重癥急性胰腺炎血液凈化治療

        摘要：重癥急性胰腺炎(SAP) -般會經(jīng)歷嚴(yán)重炎癥反應(yīng)和胰腺或胰周壞死組織感染兩個階段，以病情復(fù)雜，合并癥多為特點。隨著技術(shù)的進(jìn)步，血液凈化治療的治療范圍已從腎臟疾病延伸到如SAP等腎外疾病的治療。目前血液凈化在SAP治療中仍存在很多爭議。文章綜述了近年來相關(guān)研究文獻(xiàn)，結(jié)合筆者臨床工作，對血液凈化治療在SAP患者合并嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征。急性腎功能障礙、腹腔高壓、高脂血癥性胰腺炎等應(yīng)用進(jìn)行概述。
         關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；血液凈化治療；炎癥反應(yīng)綜合征；急性腎損傷；腹腔高壓；高脂血癥性胰腺炎
        Blood purification treatment in severe acute pancreatitis. YU Wen-kui, SHIJiajiang. GeneraZ Surgery Research Institute of Nanjing Generat Hosp ital of Nanjing Military Region, Nanj ing 2 1 0002} China Corresponding autkzor: YU Wen-kui, E-maiL yudrnj@1 63.com Abstract: Severe acute pancreatitis is characterized by the presence of persistent single-organ or multiorgan failure (defined by organ failure that is present for》48 h). Recently, more and more studies have shown that blood purification (BP) could help patients with either kidney dysfunction or other extrarenal disorders. However, there are many controversies on the extrarenal use of blood purification. We reviewed the blood purification theraphy for severe acute pancreatitis patients with systemic inf[ammatory response syndrome, acute kidney injury, intra-abdominal hypertension and hypertriglyceridemic pancreatitis. Keywords: severe acute pancreatitis; blood purification; systemic inflammatory response syndrome; acute kidney injury; intra- ab dominal hypertension; hypertriglyceridemic pancreatitis
        虞文魁，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科37區(qū)重癥監(jiān)護室主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會全國青年委員，江蘇省外科學(xué)會青年委員、秘書，江蘇省重癥學(xué)會青年委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員，南京軍區(qū)重癥醫(yī)學(xué)分會青年副主任委員。在國內(nèi)外雜志發(fā)表SCI收錄文章40余篇。 以連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)為代表的血液凈化治療，初是通過持續(xù)的清除體內(nèi)水分及毒素，以替代腎臟功能，主要用于急性腎衰竭。隨著技術(shù)的發(fā)展，其治療范圍已從腎臟疾病延伸到腎外疾病，如重癥急性胰腺炎(SAP)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合征(MODS)、難以控制的高脂血癥、擠壓綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、肝性 腦病、中毒性疾病等。 
        急性胰腺炎伴有持續(xù)f>48 h）的器官功能障礙為SAP。SAP -般會經(jīng)歷2個相互交替的臨床階段：階段為嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)，一般持續(xù)1-2周，主要矛盾集中在SIRS，常有休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。一旦發(fā)生以胰腺或胰周壞死感染，即進(jìn)入第二階段，后腹膜的局部感染發(fā)展迅速，常常難以控制，進(jìn)而嚴(yán)重膿毒癥及器官功能衰竭。由于血液凈化在SAP患者治療中，尤其是不合并腎臟功能障礙患者中的應(yīng)用仍存在很多爭議
        1 炎癥反應(yīng)階段
        在SAP早期，SIRS的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間與胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)l 2】。由于胰腺細(xì)胞的自消化作用，導(dǎo)致胰腺腺泡損傷，引起胰腺實質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的激活及細(xì)胞因子『包括腫瘤壞死因子(TNF)-a及白介素(IL)-I、IL-6、IL-8等]大量釋放，進(jìn)而導(dǎo)致全身性免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生。在這一過程中，炎癥反應(yīng)的爆發(fā)、血管通透性的改變?nèi)萘康漠惓７植技暗脱跹Y的發(fā)生均會導(dǎo)致腎功能受損。 
