關(guān)于改良Nevaiser入路進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)穿刺的準(zhǔn)確性探討

　作者：孫東,唐康來,許建中　　作者單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍矯形外科中心, 重慶

　　【摘要】 [目的]探討非引導(dǎo)下改良Nevaiser入路行肱關(guān)節(jié)腔穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。[方法]對(duì)90例盂肱關(guān)節(jié)腔造影患者，根據(jù)其ID號(hào)進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組,分別采用改良Nevaiser入路、前方入路、后方入路行盂肱關(guān)節(jié)腔穿刺45、20、25例，并注射造影劑;比較3種方法造影劑顯影位置并計(jì)算穿刺成功率，觀察各組不良反應(yīng)及并發(fā)癥。[結(jié)果]改良Nevaiser入路、前方入路和后方入路穿刺成功率分別為91.1%、50%、76%。前方入路組5例(25%)術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)持續(xù)疼痛且>4 h;3組穿刺術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。[結(jié)論]改良Nevaiser穿刺入路成功率高、安全可靠、患者依從性好，值得推廣。

　　【關(guān)鍵詞】 改良Nevaiser入路; 盂肱關(guān)節(jié); 穿刺; 準(zhǔn)確性

　　Accuracy of intraarticular glenohumeral joint Injection without any guidance through modified nevaiser approach∥SUN Dong, TANG Kanglai, XU Jianzhong.Orthopaedic Department of Southwest Hospital, The Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

　　Abstract：[ob[x]jective]To evaluate the accuracy of glenohumeral joint intra-articular injection without any guidance through modified Nevaiser approach. [Method]Ninety patients were randomly devided into three groups. Each group received injections of constrast medium without any guidance through one of the three approach anterior, posterior and modified Nevaiser portal. The accuracy of each approach was by the location of constrast medium and the patients’ postoperative condition of different approach was compared defermined, and the accuracy of glenohumeral injection through modified Nevaiser approach were evaluated. [Result]Accuracy rates of three approach were as follows anterior 50% (n=20), posterior 76% (n=25), and modified Nevaiser approach 91.1% (n=45). Of all patients, 5 (25%) were patients from anterior approach group complained of servere pain (24 h) with VAS ranging from 5-9 points. There was no occurrence of severe complications such as infection or shoulder malfunction. [Conclusion]The technique of glenohumeral joint injection without any guidance through modified Nevaiser approach is highly accurate. No complication was noted. This thechnique be widely used in glenohumeral joint injection.

　　Key words：modified nevaiser approach; glenohumeral joint; injection; accuracy

　　盂肱關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)是一項(xiàng)廣泛運(yùn)用的臨床操作技術(shù)，它既是一種治療手段，又是一種有效的診斷方法。目前常用的穿刺入路包括：經(jīng)關(guān)節(jié)腔前方、前下方、前上方及關(guān)節(jié)腔后方入路[1～4]，其中，常采用的非引導(dǎo)下穿刺入路為經(jīng)前方及后方入路。前方有很多重要結(jié)構(gòu)，穿刺并發(fā)癥多,后方穿刺成功率低。1987年，Nevaiser采用一種新的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)、肩峰內(nèi)側(cè)及肩胛岡前側(cè)區(qū)域，即Nevaiser關(guān)節(jié)鏡入路。作者將Nevaiser關(guān)節(jié)鏡入路穿刺點(diǎn)外移，正對(duì)盂肱關(guān)節(jié)上方，初步觀察較原入路穿刺點(diǎn)成功率高。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組共90例患者接受盂肱關(guān)節(jié)造影，其中男52例(15～72歲)，女38例(27～66歲)。本組患者根據(jù)其ID號(hào)進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分三個(gè)實(shí)驗(yàn)組：改良Nevaiser入路穿刺組，男27例，15～72歲，女18例，45～66歲;前方入路組，男12例，23～70歲，女8例，29～54歲;后方入路組，男13例，15～65歲，女12例，27～62歲。穿刺前均行臨床查體及MRI檢查，排除肩袖缺損、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯炎癥或骨性結(jié)構(gòu)異?；颊?。3組患者均接受同一具有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師穿刺，所有患者均自愿參加試驗(yàn)并簽署穿刺同意書。

　　1.2 穿刺入路及方法

　　1.2.1 改良的Nevaiser穿刺入路 患者取坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于外展外旋位，手掌置于同側(cè)髂嵴，觸摸并標(biāo)記骨性標(biāo)志，即喙突、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩胛岡。捫清 Nevaiser關(guān)節(jié)鏡入路穿刺點(diǎn)，然后，在其外側(cè)、盂肱關(guān)節(jié)正上方，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)0.5 cm，緊貼肩峰處標(biāo)記，即為我們改良的Nevaiser穿刺入路 。

