卵巢功能早衰中西醫(yī)病因病機(jī)與治療研究進(jìn)展

          卵巢功能早衰(PrematureOvarianFailure，POF)是常見的科內(nèi)分泌疾病。POF是指婦女青春期發(fā)育后若在40歲前發(fā) 三閉經(jīng)、卵巢萎縮、體內(nèi)雌激素水平低落、促性腺激素水平高五絕經(jīng)期水平的現(xiàn)象。本病屬于繼發(fā)性病理性閉經(jīng)范疇，現(xiàn) t丟學(xué)認(rèn)為可引發(fā)POF的因素，包括遺傳學(xué)因素、代謝因素、 至身免疫性因素、酶學(xué)障礙、外界因素等l2。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為POF以腎虛血虧為基本發(fā)病機(jī)制，后天保養(yǎng)不當(dāng)，損傷過度也可導(dǎo)致腎陰天癸減少；同時(shí)，與心、肝、脾長(zhǎng)期失和也相關(guān)3。 五文對(duì)POF的中西醫(yī)病因病機(jī)與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。 
          1.病因病機(jī) 
          1.1 西醫(yī)病因病機(jī)POF發(fā)病原因復(fù)雜，治療效果亦不理孳，近年研究顯示，染色體上某些基因出現(xiàn)異?？赡芘cPOF發(fā)生密切相關(guān)，盡管基因角度的POF研究并不完善，但尋 戔相關(guān)基因并進(jìn)行治療的研究前景看好。國(guó)外有學(xué)者通過敲除芝接蛋白基因、生長(zhǎng)分化因子基因等建立了POF的轉(zhuǎn)基因模 型Ⅻ。實(shí)驗(yàn)證明了在卵泡發(fā)育過程中連接蛋白在卵母細(xì)胞及顆 垃細(xì)胞的連接中起著的重要作用。細(xì)胞凋亡與POF緊密相關(guān)， 國(guó)胞凋亡調(diào)控著卵母細(xì)胞的發(fā)育及卵泡閉鎖。另有研究發(fā)現(xiàn)，箋粗體有防止顆粒細(xì)胞凋亡的作用，線粒體缺失即可引發(fā) 30F。但細(xì)胞凋亡不僅僅有線粒的體參與，還有許多重要基因 -LJ參與了凋亡過程的調(diào)控。因此對(duì)這些作用基因的研究將可預(yù)估此病的發(fā)病人群，對(duì)該病有更深入的了解和相應(yīng)預(yù)防或治療 方法15。近年來發(fā)現(xiàn)，半乳糖血癥也可導(dǎo)致成熟女性原發(fā)及繼 發(fā)性閉經(jīng)，不孕和POFl61。其原理為半乳糖毒性作用可能直接 影響生殖細(xì)胞移行到生殖峭，造成性腺母細(xì)胞數(shù)目減少。 
          1.2中醫(yī)病因病機(jī)
          1.2.1 腎虛 羅元愷將整個(gè)過程概括為“腎氣盛一天癸至一任通一沖盛一月經(jīng)一妊娠；腎氣衰一任虛一沖少一天癸竭一閉經(jīng)或絕經(jīng)一不孕”吲。提示腎精虧耗、或腎陽素虛，不足以溫化腎精而以生天癸，沖任氣血不通。因此腎精虧虛，天癸早 枯是本病在中醫(yī)方面的主要病機(jī)。如《醫(yī)學(xué)正傳》云： “月水 全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。故腎中精氣足 才得以生天癸，腎中精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，而天癸則是 調(diào)節(jié)人體生殖及生長(zhǎng)發(fā)育的精微物質(zhì)，所以可見月經(jīng)的來潮或 停滯主要取決天癸是否充盛舊。
1.2.2氣血虛朱琳等18]j人為，POF的病機(jī)特點(diǎn)是腎氣虛至血虧。氣血不足導(dǎo)致臟腑功能的減退，引起早衰的病變。飲食上不加節(jié)制，所導(dǎo)致脾胃功能下足以供應(yīng)；思慮勞神過度，也可 損傷心脾：或多產(chǎn)及產(chǎn)后失血過多，營(yíng)血不足等。上述情況都能使沖任二脈虧虛，沖為血海，任主胎胞，故造成經(jīng)閉。 
          1.2.3 “六淫”致病 《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門·婦人諸疾 由經(jīng)水不調(diào)論》言： “更有始因六淫盛襲，兼受七情郁結(jié)，內(nèi)外交傷，飲食日減，肌肉漸消，面黃發(fā)落，甚且潮熱骨蒸，月 水經(jīng)年累月不至，名日血枯”唧。“六淫”即“風(fēng)、寒、暑、 濕、燥、火”。六淫之邪侵襲機(jī)體，下襲胞官，損傷沖任，干 擾胞宮經(jīng)血的盈溢，因此胞宮不能作用正常的調(diào)節(jié)反饋功能，從而經(jīng)血的產(chǎn)生受阻，經(jīng)血當(dāng)至未至或至而時(shí)斷，月水不下。 
          1.2.4肝氣郁結(jié)梁雪雯等”9研究發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)與POF互為因果關(guān)系。現(xiàn)代女性無論是從生活或者工作中都會(huì)有很大壓力，這就常常導(dǎo)致失眠、焦慮、抑郁等各種情緒，以至于情志不暢，肝氣行則不利，阻滯胞脈，導(dǎo)致提前閉經(jīng)。 
          1 .2.5痰濕壅阻如《女科切要》日： “肥人經(jīng)閉，必是痰 濕與脂膜壅塞之故”。脾虛則失運(yùn)，水濕內(nèi)停，多痰多濕， 痰濕滯于沖任，胞門閉塞，而至月經(jīng)不行。 
