麻醉選擇與手術(shù)體位對婦科腔鏡手術(shù)的干預(yù)探討

　【摘要】 目的 探討麻醉選擇與手術(shù)體位對婦科腔鏡手術(shù)的干預(yù)。方法 回顧性分析我院2008年10月~2009年8月腹腔鏡手術(shù)220例,宮腔鏡手術(shù)200例,手術(shù)中采用適合手術(shù)的體位及麻醉。結(jié)果 均能順利完成手術(shù),避免因麻醉及體位不當而造成的相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 適當手術(shù)體位的設(shè)置及適合的麻醉選擇,不僅有利于手術(shù)的操作又能確?；颊叩陌踩?。
　　【關(guān)鍵詞】麻醉;體位;腔鏡手術(shù)

　　【Abstract】 ob[x]jective To observe selection and surgical anesthesia body position on the intervention of gynecologic laparoscopic surgery.Methods Retrospective analysis of our hospital from October 2008 toAugust 2009 220 cases of laparoscopic surgery, 200 cases of hysteroscopic surgery ,surgical position used for surgery and anesthesia.Results All patients could syccessfully complete the surgery,anesthesia and to avoid complications caused by improper posture. Conclusion The appropriate surgical setting position and good anesthesia choice, not only conductive to surgical operation ,but also to ensure patient safety.
　　【Key words】
　　Anesthesia;Position;Endoscopic surgery
　　
　　隨著現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合,迎合了人類所追求的以小的創(chuàng)傷治療外科疾病的目標,腔鏡手術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床[1]。在婦科領(lǐng)域,宮腔鏡、腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)途徑,因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,已成為目前婦科手術(shù)發(fā)展的趨勢,逐漸成為治療婦科疾病的途徑?，F(xiàn)將我院2008年10月至2009年8月婦科腔鏡手術(shù)術(shù)中合理的安置體位及麻醉,進行研究分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組病例來自2008年10月至2009年8月我院婦科腔鏡手術(shù)患者126例。ASA I~Ⅱ級,年齡25~41歲,平均30.2歲,體重55~78 kg,平均體重57.5 kg。
　　包括不孕癥60例、卵巢腫瘤15例、異位妊娠35例、子宮肌瘤20例。所有患者術(shù)前均無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患。隨機將126例婦科腔鏡手術(shù)患者分為氣管內(nèi)全麻組63例與腰硬聯(lián)合麻醉組例,兩組在年齡、原發(fā)疾病、體重上無差異,臨床具有可比性。
　　1.2 方法 氣管內(nèi)全麻組以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5~6 pg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg快速誘導(dǎo),氣管插管后麻醉機機械控制呼吸(vT=10 mL/kg,RR=12次/min),術(shù)中以維庫溴銨、芬太尼,異氟醚維持麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉組選擇L2~3作穿刺點,首先在蛛網(wǎng)膜下腔注人布比卡因重比重液(含布比卡因15~18.75 mg),然后向頭端置人硬膜外導(dǎo)管備用,平臥后調(diào)節(jié)體位使麻醉平面至T6~8。麻醉平面穩(wěn)定后靜脈推注氟哌啶2.5 mg、芬太尼0.05 mg。術(shù)中不追加局麻醉藥和其他藥物,手術(shù)過程中用緊密面罩吸氧,流量>4 L/min。所有患者手術(shù)開始后氣腹機(OLYMPuS uHI-2型)以l L/min的速度在腹腔內(nèi)注入CO2,維持腹內(nèi)壓<2 KPa。
　　1.3 檢測內(nèi)容 術(shù)中監(jiān)測用PM-9000多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測BP、HR、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),分別于麻醉前、氣腹后20 min、放氣后5 min記錄上述指標。
　　1.4 統(tǒng)計學方法 量數(shù)據(jù)以(x±s)表示,組間比較用兩獨立樣本的￡檢驗,組內(nèi)比較用配對資料的t檢驗。P<0.05為差異有顯著意義。