　　消毒穿刺點(diǎn)后，取一長(zhǎng)約7 cm腰穿針垂直穿刺面進(jìn)針，針尖稍朝前外側(cè)，感到有明顯落空感，并接觸到肱骨頭軟骨后，穿刺針接10 ml注射器，注射生理鹽水驗(yàn)證穿刺針是否在關(guān)節(jié)內(nèi)。如感到注射阻力很大，則穿刺針可能在肱骨頭內(nèi)或?qū)霞?nèi);如注射時(shí)阻力較小，則提示穿刺針在關(guān)節(jié)內(nèi)。驗(yàn)證穿刺滿意后，將20 ml造影劑(1%釓鹽溶液)注入關(guān)節(jié)腔之后，囑患者活動(dòng)患肩關(guān)節(jié)2～3 min，并觀察患者有無不良反應(yīng)。

　　1.2.2 前方穿刺入路 患者取坐位，雙臂自然下垂，觸摸并標(biāo)記骨性標(biāo)志，即喙突、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩胛岡，取喙突前外側(cè)0.5 cm處，標(biāo)出穿刺點(diǎn)。消毒穿刺點(diǎn)后，取一長(zhǎng)約7 cm腰穿針，于穿刺點(diǎn)垂直穿刺平面進(jìn)針，針尖方向朝向后外側(cè)，余同前。

　　1.2.3.后方穿刺入路 患者取坐位，前胸緊貼椅背。雙上臂交叉固定，患肢微內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。觸摸并標(biāo)記骨性標(biāo)志，即喙突、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩胛岡。在距肩峰后緣下方3～4 cm，內(nèi)側(cè)2 cm處，標(biāo)出穿刺點(diǎn)。消毒穿刺點(diǎn)后，取一長(zhǎng)約7 cm腰穿針，于穿刺點(diǎn)垂直穿刺平面，針尖方向朝向前外側(cè)，余同前。

　　各穿刺點(diǎn)位置 a’為Nevaiser關(guān)節(jié)鏡穿刺點(diǎn)，a.示改良Nevaiser入路穿刺點(diǎn)，b.示前方穿刺點(diǎn)，c.示后方穿刺點(diǎn) T1SE冠狀位MRI示：改良Nevaiser入路進(jìn)行穿刺造影，造影劑完全位于關(guān)節(jié)腔內(nèi),腋隱窩明顯充盈，表明穿刺成功 T1SE軸位MRI示：前方入路穿刺造影，造影劑位于關(guān)節(jié)囊外和肩胛下肌內(nèi)，表明穿刺失敗

　　1.3 磁共振掃描方法

　　對(duì)所有患者穿刺前均進(jìn)行磁共振掃描(西門子SONATA115T 磁共振成像儀)，排除肩袖損傷及骨性結(jié)構(gòu)異?；颊撸Ｒ?guī)斜冠狀面、橫斷面和斜矢狀面3個(gè)方位成像。注入造影劑后,重復(fù)上述3個(gè)方位的掃描。掃描序列包括自旋回波 (SE) 序列 、快速自旋回波(TSE) 序列、頻率飽和翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(SPIR) 序列和梯度回波(FFE) 序列。

　　1.4 結(jié)果評(píng)價(jià)

　　根據(jù)MRI顯示造影劑顯影位置綜合評(píng)價(jià)穿刺成功與否，即：關(guān)節(jié)腔內(nèi)顯影，腋隱窩明顯擴(kuò)張，視為穿刺成功。及時(shí)記錄并處理以下情況，如：穿刺點(diǎn)灼燒感、全身乏力、頭昏、心慌、胸悶，或穿刺點(diǎn)持續(xù)流血等，穿刺點(diǎn)可耐受的疼痛可視為正常。穿刺后患者均隨訪5 d，觀察術(shù)后是否出現(xiàn)不可耐受性疼痛或患肩感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。

　　根據(jù)上述結(jié)果，對(duì)3組的穿刺成功率采用λ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 穿刺成功率

　　改良Nevaiser入路穿刺組：成功41例，占91.1%，示關(guān)節(jié)腔顯影，腋隱窩明顯擴(kuò)張。4例關(guān)節(jié)腔未顯影，其中2例彌散在岡上肌及喙突下滑囊，2例肩峰下滑囊及岡上肌間隙。

　　前方穿刺入路組：占50%，成功10例，占50.0%，示關(guān)節(jié)腔顯影，腋隱窩明顯擴(kuò)張。10例患者關(guān)節(jié)腔未顯影，6例在肩胛下肌腱或肩胛下肌內(nèi)，4例患者造影劑顯影均在三角肌間隙。

　　后方入路穿刺組：成功19例，占76%，6例關(guān)節(jié)腔未顯影，4例位于岡上肌間隙，1例于三角肌間隙，1例于小圓肌處顯影。

　　三組穿刺成功率比較：改良Nevaiser組成功率高,前方組低;λ2 為13.603，v=2，P=0.001，有顯著性差異。

　　三種穿刺入路成功率比較成功例數(shù)(例)成功率(%)改良Nevaier組(N=45)4191.1前方穿刺組(N=20)1050.0后方穿刺組(N=25)1976.0

