胎母輸血綜合征的研究進(jìn)展

          胎母輸血綜合征是妊娠期胎兒血液或部分成分通 過破損的胎盤絨毛間隙進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)，終導(dǎo)致 胎兒不同程度失血及母體類似溶血性輸血反應(yīng)的一組 臨床癥候群。FMH是導(dǎo)致新生兒貧血的主要原因，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，以期提高新生兒貧血中 FMH的診斷率。 
          1病因
          FMH病因并不十分清楚，目前認(rèn)為可能是由于胎 兒臍動脈與絨毛間隙之間形成壓力差，造成胎兒血液 直接進(jìn)入絨毛間隙并逆流進(jìn)入母體血液循環(huán)c高危因 素包括胎盤和臍帶因素（如絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌、胎盤早剝、血管前置或胎盤植入、臍靜脈血栓形成）、母體因素（如吸煙、多產(chǎn)、外傷、高血壓、自身免疫 性疾?。?、醫(yī)源性因素（如羊膜腔穿刺、臍帶穿刺、外倒 轉(zhuǎn)術(shù)、人工剝離胎盤）等。妊娠晚期胎兒宮內(nèi)活動增加可能是引起絨毛破損的誘因‘引。新生兒凝血酶原基因突變也可能是FMH隱性起病的誘因‘列，另有一部分FMH可無任何妊娠高危因素及胎動減少 表現(xiàn)‘印。 FMH大部分是原發(fā)性的，可發(fā)生于妊娠各個時期，較多發(fā)生于產(chǎn)前及產(chǎn)時。絕大多數(shù)病例的病因不 明。研究指出，F(xiàn)MH具有種族差異，白種人更易發(fā) 生‘”。約50%的胎兒發(fā)生少量的胎母輸血(<0.5ml)，8%的眙兒發(fā)生較大量的胎母輸血(0.5 -40ml) ,1%的胎兒發(fā)生大量的輸(>40rTil)‘引。中重 度FMH在活產(chǎn)嬰兒中發(fā)生率約為l%。-3%。‘9'1叫。 
          2臨床表現(xiàn)
          FMH可能發(fā)生在妊娠早期，也可以在臨產(chǎn)時才發(fā) 生，大多數(shù)情況下突然發(fā)生或起病較隱匿，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以致診斷困難，易誤診。 FMH初期胎兒可通過自身機(jī)體反應(yīng)代償，隨著病 情發(fā)展進(jìn)入失代償期后會出現(xiàn)胎動減少或消失、胎一心 監(jiān)護(hù)正弦曲線、胎兒水腫等表現(xiàn)。但正弦波曲線僅發(fā) 生于100-/0的FMH患兒。Geaghan[11]研究發(fā)現(xiàn)99%的 FMH胎兒失血量<15ml，不會出現(xiàn)臨床癥狀，而當(dāng)失血量達(dá)到30ml，則可引起胎兒官內(nèi)嚴(yán)重貧血、缺氧甚至 胎死官內(nèi)。 FMH患兒出生后其臨床表現(xiàn)取決于失血量及失 血時間。急性失血患兒常表現(xiàn)為貧血、心力衰竭、休克 等。慢性失血患兒可出現(xiàn)心率增快、心輸出量增加，以 致心臟增大等，且皮膚蒼白與窒息不成比例，經(jīng)常規(guī)復(fù)蘇治療效果差，輸血后多可糾正。也有部分患兒存在 急性失血合并慢性失血。出血量少時，胎兒無明顯 癥狀，大部分病例未進(jìn)一步檢查，因此診斷率較低。失血量超過30ml或為50%胎兒血容量稱之為大量胎母 輸血[13]．可導(dǎo)致胎兒貧血、死胎、死產(chǎn)及出生后新生兒死亡。 -3輔助檢查 FMH起病隱匿，缺乏特異性先驅(qū)癥狀和診斷標(biāo) 準(zhǔn)，目前常用的檢測方法如下：①紅細(xì)胞酸洗脫實驗法（Kleihaue-BetTes，KB試驗）：是目前常用、有診斷價值 的檢查方法。其原理為：胎兒紅細(xì)胞和成人紅細(xì)胞所含血紅蛋白種類不同，胎兒紅細(xì)胞的血紅蛋白為HbF， 而成人紅細(xì)胞的血紅蛋白為HbA。HbF的抗酸能力 強(qiáng)，置于酸性洗脫液中一定時間，只有含HbF的紅細(xì) 胞不被洗脫，而被伊紅染色為粉紅色。通過計數(shù)粉紅例。該方法敏感性高，但費時、重現(xiàn)性低，而且血涂片的酸堿度、厚薄等因素均可影響計算的準(zhǔn)確性‘141。楊樹法等。15|1研究指出，可通過設(shè)定陽性對照及陰性對照，提高檢測的準(zhǔn)確性。即使輕度貧血患兒，其他檢查 方式易漏診的情況下，KB試驗仍能鑒別出FMH[3]。 Huissoud等『16]對FMH研究后指出，KB試驗高于2. 5%是患兒預(yù)后不良的界限，其敏感性達(dá)，準(zhǔn)確性達(dá)96%。②母血胎兒血紅蛋白HbF含量測定：母血中HbF較穩(wěn)定，不受血液凝固的影響，因此通過計 算母血HbF估計出血量相對比KB試驗準(zhǔn)確，母血胎 兒血紅蛋白HbF含量上升>3%有診斷意義，但目前應(yīng)用有限。③母血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 測定：AFP檢測較KB試驗穩(wěn)定性更好，即使在母嬰血型不合情況下，仍能保持穩(wěn)定水平。母血AFP值與胎 盤屏障完整性有關(guān)，AFP升高，F(xiàn)MH發(fā)生概率明顯增 加‘171。汪萍和傅丹‘18]報道，F(xiàn)MH產(chǎn)婦術(shù)后2天AFP仍明顯高于正常。