速看：四大痛風(fēng)合并癥藥物治療指南

 痛風(fēng)易合并高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、肥胖癥等疾病，就發(fā)病機(jī)理而言，高尿酸血癥常與這些危險(xiǎn)因素或多或少地結(jié)合在一起，對(duì)痛風(fēng)的發(fā)生和進(jìn)展起著協(xié)同作用。
痛風(fēng)合并高血壓
研究發(fā)現(xiàn)，隨著血尿酸濃度的上升，高血壓的患病率明顯升高。血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)就增加13%。
一方面，高尿酸血癥可促進(jìn)高血壓病的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，高血壓病又加重高尿酸血癥，促進(jìn)痛風(fēng)的發(fā)病和進(jìn)展，促進(jìn)痛風(fēng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。
對(duì)于痛風(fēng)伴高血壓的患者，既要重視對(duì)痛風(fēng)的診治和血尿酸水平的控制，又要積極治療高血壓，選擇合理的降壓藥物。
1.血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）
血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥是治療高血壓合并痛風(fēng)的藥，其代表藥物是氯沙坦。有研究發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦在降低血尿酸水平上，作用超過(guò)了氯沙坦。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥對(duì)血尿酸的影響研究結(jié)論尚不一致，患者在服用這類藥物時(shí)，需嚴(yán)密觀察血尿酸水平，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停用。
2.鈣離子拮抗藥

不同鈣離子拮抗藥降壓強(qiáng)度不一，對(duì)血尿酸水平影響也不盡相同。
其中硝苯地平和尼卡地平有升高血尿酸的作用，故痛風(fēng)患者應(yīng)慎用；尼群地平和尼索地平對(duì)血尿酸的影響稍小，氨氯地平和左旋氨氯地平對(duì)血尿酸幾乎無(wú)影響。
所以，痛風(fēng)合并高血壓患者如需要選擇鈣拮抗藥，氨氯地平和左旋氨氯地平是優(yōu)選。
3.β受體阻滯藥
不同的β受體阻滯藥對(duì)血尿酸水平影響不同。
普萊洛爾和納多洛爾等具有阻礙尿酸排泄、升高血尿酸作用，不適合痛風(fēng)合并高血壓的患者使用。
美托洛爾和倍他洛爾等對(duì)血尿酸的影響極小，適合該類患者優(yōu)先選用。
4.α1受體阻滯藥
選擇α1受體阻滯藥，萘哌地爾有使血尿酸升高的報(bào)道。
哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降壓時(shí)，對(duì)血尿酸無(wú)明顯影響。
5.利尿藥
速效利尿藥呋塞米和依他尼酸、中效利尿藥氫氯噻嗪和低效利尿藥氨苯蝶啶等，以及復(fù)方制劑均有升高血尿酸、增加腎尿酸鹽沉積的作用，所以痛風(fēng)伴高血壓、腎結(jié)石、糖尿病等病的患者盡量不用，嚴(yán)禁久用。
痛風(fēng)合并糖尿病
痛風(fēng)患者中，糖尿病的發(fā)生率明顯高于非痛風(fēng)患者，痛風(fēng)已成為糖尿病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，痛風(fēng)患者中糖尿病的發(fā)病率為20%-30%。

糖尿病合并高尿酸血癥的治療包括以下幾個(gè)方面。
1.降糖治療

胰島素是糖尿病患者的常用藥物，但胰島素可促進(jìn)肝尿酸的合成，抑制腎尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛風(fēng)合并糖尿病患者應(yīng)慎用，在治療上遵循5個(gè)原則。
（1）沒(méi)有禁忌癥的情況下，胰島素增敏藥和雙胍類降糖藥物，次選α-糖苷酶抑制藥，盡量不選胰島素促泌劑或者胰島素。
（2）如果必須使用胰島素促泌劑，可選用格列美脲如亞莫利，但好與雙胍或胰島素增敏劑合用。
（3）如果必須選胰島素，可以與胰島素增敏藥、雙胍類、α-糖苷酶抑制藥合用，長(zhǎng)效胰島素還可以與亞莫利聯(lián)合應(yīng)用。
（4）降血壓。對(duì)于痛風(fēng)合并糖尿病的患者，應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓。降壓藥中鈣離子拮抗藥如氨氯地平（如絡(luò)活喜）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑如氯沙坦（如科素亞）為優(yōu)選。
（5）調(diào)脂、抗凝。糖尿病合并痛風(fēng)伴高三酰甘油血癥患者，非諾貝特是降脂。如果患者以高膽固醇血癥為主要血脂代謝異常，則選擇阿托他汀鈣（立普妥）治療。
2.抗炎治療