　　2.2 術(shù)后一般情況

　　術(shù)后僅前方入路組5例患者穿刺點(diǎn)脹痛>24 h，VAS評(píng)分6～9分，予以口服NSAID癥狀好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙及穿刺相關(guān)感染。其余兩組均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)灼燒感、全身乏力、頭昏、心慌、胸悶，或穿刺點(diǎn)持續(xù)流血等。穿刺點(diǎn)疼痛均可耐受，術(shù)后均未出現(xiàn)不可耐受性疼痛或患肩感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。

　　3 討 論

　　早在1930年就有人提出通過盂肱關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)行關(guān)節(jié)顯影以協(xié)助診斷。目前使用的穿刺入路包括：經(jīng)關(guān)節(jié)腔前方、前下方、前上方及關(guān)節(jié)腔后方入路[1～4]。非引導(dǎo)下穿刺經(jīng)前方及后方入路均存在不可忽視的問題：肩關(guān)節(jié)囊前方有很多重要結(jié)構(gòu)，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)前方穿刺可能損傷肩胛下肌腱、盂肱韌帶及前方盂唇[6];經(jīng)后方穿刺易損傷肩胛上神經(jīng)、旋肩胛動(dòng)脈、腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈，成功率只有22.7%～50%[7]。用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的經(jīng)典Nevaiser入路，為關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷提供了方便[12]。作者將Nevaiser入路進(jìn)行改良，即將穿刺點(diǎn)向前外移，緊貼肩鎖關(guān)節(jié)后方及肩峰內(nèi)側(cè)，使其位于盂肱關(guān)節(jié)正上方。

　　穿刺過程中，作者體會(huì)到：前方穿刺點(diǎn)位于喙突外下側(cè)，穿刺時(shí)須使肱骨頭盡量外旋并撐開關(guān)節(jié)囊，以避免刺入肱骨頭內(nèi)。前方有很多重要結(jié)構(gòu)，包括：盂肱下韌帶前份及盂唇前下份;穿刺層次多，包括皮膚、皮下、三角肌、肩胛下肌或肌腱、盂肱韌帶及盂唇，穿透對(duì)這些前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響大。后方穿刺點(diǎn)位于肩峰后緣下方，骨性標(biāo)志僅肩峰，穿刺點(diǎn)位置不易確定。穿刺須經(jīng)過三角肌、小圓肌或?qū)录〉龋医徏珉紊仙窠?jīng)、旋肩胛動(dòng)脈、腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈，穿刺風(fēng)險(xiǎn)大。本研究根據(jù)Nevaiser用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的關(guān)節(jié)鏡入路改良而來，位于關(guān)節(jié)鏡Nevaiser穿刺點(diǎn)外側(cè)，緊貼肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰內(nèi)側(cè)，盂肱關(guān)節(jié)正上方，與其他方法相比，穿刺點(diǎn)易確定，穿刺層次少，僅經(jīng)過皮膚、皮下、岡上肌(腱)與關(guān)節(jié)囊，穿刺風(fēng)險(xiǎn)小。

　　本試驗(yàn)中，改良Nevaiser組穿刺成功率達(dá)91.1%，均高于后方穿刺組76.0%及前方穿刺組50.0%，3組成功率經(jīng)λ2檢驗(yàn)后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明改良Nevaiser組與其他2組成功率有顯著差異。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，非引導(dǎo)下經(jīng)前方入路穿刺的成功率在22.7%～50.0%[6]，即使在放射引導(dǎo)下，經(jīng)前方穿刺的成功率也只能達(dá)到88.8%[8];后方穿刺成功率多在50.0%以下[7]，Catalano等曾報(bào)道經(jīng)后方穿刺成功率可達(dá)85%[10]，低于改良Nevaiser入路。

　　本實(shí)驗(yàn)術(shù)后觀察：前方穿刺組，5例(20%)患者出現(xiàn)>24 h疼痛，VAS評(píng)分達(dá)6～9分，明顯影響患者工作及生活，但在其他兩組未出現(xiàn)明顯癥狀。對(duì)于穿刺失敗的病例，作者推測(cè)可能有以下原因：(1)穿刺點(diǎn)過于靠?jī)?nèi)側(cè)，導(dǎo)致穿刺針直接穿入肩胛下肌間隙，到達(dá)喙突下滑囊，這和造影劑彌散的范圍也相符;(2)穿刺方向朝向肩胛岡，對(duì)于造影劑在肩胛岡顯影，作者認(rèn)為，這是由于穿刺針朝向患者后下方向，即肩胛岡，而非前下?？梢?，除了穿刺點(diǎn)位置，穿刺方向也關(guān)系到穿刺的成功與否。本研究樣本數(shù)量較少，未考慮患者本人因素對(duì)結(jié)果的影響，比如：患者肥胖導(dǎo)致難以定位骨性標(biāo)志，患者過于緊張產(chǎn)生的不自主運(yùn)動(dòng)等。需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、減少偏倚，提高可信度。