　　2 結(jié)果

　　兩組進行麻醉前、氣腹后-20 min、放氣后5 min,監(jiān)測BP、HR、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)記錄并進行比較,具體見表1。
　　表1
　　
　　兩組檢測內(nèi)容比較(x±s)
　　檢測內(nèi)容麻醉前氣腹后20 min放氣后5 min
　　氣管內(nèi)全麻組SBP(KPa)7.5±2.512.8±2.616.6±2.7
　　DBP(kpa)9.6±1.89.4±2.19.2±2.0
　　HR(次/min)83.5±6.585.3±5.680.5±3.8
　　RR(次/min)15±0.512.0±1.212.0±2.0
　　SpO2(%)99±0.597.0±1.699±0.8
　　PETCO2(mm Hg)38.5±3.544.5±4.640.9±2.9
　　腰硬聯(lián)合麻醉組SBP(KPa)18.3±2.817.5±3.917.4±3.5
　　DBP(kpa)9.8±1.67.6±2.410.2±1.5
　　HR(次/min)84.6±6.298.9±6.180.9±5.4
　　RR(次/min)15.0±2.615.0±2.614.0±3.2
　　SpO2(%)99.0±0.594.3±0.599.0±0.6
　　PETCO2(mm Hg)38.5±4.231.6±4.340.5±5.6
　　注:經(jīng)統(tǒng)計學分析,兩組在氣腹后20 min檢測內(nèi)容比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.10.27
　　作者單位:476100河南省商丘市人民醫(yī)院手術(shù)室

