進展期胃癌新輔助化療療效預測因子的臨床研究

　　在我國，胃癌仍為常見的惡性腫瘤之一，約2/3患者就診時已為中晚期’目前研究已i}l.實，進展期胃癌新輔助化療可使腫瘤縮小、臨床分期降低，從而提高胃癌的性切除率、減少術后復發(fā)轉(zhuǎn)移。由于患者對不同化療方案的敏感性不同，尋找可靠的化療敏感性預測指標;旱期篩選出對化療應答不敏感的患者.減少不必要的術前化療，成為臨床重要課題之一.針對于此，我們對進展期胃癌進行多基因免疫組化檢測，從中篩選出可能對mFOLFOX7方案新輔助化療敏感的預測因子，為胃癌的個體化治療提供重要的依據(jù).
　　資料與方法 　　

　　一、臨床資料 　　

　　人組標準:(1)胃鏡下活檢確診為胃癌;(2)術前分期且期以上的患者;(3)年齡大于18歲且小于70歲，并且katnofsky評分大于或等于70;(4)無化療和手術禁忌;(5)無其他的惡性疾病，既往無胃部手術史;(6)化療患者均簽署知情同意書按上述標準選取2009年8月至2011年8月濰坊市人民醫(yī)院腫瘤外科收治的53例術前病理學確診的進展期胃癌患者，所有病例之前均未接受過任何治療。其中男40例，女13例)年齡3369中位年齡59)歲二病變部位:胃竇部20例，胃體部16例，胃食管結合部17例。病理類型:中、低分化腺癌38例，印戒細胞癌9例，粼液腺癌及其他6例、初步臨床分期:Il期19例，l期34例術前評價包括胸片，全腹平掃加強化雙源螺旋CT檢查，必要時掃描盆腔及胸腔，腹部超聲，心電圖，生化全項，全血細胞計數(shù)，腫瘤標志物等部分患者行超聲胃鏡(資料不全).
　　二、治療方法 　　

　　對所有人選患者行mFOLF'OX7雙周方案化療:奧沙利鉑(L-OHP)100mg/m'-靜脈滴注2h，第1天;亞葉酸鈣(CF)400m}/m`靜脈滴注2h.第1天;氟尿嚓咤(5-FU)2400mg/m=持續(xù)靜脈泵人46h2周后重復，共4周期化療結束后4周行標準胃癌手術.
　　三、療效評價標準 　　

　　化療前后以螺旋CT,胃鏡及術后病理切片相結合的方法作為療效判斷的證據(jù)。新輔助化療后原發(fā)病灶的療效判定根據(jù)RECISTI.1標準評估，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)及疾病進展(PD);有效:PR加CR，無效:SD加PD病理完全緩解(pCR):手術標本中無癌細胞殘留病理部分緩解(pPR):有單個或小癌灶殘留;療效小:殘留癌灶伴纖維增生;療效差:療效微小或無療效，廣泛殘余癌細胞。 　　

　　四、各基因檢測方法及結果判定
　　采用免疫組織化學(免疫組化)SP法和熒光原位雜交法(FISH)，所用試劑購自北京中杉金橋生物有限公司和ROCHE診斷產(chǎn)品有限公司。新輔助化療前胃鏡活檢獲取腫瘤組織，手術后切除標本分別予以檢測，檢測方法按試劑盒說明書進行。 　　

　　C-met蛋白定位于胞質(zhì)和胞膜，TOPO-II蛋白定位于胞核，陽性細胞均染成黃色或棕黃色顆粒，以陽性細胞所占百分率來表不。陽性細胞數(shù)小于25%r為陰性，陽性細胞大于或等于25%為陽性。 　　

