糖尿病酮癥酸中毒40例患者的治療體會

         糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是由于胰島素缺乏，引起糖、脂肪和蛋白代謝紊亂，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特點的臨床綜合征，是糖尿病的急性合并癥，也是內(nèi)科常見的急癥之一[1]。DKA在臨床上以起病急、病情重、變化快為特點，如不及時搶救將出現(xiàn)生命危險，如果能夠及時診斷和正確治療，患者死亡率將顯著降低[2]?，F(xiàn)將我院2010年8月~2012年12月收治的40例DKA患者診治體會報告如下。

         1資料與方法

         1.1 一般資料：2010年8月~2012年12月我院收治DKA患者40例，所有患者的DKA診斷和鑒別診斷參考文獻(xiàn)[3]。其中男28例，女12例，其中1型糖尿病患者7例，2型糖尿病33例，年齡 21～65歲，平均年齡(45.3±10.3)歲，糖尿病病程1～21年，平均病程(10±2.3)年。DKA 患者血糖為16.8～32.1 mmol/L，尿糖(++)～(++++)，尿酮(++)～(+++)，血鉀2.5 ～7.7 mmol/L，血鈉1 12.8～140.3 mmol/L，，血尿素氮(5.1～8.7) mmol/L;二氧化碳結(jié)合力(carbon diox ide combining power，CO2CP)10.8~19.4 mmol/L;pH7.1～7.3。

         1.2 發(fā)病誘因：所有DKA患者中以感染為誘發(fā)因素的居多，其中呼吸道感染、肺感染、胃腸道感染、泌尿系感染、皮膚感染、盆腔炎等感染所引起的患者35例;未遵醫(yī)囑服藥的患者2例;飲食失調(diào)的患者2例;1例患者無明顯誘因。

         1.3 臨床表現(xiàn)：所有患者都表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征。其中食欲減退、惡心、嘔吐、乏力患者29例，呼吸明顯深快患者6例，腹痛患者3例，意識障礙、昏迷患者2例，所有患者均有輕、中度脫水，呼氣中有爛蘋果味。

         1.4 治療方法：患者確診DKA后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行搶救，主要治療措施包括：糾正失水與電解質(zhì)平衡、小劑量胰島素滴注補充胰島素、糾正酸中毒、祛除誘因、對癥治療與并發(fā)癥的治療、加強護(hù)理與監(jiān)測。首先，開通靜脈通道進(jìn)行補液治療：這是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有相關(guān)的組織和器官得到改善和復(fù)原后，胰島素治療才能發(fā)揮效果。患者所需的補液總量根據(jù)患者的體重和失水的程度進(jìn)行估算。開始輸液時的1～2 h內(nèi)輸入的生理鹽水1 000～2 000 ml，前4 h輸入所需失水量的1/3，以便能較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率等情況決定輸液量和速度，接下來4～6 h補液1 000 ml，24 h輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量。本組40例患者在24 h內(nèi)共補液4 000～6 000 ml。其次，在補液1～ 2 h后開通第二靜脈通道使用小劑量胰島素治療：患者均采用小劑量(短效)胰島素治療方案，即按0.1 U/(kg·h)胰島素加入0.9%氯化鈉中持續(xù)靜脈滴注，控制胰島素靜脈滴注速度，使血清胰島素濃度達(dá)到100～200 μU/ml，每1～2 h復(fù)查血糖，根據(jù)血糖下降速度進(jìn)行調(diào)整，使血糖以每小時下降3.9～6.1 mmol/L為宜。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時，開始輸入5% 葡萄糖溶液靜脈滴注，并按比例加入胰島素，葡萄糖(g)和胰島素(U)比例為2〖DK〗∶1。酮體消失或患者可以進(jìn)食即可停止輸液，胰島素可以在餐前皮下注射。并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果以調(diào)整胰島素的劑量。再次，對患者進(jìn)行補鉀：如果DKA患者體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀，需要進(jìn)行補鉀;然后糾正酸中毒，一般的輕度酸中毒患者在補液和胰島素治療后基本上可以自行糾正、緩解，不需要進(jìn)行補堿治療，只有當(dāng)動脈血pH<7.1、CO2CP<6.7 mmol/L、血HCO-3<5. 0 m mol/L時才進(jìn)行補堿[4]。本組患者中未出現(xiàn)上述的嚴(yán)重酸中毒，未進(jìn)行補堿治療;同時，祛除誘因、對癥治療以及并發(fā)癥的治療，DKA患者在進(jìn)行治療過程中，要特別注意祛除誘因以及嚴(yán)重的并發(fā)癥，積極有效地治療。后，加強護(hù)理及監(jiān)測，對DKA患者進(jìn)行護(hù)理，定時監(jiān)測血糖、酮體、血鉀和CO2CP的變化，以便調(diào)整治療措施。