        雖然血液凈化目前常被用于控制嚴(yán)重的免疫炎癥反應(yīng)，但無有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實其能有效改善SAP患者的預(yù)后。Wang等 系統(tǒng)性總結(jié)了應(yīng)用持續(xù)靜脈一靜脈血液濾過(CVVH)治療SAP的4項對照研究和7項自身對照研究：在CVVH治療6h后，SAP患者lI.-I、11-1 p、IL-5、IL-6、IL-IO、IL-13、干擾素(IFN)-Y及TNF-a較治療前明顯下降；而CVVH治療72 h后其IL-13與TNF-a的比值及IL-13 LJ IL-I的比值較治療前明顯改善；CVVH治 療后患者血管上皮細(xì)胞iNOs mRNA表達(dá)明顯降低，單核細(xì)胞計數(shù)及HLA-DR表達(dá)明顯上升，單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-IO、TNF-a明顯降低。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，接受CVVH的SAP患者血IFN-p、TNF-a、IL-l、IL-2、IL-5及IL-13水平顯著下降。此外，CVVH治療后SAP患者生命體征、血乳酸、血鈣水平、內(nèi)皮細(xì)胞功能、腸黏膜通透性、腹腔灌注壓(IAP)均較前明顯改善‘4.6-7]。 
        在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)了在SAP旱期使用大流量(4000 mL/h) CVVH治療能穩(wěn)定體溫、心率和呼吸頻率，改善APACHEⅡ評分，提高動脈血氧 分壓，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂。在SAP嚴(yán)重炎癥反應(yīng)階段，早期開始CVVH治療，持續(xù)72 可能對 SAP有效。 
        2 急性腎損傷(acute kidney injury，AKl)AKI
        是SAP常見合并癥之一。一旦出現(xiàn)AKI，SAP患者病死率明顯升高。SAP的病程中，既往存在腎功能不全、低氧血癥、合并腹腔間室綜合征(ACS1、高脂血癥均是發(fā)生AKI的危險因素…11]，而腎功能障礙的嚴(yán)重程度則與胰腺局部并發(fā)癥、膿毒癥及是否合并其他器官功能障礙的程度相關(guān)。 我科SAP患者行CRRT的指征是：f1）伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5 mL/(kg．h)；(2)早期伴2個或2個以上器官功能障礙；(3)早期高熱(39 0C以上)、伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；(4)伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；(5)伴胰性腦病或毒性癥狀明顯。在這種強調(diào)早期預(yù)防性器官功能保護，重點在于早期液體復(fù)蘇、早期CRRT。首診人我 院的患者急性腎衰竭(ARF)的發(fā)生率(21/407，5.2%1明顯低于經(jīng)外院轉(zhuǎn)入的患者(42/187，22.5%)，可能與我們強調(diào)早期液體復(fù)蘇和早期CRRT有關(guān)‘9|。 
        3 腹腔高壓(intra-abdominal hypertension ,IAH)
        SAP胰腺和胰周組織的局部炎癥以及全身炎癥反應(yīng)均伴隨全身血管通透性增加。腹腔、腹膜后及胸腔大量炎性液體滲出和聚集。腹膜后及腹腔炎性液體的增多、內(nèi)臟水腫、早期大量液體復(fù)蘇均會導(dǎo)致IAP增加，出現(xiàn)IAH，甚至ACS。持續(xù)的IAH進(jìn)一步減少腹腔器官血供，進(jìn)一步導(dǎo)致器官功能障礙，影響腸黏膜屏障功能，增加細(xì)菌異位的風(fēng)險和膿毒癥的發(fā)生。Aitken等lH1報道，218例急性胰腺炎中l(wèi)7%患者出現(xiàn)JAH (IAP≥1.6 kPa)，其中合并IAH患者病死率明顯高于無JAH者(37%對2%，P<O.OOI)。 
        使用腎臟替代治療IAH改善其預(yù)后仍存在爭議。目前及時使用C-V VH從而達(dá)到液體負(fù)平衡是出現(xiàn)IAH的SAP患者保守治療方案之一。在一個歷時十年的對130例SAP患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，早期使用低流量CVVH有利于患者液體脫水治療，可降低患者腹腔壓力，縮短住院時間，但對病死率無明顯改善。近期有研究發(fā)現(xiàn)，血中TNF-a與IAP問有正相關(guān)，并指出TNF-a可能在ACS的發(fā)展中起到重要作用。他們進(jìn)一步證實CVVH可以通過清除血中TNF-a而減輕SAP患者的腸道水腫，從而降低IAP。另一項研究報道，血中IL-6與SAP患者IAP有正相關(guān)性。研究還證實使用多甲基丙烯酸酯膜濾器的持續(xù)血液透析可通過清除炎性因子而治療并預(yù)防S AP患者IAH的發(fā)生‘18I。 
        4 高脂血癥胰腺炎(HTGP)
        HTGP足急性胰腺炎患者血j酰甘油(TG)顯著升高f>1.4-22.9 mmol/L)，并排除其他致因素f1 91。近年來，國人HTGJP發(fā)病率明顯高于西方國家[20211。 除常規(guī)治療外，如何有效降低血脂是治療HTGP的首要措施。目前常規(guī)降血脂保守治療方法 包括禁食、急性期低熱卡攝入、降脂藥物（非諾貝特、 吉非羅齊、煙酸、Q-3脂肪酸等）、低分子肝素、控制 血糖的使用。血液凈化治療也被用于胰腺炎急 性期降低血脂。 血漿分離置換可安全有效地降低嚴(yán)重HTGP患 者血TG水平。目前認(rèn)為，盡早應(yīng)用血漿分離置換，降低血TG水平，可能會改善這些患者的預(yù)后。 
        在血漿分離置換技術(shù)治療高脂血癥方面仍存在一些爭議。有學(xué)者對比了單重血漿置換(PE)和雙
重血漿置換(DFPP)治療HrTGP的療效，PE似乎可 以更有效清除血膽固醇、大跨膜壓力更低、治療時
間更短等優(yōu)勢。而PE與DFPP相比，則有可能 感染血漿傳播性疾病。 
        由于在高脂血癥是急性胰腺炎早期發(fā)生AKI的獨立危險因素之.所以對于伴有AKI的 HTCP患者，使用聯(lián)合(IRRT的DFPP可能是更好的選擇。此外，近期我研究所在成功搶救了l例呼吸 心跳驟停的SAP患者。在52 min心肺復(fù)蘇過程中，仍未間斷CVVH.糾正患者電解質(zhì)酸堿紊亂，降溫達(dá)到腦保護作用，患者逐漸恢復(fù)心跳，并在搶救2h時 恢復(fù)意識。 
        SAP -般會經(jīng)歷早期炎癥反應(yīng)和胰腺或胰周壞死組織感染2個階段，而其中常貫穿著嚴(yán)重的免疫炎癥反應(yīng)。目前對于SAP患者的腎外適應(yīng)證，血液凈化治療的應(yīng)用尚無有力證據(jù)證實可改善患者預(yù)后。我們認(rèn)為早期CRRT可以有助于緩和嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定SAP患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。對于合并IAH的 SAP患者，使用CVVH等腎替代治療治療可能有助于降低患者IAP，改善器官功能，縮短住院時間。而 i r于HTGP患者，早期使用聯(lián)合CRRT的DFPP可 能有助于患者的器官功能保護。但這仍需更多的研究為SAP患者的血液凈化治療提供理論支持。 
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