吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)治療完全性直腸脫垂的體會(huì)

　　直腸脫垂是指肛管、直腸豁膜和直腸全層向下移位而突出于肛門外的一種疾病，其治療一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生面對(duì)的一個(gè)難題。雖然治療方法很多，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前仍無有效的方法，亦沒有一種固定方法適合所有病例。佛山市人民醫(yī)院2007年10月至2011年12月采用吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)(stapledtransanalrectalresection,STARR)治療12例完全性直腸脫垂患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。 　　

　　一般資料本組患者男2例，女10例，年齡30-82(58111)歲。病程2個(gè)月至20年。直腸脫出長度3--6(4.411.1)cmo臨床癥狀除肛門腫物脫出外，9例伴排糞困難，3例伴排糞失禁(經(jīng)常污糞)，另外有3例伴肛周疼痛或疹癢，2例伴直腸出血，1例合并子宮陰道脫垂。9例排糞困難者均行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查，7例結(jié)腸傳輸功能正常，2例提示結(jié)腸傳輸功能障礙。所有患者均行腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)病變。 　　

　　手術(shù)方法常規(guī)腸道準(zhǔn)備，采用骸麻或硬膜外麻醉。左側(cè)臥位，術(shù)野消毒鋪巾。采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的痔吻合器(PPH-03)。將脫垂直腸復(fù)位后用擴(kuò)肛器內(nèi)栓輕柔地?cái)U(kuò)肛，置人環(huán)形肛管擴(kuò)張器并縫扎固定于肛周皮膚上，囑患者用力做排糞動(dòng)作.用組織鉗夾住脫出的直腸并牽出肛門外;于脫垂直腸尖部12點(diǎn)到6點(diǎn)(前壁)處.用7號(hào)絲線作8字縫合，深達(dá)肌層，共5針;用壓舌板從肛管擴(kuò)張器對(duì)側(cè)側(cè)孔插入直腸內(nèi)8-10cm，擋住對(duì)側(cè)直腸壁(后壁)，置人圓形痔吻合器，牽拉線從吻合器兩側(cè)側(cè)孔拉出，拉緊牽拉線，關(guān)閉擊發(fā)吻合器，全層切除前半圈直腸壁。采用同法切除后半圈直腸壁，如有“貓耳朵”狀勃膜連接則予剪開并縫扎，用可吸收線縫扎吻合口出血點(diǎn)，肛內(nèi)填塞止血紗。術(shù)后應(yīng)用抗生素3do術(shù)后禁食1d，流質(zhì)3d，半流2d后恢復(fù)普食。 　　

　　結(jié)果全組手術(shù)時(shí)間40-90(62115)min。切除直腸標(biāo)本長度為4.06.0(5.2士0.3)cm。術(shù)中出血量10-80(38士12)mla所有患者術(shù)后均未使用止痛藥，當(dāng)晚即可起床活動(dòng)。3例術(shù)后因尿儲(chǔ)留需留置尿管。術(shù)后住院時(shí)間69(7.0士0.9)d:隨訪時(shí)間3一53(中位隨訪時(shí)間3田個(gè)月。無術(shù)后死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有病例均完全糾正直腸脫垂。9例排糞困難中7例得到不同程度改善，合并結(jié)腸傳輸功能障礙的2例患者排糞困難癥狀改善不明顯。3例排糞失禁者明顯改善(偶有污糞)。直腸出血、肛周疹癢疼痛等癥狀均消失。合并子宮陰道脫垂1例術(shù)后3個(gè)月行陰式子宮切除。1例術(shù)后6個(gè)月因復(fù)發(fā)行腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)。 　　

　　討論完全性直腸脫垂的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔，經(jīng)肛門，也有采用兩種途徑聯(lián)合的。傳統(tǒng)的經(jīng)肛手術(shù)(直腸周圍硬化劑注射術(shù)、直腸豁膜排列結(jié)扎術(shù)或縫扎術(shù)、Altemeier手術(shù)和Delorme手術(shù))雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但它不能糾正盆底的解剖異常，因而術(shù)后肛門直腸功能恢復(fù)較差、復(fù)發(fā)率高，目前主要應(yīng)用于身體狀況較差的老年患者。經(jīng)腹手術(shù)雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率低、肛門直腸功能恢復(fù)也較好，但手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間也較長。 　　

　　Longo}`{于2004年首先報(bào)道吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)(STARR術(shù))用于治療出口梗阻型便秘，原理是使用兩把痔吻合器，切除遠(yuǎn)端冗長脫垂的直腸，重建正常的直腸解剖，恢復(fù)正常的排糞反射。一些研究也證實(shí)，STARR術(shù)治療直腸前突或直腸內(nèi)套疊引起的排糞梗阻綜合征具有良好的療效}za}。我們?cè)趹?yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，其對(duì)治療輕中度完全性直腸脫垂亦具有良好效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、肛門直腸功能恢復(fù)較好及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡單易學(xué)。 　　

　　要保證手術(shù)效果，需注意以下幾方面:(l}患者的選擇。 　　

　　我們建議選擇直腸脫出長度不超過5cm病例，以免脫出腸管切除不足而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)前直腸脫出長度達(dá)6cmo(2}直腸牽拉線的肛門外縫合我們先用組織鉗將脫垂直腸牽出肛門外，再行脫出直腸8字縫合作牽引，無需肛鏡縫扎器，視野清楚，操作簡單、縫合確切，不易損傷腸外臟器。(3)預(yù)防副損傷縫牽拉線時(shí)要用手指觸捏拉出的直腸壁以確認(rèn)無其他腸外組織(如疵到盆底的小腸、膀恍、陰道)，以免被縫針穿過而引起損傷女性患者擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉到吻合器內(nèi)，以免陰道后壁損傷而引發(fā)直腸陰道屢o(4)對(duì)側(cè)腸壁的遮擋保護(hù)。置人吻合器前，我們通過肛管擴(kuò)張器兩側(cè)孔插人兩個(gè)壓舌板遮擋保護(hù)對(duì)側(cè)腸赫膜，這樣既可以準(zhǔn)確切除牽拉側(cè)直腸壁，避免過多對(duì)側(cè)腸壁薪膜嵌人吻合器內(nèi)而影響直腸全層切除，又可以防止“貓耳朵”狀豁膜橋的形成而影響手術(shù)效果。(s)合并有結(jié)腸傳輸功能障礙的患者，如身體條件許可，經(jīng)腹手術(shù)仍是佳選擇，這樣可同時(shí)解決合并的其他結(jié)腸異常而提高手術(shù)療效。 　　

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