　　EGFR,HER-2蛋白定位于細胞膜，呈棕褐色，細胞膜未著色或陽性細胞數(shù)小于10%為(一)，大于或等于lOclc巨細胞膜不完整染色為(十)，兩者均定為陰性。大于或等于10%且細胞膜完整輕至中度染色為(+十)，大于或等于10%且細胞膜完整的強染色為(+++)EGFR表達(++一十++)定為陽性。HER2表達(+++)為陽性，見圖1;(++)為不明確，再進行FISH檢測，若FISH為(+)則定為陽性，見圖2。對于活檢標本HER2以成簇的腫瘤細胞膜染色來評估，不管著色細胞百分比若染色為(++)同樣進行FISH檢測。P53和I}i67陽性染色呈棕黃色顆粒，均定位于細胞核。P53和hi67均以腫瘤細胞不著色或小于10%的腫瘤細胞著色為陰性，大于或等于10%的腫瘤細胞著色為陽性，見圖3oMMP-7染色陽性反應為細胞漿中出　　現(xiàn)淡黃色至棕褐色顆粒。 　　

　　根據(jù)染色的強度及陽性細胞的面積判斷結果。每張切片陽性細胞的染色強度按無著色、淡黃色、棕黃色和棕褐色分別計分為。,1,2,3分;按陽性細胞面積分別計分為0,1(1%}25%),2(26%}50%),3(51%}75%)和4(76%一)，據(jù)2項打分之積判斷結果:0分為陰性，大于或等于1分為陽性。 　　

　　五、統(tǒng)計學方法
　　采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，用才檢驗、趨勢才檢驗及Lo辦stic多因素回歸分析處理相關數(shù)據(jù)。 　　

結果
　　一、新輔助化療治療情況及療效 　　

本組53例患者全部完成mFOLFOY7方案新輔助化療，無中途退組者。總有效率為52.8%(28/53其中PR為52.8%(28/53),SD為45.3%(24/53),PD為1.9%(1/53)。不良反應均能耐受化療結束4周后行胃癌DZ術，R。切除者45例，姑自、切除者8例。均無并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪至今均生存.
　　二、各基因的表達與新輔助化療療效的關系
　　新輔助化療前后，各因子的表達差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。新輔助化療前，HER2陽性表達者化療有效率為83.3%(10/12)，陰性表達者有效率為43.9%(18/41)，前者明顯高于后者(P<0.05);P53陽性表達者化療有效率為35.7%(10/28)，明顯低于陰性表達者的72.0%(18/2s)(P<o.os);C-met,EGFR,Ki-67,MMP7及ToPO}的表達與化療敏感性無關(P>0.05)。見表2oLogistic多因素回歸分析顯示，HER2和P53是化療敏感性獨立影響因素(P<0.05)，表3}
　　三、HER2和P53與新輔助化療療效的關系將HER2與P53的表達情況分為亞組，各亞組新輔助化療療效見表4。其中，6例患者HER2陽性，同時P53陰性表達，其新輔助化療療效均為有效，明顯優(yōu)于其他亞組患者，差異有統(tǒng)計學意義}X'=11.17，P=0.001)。 　　

　　討論
　　隨著胃癌新輔助化療受到越來越多的重視，如何預測胃癌化療敏感性的問題日漸突出。如果能找到較為準確預測胃癌新輔助化療敏感性的標志物，將有助于臨床醫(yī)生根據(jù)腫瘤的分子生物學特征選擇更有效的治療方案。目前胃癌新輔助化療方案的臨床有效率仍然在40%}50%]Z-'oLi等川報道FOLFOX方案新輔助化療能顯著改善中國人局部進展期胃癌的治療效果，有效率為64%。本研究中，mFOLF'OX7方案新輔助化療有效率為52.8%，與報道基本相似。 　　

　　日本的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，胃癌的輔助化療可以臨床獲益〔4-5];而歐美研究的結果并未得出相同結論。說明術后輔助化療可能存在著耐藥現(xiàn)象，同時新輔助化療中的存在不敏感患者也提示了這個問題。既往研究認為腫瘤的耐藥機制主要是由多藥耐藥所導致，某些耐藥基因產(chǎn)物的過度表達會導致耐藥增強，對某種或數(shù)種化療藥物不敏感，從而導致化療失敗。近年來，臨床曾經(jīng)用此指標來指導化療，但并沒有提高化療的有效性。因此，我們轉(zhuǎn)換思路，從胃癌的一些生物學相關基因著手研究，探討胃癌化療藥物的敏感性是否跟胃癌相關基因的表達有內(nèi)在關系。 　　