          2治療進(jìn)展
          2.1 西藥治療進(jìn)展①雌、孕激素補(bǔ)充治療：楊業(yè)洲等”2認(rèn) 為用雌孕激素續(xù)貫療法治療無生育要求的POF患者，以建立 規(guī)律性撤藥牲出血形成“月經(jīng)”，可改善圍絕經(jīng)及絕經(jīng)后癥狀。 ②促排卵治療：有學(xué)者認(rèn)為許多已診斷為POF的患者也會(huì)出現(xiàn)排9口，但這不能保證其有生育能力。然而，其中5% -10%的患者不但能出現(xiàn)排卵，而且也能成功受孕，但其排卵率不 高。促排卵藥物可增加卵細(xì)胞耗損，使用不當(dāng)可加重病情Ha。 目前治療生育力可靠的方法是使用捐贈(zèng)的卵子，這種方法也是 大多數(shù)國(guó)家采用的一種治療技術(shù)。利用此手段孕育的嬰兒完全 不必?fù)?dān)心有任何POF患者的遺傳基因。③自身免疫性疾病的治療：目前存在多數(shù)免疫性POF患者，可以應(yīng)用免疫抑制類 藥物，比如當(dāng)患者存在腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，可用皮質(zhì)醇治療。 
          2.2 中醫(yī)辨證施治 對(duì)于POF的辨證治療，首應(yīng)必須辨別是 原發(fā)性經(jīng)閉，還是繼發(fā)性經(jīng)閉。原發(fā)性經(jīng)閉，應(yīng)先排除先天性 畸形等器質(zhì)性病變；繼發(fā)性經(jīng)閉，首先應(yīng)排除早孕。經(jīng)閉證型 雖多，但不外虛、實(shí)兩類，虛為本，實(shí)為標(biāo)，虛多實(shí)少。本病 的治療，遵循“虛者補(bǔ)之，實(shí)者通之”的原則nⅢ。切勿一見經(jīng)閉，不分虛實(shí)，濫用通利之法，致誤病機(jī)。 
          2.2.1 肝腎陰虧經(jīng)閉 李展輝等18對(duì)50例患者進(jìn)行治療。采用二仙湯加減對(duì)未育患者治療，已育者采用知柏地黃丸加減治 療；脾虛不足者加黨參、茯苓、黃芩各15 9；心火旺者加梔子、柏子仁、牡丹皮各10 9；肝郁氣滯者加柴胡9 9，香附 10 9，郁金1 5 9。每天1劑，水煎服，1個(gè)月經(jīng)周期為1療 程。經(jīng)過3-6個(gè)月經(jīng)周期治療，洽愈14例，有效率28%： 有效24例，無效12例，總有效率76%。 222氣血虛弱經(jīng)閉 田淑霄采用桃紅四物湯合二至丸，加山茱萸、巴戟天、淫羊藿、鹿角膠、紫河車補(bǔ)腎益精；加川牛膝、地鱉蟲活血通經(jīng)，引血下行11Ⅷ。氣血兩虧，治療主要以益 氣扶脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主要治療原則。顯示補(bǔ)腎活血中藥能改善 卵泡內(nèi)分泌水平，改善卵巢和子宮的血供，恢復(fù)正常功能。 
         

           2.2.3氣滯血瘀經(jīng)閉 魏丹等【11采用補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)法治療 POF患者12例，方用圣愈五子湯加減（太子參、黃芪、熟地 黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、枸杞子、覆盆子、補(bǔ)骨脂、 刺蒺藜、肉蓯蓉、鹿角膠、制香附、雞血藤）并輔以胎寶膠囊 和本院制劑通脈大參片口服以補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。結(jié)果，痊 愈6例，顯效4例，有效2例。氣機(jī)郁滯，則血失運(yùn)行，胞 脈不通，至經(jīng)閉不行：此時(shí)應(yīng)以宣通衛(wèi)氣，活血通經(jīng)為治療法則。此方是破血消瘀生新為主力，但用藥只針對(duì)主證為瘀血， 避免用其不當(dāng)。正如“婦人三篇”中尤在涇所說： “潤(rùn)以濡其 干，蟲以動(dòng)具瘀，通以去其閉”之義”日。 
          2.2.4痰濕阻滯經(jīng)閉 臨床可見形體肥胖、帶下量多、胸脘 脹滿、面浮肢腫等癥狀。周華等”9用茯苓、桂枝、陳皮、半夏、車前子、白術(shù)、黨參、菟絲子、構(gòu)杞子、丹參、牛膝等。 此方治以益腎健脾、化瘀豁痰。 
          3展望
          目前來看中醫(yī)對(duì)治療POF有相當(dāng)大的潛力和較好的發(fā)展 前景，而西醫(yī)治療在治療過程中長(zhǎng)期應(yīng)用激素的安全性來說還有待考證，縱觀現(xiàn)階段POF的辨證論治，應(yīng)該多采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷技術(shù)與中醫(yī)理論相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，而中西醫(yī)結(jié) 合療法可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，更好地為患者服務(wù)，從而提高診斷水互 和療效。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究者根據(jù)各種病因建立成熟的動(dòng)物模型，應(yīng)量 適宜劑量化療藥物造模其內(nèi)分泌和卵巢組織改變與人類相fc， 并且可重復(fù)研究，對(duì)評(píng)估育齡女性接受化療前的生育潛力有重 大價(jià)值。今后，還可從分子水平著手，進(jìn)行多層次藥物治療T-理的深入研究，并進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的臨床觀察，為該病的治療囊 供更有效的依據(jù)。 
