超聲造影、三維增強(qiáng)磁共振血管造影聯(lián)合評(píng)價(jià)顱外段頸動(dòng)脈狹窄

         顱外段頸動(dòng)脈狹窄是引起腦缺血性疾病的常見原因之一，正確診斷其狹窄的程度為臨床選擇及制訂治療方案提供了重要的參考依據(jù)[1]。筆者探討顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者超聲造影(Contrast-enhanced Ultra- sonography,CEUS)、三維增強(qiáng)磁共振血管造影(Three- dimensional Contrast-enhanced MR angiography,3D CE-MRA)和數(shù)字減影血管造影(Digi tal Subtraction Angiography,DSA)檢查之間的一致性，以評(píng)價(jià)CEUS、3D CE-MRA診斷顱外段頸動(dòng)脈狹窄的

         1資料與方法

         一般資料：選取 2010年10月~2012年10月在我院行CEUS及3D CE-MRA檢查的顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者23例，其中男15例，女8例，年齡52~70歲，平均59歲?；颊呔灶^昏、頭痛、短暫意識(shí)障礙、肢體麻木等頭部缺血或腦梗死癥狀就診，均在兩周內(nèi)行DSA檢查。
         1.2儀器： 3D CE-MRA采用Siemens magnetom avanto1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭、頸聯(lián)合線圈。DSA檢查使用PHILIPS V 3000數(shù)字減影機(jī)。CEUS采用Acuson Sequoia 512彩超儀，探頭頻率2.0~6 . 0 MHz，對(duì)比系列脈沖造影成像技術(shù)(CPS)，機(jī)械指數(shù)MI<0.2。超聲造影劑選用Bracco公司的SonoVue，商品名聲諾維。

         1.3檢查方法： 3D CE-MRA采用3D小角度激發(fā)快速梯度回波序列(3D FLASH)冠狀掃描， TR3.52 ms，TE1 .8 ms，偏轉(zhuǎn)角30°，視野(FOV)300 mm×300 mm，矩陣256×256，層厚1.0 mm。對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)。所有病例的原始圖像均應(yīng)用減影技術(shù)消除血管周圍背景，應(yīng)用大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)血管重建，以每隔30°作多方向、多角度投影重建;應(yīng)用容積重建( volume rendering,VR)加多平面遮擋技術(shù),重點(diǎn)顯示病變段血管細(xì)節(jié)。 DSA檢查：應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行選擇性雙側(cè)頸動(dòng)脈造影，多角度投照，獲取頸動(dòng)脈正、側(cè)、斜位相。 CEUS檢查：充分暴露頸部區(qū)域，首先用二維超聲掃查頸部動(dòng)脈，作出造影前初步診斷。然后啟動(dòng)CPS，進(jìn)入低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)，在注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器及內(nèi)置錄像記錄，實(shí)時(shí)觀察重點(diǎn)區(qū)域?qū)Ρ葎┑墓嘧⒓盎芈晱?qiáng)度變化，連續(xù)掃查6 min。

         1.4測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究協(xié)作組(NASCET)狹窄測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[2]，即NASCE T狹窄度=(1-頸內(nèi)動(dòng)脈窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑)×。血管狹窄分級(jí)為：正常(0%)、輕度狹窄(1%～29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和完全閉塞()。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算相應(yīng)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及Kappa值。

         2結(jié)果
         3D CE-MRA：3D CE-MRA共顯示動(dòng)脈狹窄32處,與DSA結(jié)果對(duì)照，有27處狹窄分級(jí)相符，高估5 處。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，以是否存在狹窄為判斷點(diǎn)時(shí)，3D CE-MRA對(duì)顱外段頸動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為、89.5%、95.9%，kappa=0.863。2.2 CEUS：CEUS共顯示動(dòng)脈狹窄29處,與DSA結(jié)果對(duì)照，有26處狹窄分級(jí)相符，低估3處，高估2處。以DS A為金標(biāo)準(zhǔn)，以是否存在狹窄為判斷點(diǎn)時(shí)，CEUS對(duì)顱外段頸動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為93.3%、94.7%、93.8%，kappa=0.861。