         2結(jié)果
 

         所有患者經(jīng)上述綜合治療后，臨床癥狀、體征以及觀察指標(biāo)均得到不同程度的改善。通過6 ～14 d綜合治療，38例患者的血糖、血鉀、血鈉、血尿素氮、CO2CP以及pH值均恢復(fù)正常，尿糖消失，尿酮體轉(zhuǎn)陰，電解質(zhì)恢復(fù)正常，出院，1例患者需住院繼續(xù)觀察治療，1例患者合并多臟器功能衰竭死亡。本組患者的DKA死亡率為2.5%。

         3討論
 

         DKA是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，也是急診中常見的急癥之一，DKA的死亡率達(dá)5%[ 5]。DKA的發(fā)病機(jī)制較為明確，胰島素缺乏是DKA發(fā)生的基礎(chǔ)，由于胰島素的缺乏導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大代謝紊亂以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，從而產(chǎn)生高血糖、高血酮、脫水以及代謝性酸中毒等綜合征[6-7]。 DKA在臨床上有較為系統(tǒng)的治療方案。補液是DKA治療的關(guān)鍵，脫水會加重代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織缺氧、循環(huán)衰竭、進(jìn)一步加重代謝性酸中毒[8]。為了恢復(fù)相關(guān)組織、臟器的功能，改善微循環(huán)，必須盡快補充體液。在輸液過程中需要觀察相關(guān)指標(biāo)，及時調(diào)整輸液速度及輸液量，防止腦水腫及急性肺水腫的發(fā)生。在本組患者中未出現(xiàn)腦水腫及急性肺水腫病例?；颊叩玫窖a液后，宜采用小劑量(短效)胰島素糾正糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，靜脈注射胰島素的速度為0.1 U/(kg·h)，可以抑制體內(nèi)脂肪的分解和酮體的生成，抑制糖異生及改善末梢組織對酮體及糖的利用，同時能夠避免皮下、肌肉注射達(dá)到有效濃度慢，易于蓄積，易于發(fā)生低血糖的弱點[9-10]。 在治療的過程中也要監(jiān)測體內(nèi)電解質(zhì)的變化情況，必要時需進(jìn)行補充鉀等電解質(zhì)[11-1 2]。對于嚴(yán)重DKA患者還需要補堿[13]，以糾正酸中毒。補堿不應(yīng)過度、過快，否則會加重低血鉀、組織缺氧乃至中樞系統(tǒng)酸中毒的發(fā)生[14]。本組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒，未進(jìn)行補堿治療。 DKA患者在治療的過程中要注意祛除誘因以及并發(fā)癥的防治。本組患者中有35例患有感染，感染是DKA首要誘因。糖尿病患者易發(fā)生感染，合理使用有效抗生素控制感染是控制血糖的基本條件[15]。同時要重視并發(fā)癥的防治，本組患者有1例由于合并嚴(yán)重多臟器功能衰竭而死亡，死亡率達(dá)2.5%。對于患者出現(xiàn)的合并癥要積極地治療，控制病情，對降低患者死亡率大有裨益。另外還要加強護(hù)理措施，定時監(jiān)測血糖、酮體、血鉀和CO2CP等指標(biāo)的變化，及時調(diào)整治療措施。 本文中所有患者經(jīng)過綜合治療后，臨床癥狀、體征以及觀察指標(biāo)均得到不同程度的改善。通過6～14 d綜合治療，38例患者的血糖、血鉀、血鈉、血尿素氮、CO2CP以及pH值均恢復(fù)正常，尿糖消失，尿酮體轉(zhuǎn)陰，電解質(zhì)恢復(fù)正常，出院，1例患者需住院繼續(xù)觀察治療，1例患者合并多臟器功能衰竭死亡。對DKA患者及時正確診斷和治療，密切觀察病情變化，隨時調(diào)整治療方案并積極治療并發(fā)癥，能夠達(dá)到良好的治療效果。

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         [收稿日期：2013-11-04編校：李兵/鄭英善]