（1） 痛風(fēng)急性發(fā)作期

秋水仙堿是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的藥?？诜┝?mg，2h后0.5mg，每日大用量1.5mg，同時(shí)注意其不良反應(yīng)，有骨髓抑制、肝腎功能不全、白細(xì)胞減少者禁用。
非甾體類抗炎藥能緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎性癥狀，改善肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)功能，并可有效防止水腫。
糖皮質(zhì)激素類藥能抑制非感染性炎癥且起效迅速，但具有升高血糖的特點(diǎn)，且痛風(fēng)患者停止使用后癥狀極易復(fù)發(fā)，故只有在以上鎮(zhèn)痛藥失效及嚴(yán)重的腎功能不全患者、個(gè)別癥狀非常嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者中使用。
（2） 痛風(fēng)發(fā)作間歇期及慢性期

① 抑制尿酸生成的藥物
目前臨床常用的有別嘌醇和非布司他。
別嘌醇常用量為0.1g/次，3/d，服用2周后，若尿酸降至正常，可逐漸減至維持量，糖尿病患者腎功能欠佳者不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。
非布司他不良反應(yīng)小于別嘌醇，用法為40mg或80mg，1/d，起始劑量為20mg，1/d，持續(xù)兩周后，對(duì)血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者，劑量40mg。正在服用硫唑嘌呤、巰嘌呤或膽茶堿的患者禁用。
② 促進(jìn)尿酸排泄的藥物
主要有丙磺舒和苯溴馬隆
丙磺舒常用于高尿酸血癥及慢性痛風(fēng)的治療，常用量為0.25g/次，2/d。治療糖尿病時(shí)要注意出現(xiàn)以下情況時(shí)，不宜服用。
對(duì)磺胺類藥物有過(guò)敏史者；已有腎功能損害者；有明顯的肝功能異常及肝病者；有嚴(yán)重的胃腸疾病者。
苯溴馬隆常用量為50-100mg/次，1/d，用藥注意事項(xiàng)主要有：
● 用小的有效量，我國(guó)患者一般采用25mg/d即可達(dá)到血尿酸下降的目的；

● 定期檢測(cè)血尿酸，間隔時(shí)間為用藥初期或調(diào)整藥量時(shí)一般15-30d測(cè)試1次，待血尿酸基本穩(wěn)定后適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間；
● 不合用其他降尿酸藥；合用堿性藥，用量由測(cè)得的尿PH值決定，使PH值保持在6.5-6.9即可；
● 多飲水，飲水量在2000-3000ml/d為宜；
● 用藥前查腎功能，有腎功能損害嚴(yán)重的患者，不宜使用本品。
3.糖尿病合并痛風(fēng)石的治療
控制空腹血糖3.9-7mmol/L，糖化血紅蛋白小于7%；對(duì)于需要手術(shù)的患者，術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)該控制在7.8mmol/L一下，餐后2h血糖控制在10mmol/L。
痛風(fēng)合并脂代謝紊亂
單純高尿酸血癥患者無(wú)明顯癥狀，多數(shù)血脂異?；颊咭酂o(wú)任何癥狀和異常體征，兩者多于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)?；颊咭蛲达L(fēng)就診時(shí)，?？砂l(fā)現(xiàn)合并血脂異常。
高尿酸血癥和脂代謝紊亂同時(shí)存在時(shí)加重了疾病的發(fā)展，因此在治療時(shí)應(yīng)兩者兼顧。調(diào)脂藥物非諾貝特和立普妥都能在調(diào)節(jié)脂代謝紊亂的同時(shí)促進(jìn)尿酸的排泄，所以對(duì)高尿酸血癥合并脂代謝紊亂的患者可選用這兩種藥物。
1.非諾貝特

非諾貝特膠囊（力平之）常用量為0.2g，1/d，進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。倍特類能增強(qiáng)抗凝藥物作用，兩藥合用時(shí)需要調(diào)整抗凝藥物劑量，禁用于肝腎功能不良者及兒童、孕婦、哺乳期婦女。
2.阿托伐他汀

阿托伐他?。⑵胀祝┏Ｓ昧繛?0-80mg，1/d，可在任何時(shí)間服藥。
他汀類與貝特類合用時(shí)可增加藥物不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥時(shí)要小心，不宜與環(huán)孢素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及吡格類抗真菌藥（如酮康唑）合用。兒童、婦女、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用。
痛風(fēng)合并肥胖癥
研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)好發(fā)于超重或肥胖患者中，70%的痛風(fēng)患者體重超重15%以上。
肥胖尤其是腹型肥胖（《中國(guó)成人血脂異常防治指南》提出中國(guó)人腹部肥胖的切點(diǎn)：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm）會(huì)加重痛風(fēng)的病情，并常伴有脂肪肝、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管疾病等。
痛風(fēng)伴肥胖癥的治療原則是控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、減輕體重。在積極降尿酸的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合應(yīng)用減肥藥物。
目前全球范圍內(nèi)正式獲準(zhǔn)臨床使用的抗肥胖藥物包括兩個(gè)去甲腎上腺素能藥物鹽酸芬特明和鹽酸安非拉酮以及一個(gè)脂酶抑制藥奧利司他。