         2.3 CEUS聯(lián)合3D CE-MRA：CEUS聯(lián)合3D CE-MRA診斷動(dòng)脈狹窄31處，與DSA對(duì)照29處狹窄分級(jí)相符，高估2處。以 DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，以是否存在狹窄為判斷點(diǎn)時(shí)，CEUS聯(lián)合3D CE-MRA診斷顱外段頸動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為、94.7%、97.9%，kappa=0.945。 DSA是目前國(guó)際的診斷動(dòng)脈性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA有一定的創(chuàng)傷性，易出現(xiàn)斑塊脫落、血管痙攣等并發(fā)癥。近年來，非侵入性血管影像技術(shù)，如CEUS、3D CE-MRA等，在臨床的應(yīng)用發(fā)展迅速，已逐漸成為診斷頸動(dòng)脈狹窄的優(yōu)先檢查方法[3-4]。本研究通過對(duì)CEUS 、3D CE-MRA和DSA三種影像檢查技術(shù)之間的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)三者各有優(yōu)缺點(diǎn)，相互之間存在互補(bǔ)性。3D CE-MRA是通過靜脈內(nèi)注射順磁性對(duì)比劑后，迅速縮短血液的T1時(shí)間，利用梯度回波序列快速掃描，從而獲得可從任一角度觀察的3D血管圖像。由于3D CEMRA成像與流動(dòng)及相位改變無直接關(guān)系，避免了以往非增強(qiáng)MR檢查時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜血流造成信號(hào)缺失等缺陷[5]。本組結(jié)果顯示3D CE-MRA技術(shù)在顱外段頸動(dòng)脈狹窄診斷中敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為1 00%、89.5%、95.9%，kappa=0.863，與DSA有相當(dāng)好的一致性。這主要與以下幾方面相關(guān)：首先，顱外段頸動(dòng)脈管徑較粗;其次，顱外頸動(dòng)脈的血管走向相對(duì)較直;再次，顱外段頸動(dòng)脈血流方向以層流為主。但是，3D CE-MRA在對(duì)顱外段頸動(dòng)脈狹窄的診斷中仍存在一定的高估。歸納起來，主要有以下原因：①注射造影劑后，從頸動(dòng)脈顯影到頸靜脈顯示的時(shí)間窗非常短。過早采集，血管內(nèi)造影劑仍在快速增加，易出現(xiàn)血管內(nèi)環(huán)形偽影。采集時(shí)間過晚，動(dòng)脈信號(hào)強(qiáng)度減低、靜脈顯影，易產(chǎn)生“靜脈污染”及頸動(dòng)脈起始部“空虛”。本組有2例采集時(shí)間稍晚，從而在頸總動(dòng)脈起始部出現(xiàn)“靜脈污染”及“頸動(dòng)脈空虛”而導(dǎo)致高估了頸動(dòng)脈的狹窄程度;②相對(duì)于DS A ，3D CE-MRA 空間分辨率不足，容易產(chǎn)生部分容積效應(yīng)，也是導(dǎo)致評(píng)估狹窄程度時(shí)出現(xiàn)夸大現(xiàn)象的原因之一。過度的評(píng)價(jià)可以產(chǎn)生較高的敏感度，但是也導(dǎo)致特異度減低。超聲造影劑具有較強(qiáng)的回波反射性能，能夠顯著增強(qiáng)超聲檢測(cè)信號(hào)，清晰地勾勒出流道的輪廓，真實(shí)反映流道的變化[6]。本組23例患者在應(yīng)用超聲對(duì)比劑后，肉眼觀察對(duì)比劑微泡進(jìn)入血管后管腔回聲強(qiáng)度明顯高于造影前，狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端對(duì)比劑顯示的回聲明顯低于狹窄近端正常部位的回聲，說明對(duì)比劑微泡量明顯較近心端正常頸動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑的微泡量少，造影后頸動(dòng)脈圖像質(zhì)量可明顯改善。與DSA比較，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為93.3 %、94.7%、93.8%，kappa=0.861。但CEUS亦有其不足之處：①因受體表解剖結(jié)構(gòu)的影響，顱外段頸動(dòng)脈的超聲造影通常只能顯示從頸總動(dòng)脈起始段到頸動(dòng)脈分叉稍高處的頸動(dòng)脈，本組病例中有2支頸動(dòng)脈狹窄處位于頸動(dòng)脈分叉處以上，而超聲造影未能顯示，造成漏診;②頸動(dòng)脈前壁出現(xiàn)硬斑時(shí)，會(huì)在其后方形成聲影，影響?yīng)M窄程度的評(píng)估。本組3例頸動(dòng)脈前壁硬斑，注射造影劑后其中2例血管圖像得到改善，對(duì)狹窄程度評(píng)估與DSA基本一致，但1例前壁硬斑雖然在造影時(shí)通過切換探查角度盡量避免聲影的影響，但對(duì)比DSA后發(fā)現(xiàn)仍然低估了頸動(dòng)脈的狹窄程度。③CEUS必須在注射造影劑的同時(shí)對(duì)病變部位進(jìn)行探查，因此，要求操作者需在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈的狹窄部位，并準(zhǔn)確打出佳測(cè)量切面，對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，而對(duì)于一些動(dòng)脈迂曲較為明顯的患者，往往會(huì)因測(cè)量切面并非佳切面，而造成對(duì)狹窄程度的低估。④超聲與CT、MRI等其他影像學(xué)檢查相比的優(yōu)勢(shì)之一是其能夠提供血流參數(shù)等功能方面的信息，而諧波造影雖然提高了成像的質(zhì)量，提供一種類似血管造影的圖像，但是卻不能進(jìn)行血流參數(shù)的檢測(cè)。

         3 討論
 

         綜上所述，CEUS在一定程度上可以彌補(bǔ)3D CE-MRA對(duì)動(dòng)脈狹窄程度高估的不足，而3D CE-MRA 能夠顯示CEUS的檢查盲區(qū)，不受硬斑的影響，對(duì)CEUS顯示不佳的狹窄切面起到補(bǔ)充作用。本研究顯示，把CEUE與3D CE-MRA聯(lián)合應(yīng)用來評(píng)價(jià)顱外段頸動(dòng)脈的狹窄程度時(shí)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為、94.7%、97.9%，kappa=0.945，與DSA的一致性非常高(見圖1A-D ) 。 3D CE-MRA、CEUS各有優(yōu)缺點(diǎn)，相互之間也存在互補(bǔ)性，有機(jī)地將兩種影像學(xué)檢查方法相結(jié)合，可從多側(cè)面、多方位地了解狹窄的頸動(dòng)脈，為臨床制定合理治療方案提供更準(zhǔn)確的信息。

         4參考文獻(xiàn)

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         [收稿日期：2013-09-16編校：陳偉/鄭英善]