但AFP在不同孕周有不同值，該方法需得到發(fā)生FMH之前的AFP值，并同時需排除AFP增高引起的其他疾病，園此在臨床中的應(yīng)用受到 一定限制。④流式細(xì)胞儀計數(shù)：是近年來采用的一種 先進(jìn)的檢查方法。用特異性抗HbF抗體標(biāo)記，定量分析母血中胎兒紅細(xì)胞，可對單個細(xì)胞逐漸地進(jìn)行高速 準(zhǔn)確地定量分析和分類，且有高度的重復(fù)性。與KB試驗間有良好的相關(guān)性，前者更敏感和精確19]，但其 仍具有一定的主觀性。Wong等‘20J研究指出，通過應(yīng) 用對HbF標(biāo)定的試劑盒，對胎兒紅細(xì)胞進(jìn)行分析，能 夠很大程度減少實驗室之間的差距。⑤免疫熒光技術(shù)：準(zhǔn)確率比KB試驗明顯提高。但熒光標(biāo)記費用高，臨床應(yīng)用受限。⑥多普勒超聲檢查：是一種無創(chuàng)性的 檢查方法。在胎兒發(fā)生急性失血時，彩色超聲可探測 到胎兒大腦中動脈峰值流速上升伴舒張期末血流折返，且可見胎兒冠狀動脈血流21]。李瑋琮等[22]通過
檢測胎兒大腦中動脈峰值流速和臍靜脈大血流速度研究表明，多普勒超聲技術(shù)對FMH的預(yù)測有重要的臨床價值。
4新生兒FMH治療及預(yù)后 對于FMH的治療，首先應(yīng)初步判斷失血的程度，是否合并休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜 合征等并發(fā)癥。
         大量FMH患兒因嚴(yán)重貧血，在出生時 Apgar評分偏低，臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、反應(yīng)低下、臍血pH值低、高乳酸血癥、多器官受累等。裉據(jù)新生兒貧血程度進(jìn)行相應(yīng)輸血、抗休克，以及糾酸、抗感染等 治療是搶救大多數(shù)出血新生兒的關(guān)鍵。急性失血者臨床處于休克或休克的代償期，應(yīng)立即輸注生理鹽水或 5%白蛋白15 - 20ml/kg或全血，以恢復(fù)血容量至正常，待懸浮紅細(xì)胞到位后給予輸注紅細(xì)胞。搶救重度 貧血的新生兒時，早期輸血治療是搶救成功的關(guān) 鍵[23]。張穎等[24]研究中，5例大量FMH患兒均需輸 血治療。輸血量根據(jù)患兒失血量進(jìn)行，根據(jù)KB試驗結(jié)果計算失血量：胎兒丟失血量=母親血容量×母親紅 細(xì)胞壓積×KB(%)／正常新生兒紅細(xì)胞壓積。母體血容量按70ml/kg計算，新生幾紅紜胞壓積設(shè)為50%。
         

          有研究指出，通過胎盤重量評估患兒失血量是較好的 指標(biāo)[16]。FMH慢性失血僅表現(xiàn)輕度貧血無窘迫者，不需特殊治療。 FMH導(dǎo)致新生兒貧血比發(fā)竺報道要普遍的多，對早產(chǎn)兒、低出生體重兒、貧立患兒進(jìn)行KB試驗，發(fā)現(xiàn) FMH發(fā)生率也很高。3。，堡大多數(shù)患兒預(yù)后良好。FMH遠(yuǎn)期預(yù)后報道不一，主要取決于出血量、出血速度及機(jī)體代償能力。14%中重度FlIH患兒死亡[25]，但患兒死亡率與FMH嚴(yán)重程度并沒有直接聯(lián)系[12]。Chris-tensen等26]通過多中心豸究指出，出生時紅細(xì)胞壓 積<300-/0及血紅蛋白<35周早產(chǎn)兒。蔣紅清等‘27]報道FMH患兒童主時血紅蛋白低于90g/L， 未予輸血治療，生后22小時即可出現(xiàn)腎衰竭導(dǎo)致死亡。另有報道指出FMH患兒易出現(xiàn)晚期中性粒細(xì)胞減少[28]、不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的發(fā)生率為40-/0 -180-/0‘29]。近年，僅有的對FMH大規(guī)模流行病學(xué)研究 主要針對的是重度貧血的新生兒‘10.26]，但即使FMH患兒輕度貧血，亦可導(dǎo)致患兒生長緩慢及認(rèn)知缺 陷‘30]。對于FMH輸血量大的病例，應(yīng)隨訪至兒童期，觀察其對神經(jīng)系統(tǒng)的影響。 新生兒失血性貧血可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時、生后3個 不同時期，出生前出血隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，其中以胎母輸血為多見。由于FMH發(fā)病隱匿，胎兒出生后的臨床表現(xiàn)多已是FMH的晚期表現(xiàn)。所有血色素<50g/L患兒出生時均需復(fù)蘇及輸血治療，目前尚缺乏對FMH篩選指南，F(xiàn)MH病例診斷主要依靠醫(yī)生對貧血患兒認(rèn)知，判斷患兒病情及獲取孕婦產(chǎn)后檢查，因此新生兒科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，及時做出正確診斷及治療，改善新生兒預(yù)后。 
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         （收稿日期：2014 -12 -01；修回日期：2014-12-23） （本文編輯：楊滿）