　　HER2是表皮生長因子受體家族的一員，位于染色體17q21，編碼一種分子量為185000的跨膜糖蛋白(P185)。在胃癌中，常見HER2基因擴增和RNA及蛋白質(zhì)的過度表達，但在所有非胃癌組織中均檢測不到，表明HER2蛋白在胃癌的發(fā)生、發(fā)展和侵襲性轉(zhuǎn)移性上發(fā)揮著重要作用。目前對于HER2蛋白在胃癌中過度表達情況爭議較大，近期文獻報道，胃癌和胃食管結合部癌中HER2蛋白表達率為4%}28%}8}oHER2過表達提示腫瘤細胞增生活躍，理論上應對化療更敏感，本研究發(fā)現(xiàn)，HER2擴增的患者新輔助化療的有效率明顯高于HER2陰性的患者，HER2也是獨立的化療敏感性影響因素。我們推測，是否HER2呈現(xiàn)高表達的腫瘤細胞對抗化療藥物誘導的細胞凋亡作用通過中間某種機制而被抑制，尚待進一步明確。 　　
　　許多癌基因和抑癌基因不僅參與了惡性腫瘤形成，亦參與了腫瘤細胞的耐藥，在腫瘤的多藥耐藥中也起著至關重要的作用[9〕。p53基因為腫瘤抑制基因，分為野生型和突變型。突變型p53基因是促癌基因，當該基因發(fā)生突變時，對細胞凋亡的調(diào)控作用受阻，導致腫瘤細胞對化療藥物產(chǎn)生耐受性。我們用免疫組化法檢測到的均是突變型p53o本組結果顯示，P53表達陽性者新輔助化療有效率明顯低于表達陰性者，并且多因素回歸分析顯示，P53同樣也是獨立的化療敏感性影響因素。目前研究證實，p53和P糖蛋白免疫反應性明顯相關，有協(xié)同作用〔'0-ap53腫瘤基因可激活MDR1基因，導致MDR1/P-gp表達增加。MDR1基因啟動子CAT是P53抑癌基因的靶分子，野生型p53具有抑制MDR基因轉(zhuǎn)錄作用，而突變型p53基因能加強MDR基因表達，并通過抗細胞凋亡使腫瘤細胞產(chǎn)生耐藥性。我們推測，突變型p53可能通過抑制細胞凋亡和促進MDR基因的激活至少兩種途徑介人了胃癌耐藥的發(fā)生。 　　

　　本研究通過亞組分析還發(fā)現(xiàn)HER2和P53具有協(xié)同作用，HER2陽性同時P53陰性表達的胃癌患者新輔助化療療效均為有效，明顯優(yōu)于其他亞組患者(P<0.05)。但因HER2與P53共同表達的病例數(shù)少，若要得出準確可靠結果尚需大樣本研究。研究還發(fā)現(xiàn)，其余5個胃癌相關的生物學因子C-met,EGFR,Ki-67,MMP7及TOPOII均與mFOLFOX7新輔助化療敏感性無關。我們還觀察到C-met,EGFR,HER2,Ki-67,MMP7,P53及TOPOIf等生物學因子在新輔助化療前后腫瘤組織中的表達雖都有不同程度的改變，但差異并無統(tǒng)計學意義，考慮化療藥物對這些因子蛋白的表達無明顯影響。 　　

綜上所述，由于本研究病例數(shù)有限，且除所選的指標外還可能有其他影響療效的因素，故還不能斷言HER2和P53是胃癌mFOLFOX7新輔助化療方案有效的預測指標。但初步可以看出，HER2和P53的表達情況對mFOLFOX7方案新輔助化療療效的預測有重要價值，有可能作為該方案的療效預測指標。 　　

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