          [參考文獻(xiàn)]
          [1】 Sadeghi MR. New hopes for the treatment of primar>-ovarian insufficiency/premature ovarian failure [Jl. 一Reprod Infertil, 2010, 14(1): 1-2
          [2]金志春，黃曉桃，楊雅琴，等，補(bǔ)腎活血方聯(lián)合雌激素 治療卵巢早衰的臨床研究【J】．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志．2013, 33(5)：586-589
          [3]孫海蕓，陳云芝，薛曉鷗．四物合劑對(duì)化療后大鼠卵巢形態(tài)及顆粒細(xì)胞凋亡的影響【J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志， 2012, 18(10)：272-275
          【4] Dong IA, Bertini DF, NishinoriK, et a『 Growth differentiation factor-9 is required during early ovarian folliculogenesis[J]. Nature, 1996, 383; 531-535.
          [5] Kelkar RL, Meherji PK, Kadam SS, et a『.Circulating auto-antibodies against the zona pellucida and thyroid microsomal antigen in women with premature ovarian failure[J].J Reprod Immunol, 2005, 66(1): 53-67.
          [6]李潔，楊箐，陳媛，等利用不同濃度(D)+半乳糖建立 卵巢早衰動(dòng)物模型【J】武漢大學(xué)學(xué)報(bào) 醫(yī)學(xué)版，2006, 27(5)：614-619.
          [7]張玉珍，羅頌平．羅元愷教授論治不孕不育癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹【J】．新中區(qū)，2002，34(4)：7-10
          [8]朱琳，羅頌平，卵巢早衰的病因病機(jī)及其論治【J】中醫(yī) 藥學(xué)刊，2003，1(21)1
          【9】騰秀香．卵巢早衰病因病機(jī)的中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)【J】．北京中醫(yī)醫(yī)院院刊，2012，9(7)：64
          [10]梁雪雯，蘇建芬，王迪華，等．逍遙助卵煎治療卵巢早衰30例[J】．上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(2)：31-32
          【11】王小冰，侯立輝，吳效科．痰濁與多卵巢綜合征胰島素 抵抗的關(guān)系研究[J】．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(2)：122-124． 
          [12]楊業(yè)洲，謝蘭，謝萍卵巢功能早衰的治療進(jìn)展[J] 四 川醫(yī)學(xué)，2000，12(21)：1107-1108
          【13] Welt CK. Primary ovarian insufficiency:a more accu-rate term for prematureovarian failure [J]. Clinical En-docrinology, 2009, 68: 449-509.
          [14]孫自學(xué)，陳鵬飛，門波，等，門成福教授攻補(bǔ)兼施調(diào)理 法治療閉經(jīng)[J】 四川中醫(yī)，2009(8)：6-7
          [15]李晨輝，李明炫，卓毅．中醫(yī)治療卵巢早衰50例[J】現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(34)：5139-5140． ：16]王菊素．田淑霄教授對(duì)9p巢早衰與腎虛血瘀相關(guān)性的見 解及治療經(jīng)驗(yàn)[J】．陜西中醫(yī)，2003，24(11)：1015-1016
          [17]魏丹，肖秋霞，補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法治療卵巢早衰12例[J】．江西中醫(yī)藥，2008，39(6)：43-44． 
          [18]何任金匱要略新解[M]．杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社1989 179． [19]周華，趙春梅中西醫(yī)治療卵巢早衰臨床研究述略【J】 中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，5(22); 903． （責(zé)任編輯：馬力）