　　3 討論

　　在婦科領(lǐng)域,宮腔鏡、腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)途徑,因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,已成為目前婦科手術(shù)發(fā)展的趨勢,逐漸成為治療婦科疾病的途徑。在手術(shù)過程中適當?shù)穆樽磉x擇和適合的手術(shù)體位是暴露術(shù)野、使手術(shù)順利進行的重要措施,即有利于手術(shù)者操作,縮短手術(shù)時間,又有利于保護患者避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 手術(shù)體位 一般情況下,采用頭低臀高位15°~30°膀胱截石位,以便術(shù)中充分暴露盆腔及陰道手術(shù)操作,對于復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)如全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃等,也可以根據(jù)術(shù)中需要適當調(diào)整體位。手術(shù)體位擺放方法:①患者截石位或仰臥位于手術(shù)臺上,臀部超出手術(shù)床下緣3~5 cm,以利于助手進行陰道操作好或舉宮暴露手術(shù)野;如不需舉宮操作,也可取平臥位;②安裝支腿架,使兩大腿之間夾角成70°~100°,如無過多宮腔內(nèi)操作,不必使兩大腿過度外展;③雙下肢分別置于托腿板上,調(diào)整其方向使下肢盡可能放松,以減少腘窩長時間受壓,盡量減少術(shù)后血栓形成的風險;④雙上肢置于身體兩側(cè)并固于中單下,或?qū)㈤_放靜脈側(cè)手臂伸出,但避免過度外展,以減少臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。放置肩托固定側(cè)肩部,以免頭低臀高體位時患者身體下滑。
　　3.2 麻醉 當前,婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉方式的選擇,多集中于硬膜外麻醉和全身麻醉兩種。因心力的影響頭低臂高的手術(shù)體位使中心血容量增加,中心靜脈壓和心輸出量升高,同時由于二氧化碳氣腹與頭低足高位的共同作用使腹腔臟器向頭側(cè)移位隔肌抬高潮氣量減少,肺底部受壓,肺順應(yīng)性下降可導(dǎo)致輕度高碳酸血癥和低氧血癥。這些都意味著麻醉的選擇和處理,不但要滿足一般手術(shù)所要求的鎮(zhèn)痛效果,同時還要以能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則。
　　硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉都屬于椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔被藥物波及的脊神經(jīng)根受到阻滯或暫時麻痹使肌神經(jīng)的所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[2]。其操作簡單、便捷、費用低,適用于腹腔鏡檢查、輸卵管通液、絕育術(shù)等短小手術(shù),時間以不超過30 min為宜。同時輔助應(yīng)用少量靜脈麻醉藥,即可克服人工氣腹和手術(shù)體位造成患者的不適和恐慌。術(shù)中若有嚴重的呼吸抑制,即刻行氣管插管改全身麻醉,控制呼吸。
　　全身麻醉可應(yīng)用喉罩或氣管插管。有氣管插管的全身麻醉[3],全憑靜脈麻醉能滿足所有腹腔鏡手術(shù)的要求,其優(yōu)點是可應(yīng)用肌松藥,循環(huán)緊閉機械控制通氣,既保證了適當?shù)耐夂脱鹾?相當?shù)穆樽砩疃群土己玫募∷?又有利于控制膈肌的活動,便于手術(shù)操作。喉罩操作簡單,插、拔管的應(yīng)激反應(yīng)小,不良反應(yīng)少,適用于時間較短的腹腔鏡手術(shù),第三代雙管喉罩通過引流管置入胃管引流,可減少胃內(nèi)壓和防止胃內(nèi)容物反流。但喉罩的突出問題是氣道管理,頭低位人工氣腹后,氣道壓升高,需密切觀察喉罩是否漏氣,確保通氣和換氣無障礙。
　　3.3 宮腔鏡手術(shù)
　　3.3.1 患者一般取改良的膀胱截石位。手術(shù)體位擺放方法:①麻醉生效后,患者仰臥于手術(shù)臺上,臀部超出手術(shù)床下緣3~5 cm,以便宮腔鏡手術(shù)操作;②安裝支腿架:雙下肢置于托腿板上,將托腿板盡量向水平方向調(diào)整,使小腿盡可能擺放水平,膝關(guān)節(jié)呈休息狀態(tài),以減少腘窩受壓。腘窩長時間受壓會使雙下肢血液循環(huán)障礙,造成血管內(nèi)膜損傷形成血栓;③兩腿盡量外展,使兩大腿之間夾角成100°~120°,以加大可利用空間,過小不利于手術(shù)操作;④抬高大腿,使大腿與水平線呈45°左右,如為宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),則大腿與水平線呈30°,以免影響腹腔鏡操作。此外宮腔鏡手術(shù)操作時手術(shù)室應(yīng)寬敞,中央擺放手術(shù)臺,手術(shù)臺頭端放置麻醉機及監(jiān)護儀,手術(shù)臺右側(cè)放置監(jiān)護超聲,及用于擺放監(jiān)視器、冷光源、膨?qū)m機、高頻電流發(fā)生器、錄像機等的多層臺車。
　　3.3.2 麻醉選擇 宮腔鏡手術(shù)時間相對較短,但手術(shù)中需要擴張宮頸管及宮腔內(nèi)各種操作,要求有較好的肌松效果,因此應(yīng)選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉以滿足手術(shù)需要。椎管內(nèi)麻醉如硬膜外麻醉、腰麻或腰-硬聯(lián)合麻醉,可滿足多數(shù)宮腔鏡手術(shù)的需要,此方法安全、鎮(zhèn)痛、肌松效果確切、麻醉時間長短容易控制,對患者的生理干擾較小,特別適于有呼吸道和心臟疾病患者,可作為多數(shù)宮腔鏡手術(shù)的麻醉方法。而且椎管內(nèi)麻醉時,患者神志清楚,如發(fā)生宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥如TURP綜合征等,易于早期發(fā)現(xiàn)并及時處理,優(yōu)于全身麻醉。對于宮腔內(nèi)操作簡單、估計短時間(30 min之內(nèi))能夠完成的手術(shù)操作可選用靜脈全身麻醉。實施該種麻醉方法應(yīng)選用藥效短、蘇醒快、嘔吐少的藥物。在手術(shù)實施過程中,對呼吸道的管理非常重要,術(shù)中予面罩吸氧,以提高患者對缺氧的耐受[4]。若估計操作困難、手術(shù)時間較長,可考慮行喉罩或氣管插管全麻,以保證麻醉時時監(jiān)控及麻醉效果。對于復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù)有時需要聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)進行監(jiān)護。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)時通常選用全身麻醉。
　　3.4 小結(jié) 根據(jù)不同術(shù)式選擇不同的體位、麻醉是確保手術(shù)順利進行的重要環(huán)節(jié)[5]。根據(jù)實踐經(jīng)驗所知,除患者個體疾病因素外,安放體位時應(yīng)使頭與軀干成一直線,擺放體位時應(yīng)考慮手術(shù)過程中人體各系統(tǒng)的適應(yīng)能力和各部位所能承受的壓力,盡量減少患者痛苦。手術(shù)體位即要方便手術(shù),又要避免因體位固定不當而發(fā)生的副作用。因此要樹立愛護觀念和責任心,熟練正確的擺放體位。掌握各種手術(shù)體位對各系統(tǒng)的影響,掌握好安置手術(shù)體位的基本功,發(fā)現(xiàn)問題及時更正,做到防患與未然,選擇正確的麻醉可以降低患者的痛苦增加手術(shù)室的工作效率,從而減少了麻醉藥品的不良反應(yīng),大大降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生[6],總之麻醉方式和手術(shù)體位在婦科腔鏡手術(shù)中有著重要的意義。
　　
　　參考文獻
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