者雖營養(yǎng)得到改善，未進 一步接受放化療。 三、討論 C臂CT兼有平板DSA和模擬CT成像功能，是一種比較 新的影像技術，可同時獲得二維DSA圖像和三維C臂CT圖 像，我們已將其應用于肝癌的血管介入治療中，取得了較好效果。

          本研究中我們將C臂CT技術應用于經皮胃造瘺術，成功率1 000-/0，用時小于CT引導下經皮胃造瘺術。體
會如下：(1)DSA圖像可實時監(jiān)測穿刺針的進針方向，動態(tài) 顯示胃黏膜和胃蠕動情況以及胃腔擴張程度；C臂CT圖像可精確計算穿刺針的角度和深度，清楚顯示穿刺針的位置、 胃腔貼壁情況及是否有對比劑外溢。兩者相結合，可雙重判斷穿刺針和胃腔及其周圍器官的情況，從而提高經皮胃造瘺術的成功率和安全性。(2)整個手術過程在一種影像設備上進行，減少了患者移動的環(huán)節(jié)，縮短了手術時間，尤其 適用于年齡大、體質較差、活動不便的晚期食管癌患者。(3)本 研究中8例患者待營養(yǎng)狀況好轉后成功接受了化療或放療，說明C臂CT引導下胃造瘺術可為晚期食管癌患者成功 
          圖1 C臂CT掃描確定穿刺點、穿刺角度和深度 
          圖2 DSA透視下行胃腔穿刺，經穿刺針造影示胃黏膜顯影 
          圖3C臂CT掃摘示穿刺針位于胃腔內，位置合適，未見出血、氣腹等 
          圖4 DSA透視下經T型支撐套造影示胃黏膜顯影 
          圖5 DSA透視下經胃造瘺管造影見胃黏膜顯影，造瘺管頭端位于胃底部，位置合適 
          圖6 DSA造影提示胃造瘺管位置合適，胃蠕動良好 建立營養(yǎng)通道，改善營養(yǎng)狀況，提供進一步治療的機會。

          經皮胃造瘺術常見并發(fā)癥為穿刺點感染、少量胃液外滲、造瘺管堵塞、斷裂、脫出等，嚴重并發(fā)癥為腹膜炎、出血、 造瘺管移位等”l。本研究中2例患者術后出現穿刺點疼痛， 考慮胃造瘺管刺激皮膚、腹膜引起，經止痛治療后癥狀減 輕，拆線后癥狀消失。l例患者術后出現胃造瘺口周圍皮膚 紅腫，考慮胃液外滲引起皮下感染，經抗炎治療后。另1例患者出現胃造瘺管堵塞，給予更換造瘺管。以上均為常見并發(fā)癥，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。由此可見C臂CT引導下經皮胃造瘺術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少而且可治愈。 但是，如果病變段狹窄過重或閉塞，導絲、導管不能進入胃腔行胃擴張，是否可行C臂CT引導下自腹壁直接穿刺胃腔行胃擴張有待進一步研究。而且C臂CT為模擬CT，圖像沒有CT圖像清晰，而旦受患者呼吸運動影響較大，易產生偽影。因此C臂CT引導下經皮胃造瘺時需囑患者平靜 呼吸，術者也要精細操作、全面分析。 綜上所述，C臂CT引導下經皮胃造瘺術微創(chuàng)、可行、有效，拓寬了高端DSA的臨床功能和經皮胃造瘺術的應用范 圍，值得臨床推廣。

          參考文獻

          [1] Spelsberg FW, Hoffmann RT, Lang RA, et al. CT fluoroscopy guided percutaneous gastrostomy or jejunostomy withciLit (CT-PG/PJ) or with simultaneous endoscopy (CT-PEG/PEJ in otherwise untreatable patients[J].Surg Endosc, 2013. 27141: 1186-1195.
          [2] Park JH, Kang SW, Won JY, et al. Fluoroscopy-guicleci percutaneous gastrostomy with pull technique for the amyotrophic lateral sclerosis patients with very low vital capacity[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34c-li: 421-425.
          [3] de Bucourt M, Collettini F, Althoff C, et al. CT fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy with loop gastropexy and peel-away sheath trocar technique in 31 amyotrophic lateral sclerosis patients[J].Acta Radiol. 2012. 53(3):285-291.
          [4] Kapoor BS, Esparaz A,Levitin A,et al.Nonvascular and portal vein applications of cone-beam computed tomographw: current status[J].Tech Vasc Interv Radiol. 2013, 16(3l:150-160.
          [5]姚全軍，胡鴻濤，黎海亮，等．C臂CT成像在乏血供原發(fā)性 肝癌診療中的臨床應用[J].介入放射學雜志，2012,21(4)： 304-308.
          [6]姚全軍，胡鴻濤，黎海亮，等.Xper CT成像在微小肝癌診療 中的應用[J].中國醫(yī)學影像技術，2012,28(7):35-38.
          [7]劉再加，程志剛，焦次來，等.CT引導下經皮胃造瘺術治療 放療后晚期食管癌三例[J]．中華放射學雜志，2014,48(7]： 614.
          (收稿日期：2015-03-10)
          （本文編輯：高宏）