微創(chuàng)通道減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在腰椎間盤突出癥中的臨床應(yīng)用

          摘要 目的：探討Quadrant微創(chuàng)通道減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在腰椎間盤突出癥中的臨床應(yīng)用價值。 方法：收集我院2012年3月至2013年12月住院收治的腰椎間盤突出癥患者67例，其中傳統(tǒng)后路腰椎間融合術(shù)(PLIF)患者34例（開放組），Quadrant微創(chuàng)通道單側(cè)減壓聯(lián)合經(jīng)皮榷弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)患 者33例（微創(chuàng)組）。分別對兩組患者手術(shù)時間、切口長度、失血量、術(shù)前l(fā) d及術(shù)后6個月與術(shù)后12個月腰 背痛VAS評分、ODI評分以及并發(fā)癥等進(jìn)行對比分析。結(jié)果：患者均獲隨訪，隨訪時間為6 - 15個月，平均 隨訪1年?；颊呔鶡o腦脊液漏，無神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。微創(chuàng)組的手術(shù)時間[ (104.0±19.6)min]稍長于 開放組[(96.0±20.2)min]，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組[(2.7±0.4)cm]手術(shù)切口長度小于開放組[(5.6±0.8)cm]；微創(chuàng)組[(82.3±7.6)mL]出血量少于開放組[(235±15.3)cm]，差異均有顯著性(P<0.01)。兩組術(shù)后VAS評分與ODI許分較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月、12個月微創(chuàng)組ODI與開放組相比，微創(chuàng)組在功能障礙改善方面優(yōu)于開放組(P<0.05)。結(jié)論：微創(chuàng)通道減壓聯(lián) 合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種非常有效治療腰椎間盤突出癥的方法。其與傳統(tǒng)PLIF手術(shù)相比具有切 口小、失血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。 關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥； 外科手術(shù)； Quadrant； 經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation．LDH)是以下腰痛、坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的臨床常見多發(fā)病，傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)作為治療LDH的一種常見外科手術(shù)，通常在保守治療效果不滿意情 況下采用。但傳統(tǒng)手術(shù)方法對脊柱穩(wěn)定性破壞大， 難以適應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)外科的要求。微創(chuàng)技術(shù)以其切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越受到外科醫(yī)生的青睞，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于LDH[l-sl,本文采用Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)下單側(cè)減壓聯(lián)合經(jīng)皮 稚弓根螺釘技術(shù)這一相對微創(chuàng)的手術(shù)方式治療腰碓間盤突出癥，并將其與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)療效 進(jìn)行對比，效果滿意，報告如下。 
          l資料與方法 
          l.l 一般資料收集我院2012年3月至2013年 12月住院收治的腰椎間盤突出癥息者67例，對患者進(jìn)行編號，按完全隨機設(shè)計進(jìn)行分組，其中PLIF手術(shù)患者34例（開放組）。Quadrant微創(chuàng)撐開系統(tǒng)下單側(cè)減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)手沭患者33剜l(xiāng)微創(chuàng)組）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體至、輔助檢查確診為腰椎間盤突出癥的患者，經(jīng)3人月保守治療無效，既往無腰椎手術(shù)史。(2)癥狀、 往征以及影像學(xué)表現(xiàn)證實單側(cè)神經(jīng)根受壓，僅需蕈側(cè)椎管、神經(jīng)根管減壓。微創(chuàng)組33例中，男15rj，女18例，年齡32 - 65歲，平均47.6歲，病程8個月-5年，平均28.7個月，其中LA/5 19例．L5/S114例；開放組34例中，男17例，女17例，年齡35 - 68歲，平均48.5歲。病程1～6年，平均29.8個月，其中LA/5 21例，L5/S1 13例。兩組在年齡、 病程比較時采用￡檢驗，差異無顯著性(P>0.05)。 兩組在性別、節(jié)段分布比較時采用xz檢驗，差異亦 無顯著(P<0.05)。 
          1.2手術(shù)方法
          1.2.1微創(chuàng)組手術(shù)方法全麻起效后，患者取標(biāo) 準(zhǔn)俯臣h位，在C臂機透視下確定非減壓側(cè)椎弓根體表投影位置，做好標(biāo)記，透視下定位針沿椎弓根體表標(biāo)記點置人到達(dá)病變節(jié)段上位椎體的中后1/3。正側(cè)位透視確認(rèn)位量良好后，取出針芯，將導(dǎo) 針放人穿刺活檢針內(nèi)，拔出穿刺活檢針。用尖刀片 橫向切開約2 cm小口，套筒逐級擴(kuò)張，用空心絲 錐沿導(dǎo)針進(jìn)行攻絲，透視確定絲錐的方向及深度。 擰出絲錐后將空心椎弓根螺釘沿導(dǎo)針方向擰人椎 體，C臂機透視確認(rèn)椎弓根釘位置良好后移除導(dǎo)針，同樣方法置另一枚空心椎弓根螺釘于病變間隙下位椎體。于減壓側(cè)棘突旁約2 cm作縱行切口 長約4 cm，在長肌與多裂肌之間的肌間隙用食指進(jìn)行鈍性分離達(dá)椎板，放入Quadrant系統(tǒng)的擴(kuò)張?zhí)淄灿谏衔谎档淖蛋逋饩?，逐級擴(kuò)張，顯露上下小關(guān)節(jié)囊以及上位椎板，自由臂固定，連接冷光源，直視下分別置人上下2枚椎弓根螺釘，椎板咬骨鉗咬除上位腰椎的椎板下1/3和下位腰椎的椎 板上1/3．然后去除黃韌帶，顯露硬脊膜及楣宣神經(jīng)根，探查神經(jīng)根受壓情況：神經(jīng)剝離子分離神經(jīng)根后，用神經(jīng)根拉鉤小心將硬膜囊及神經(jīng)根牽向 對側(cè)，顯露突出的椎間盤。尖刀片切開纖維環(huán)，髓 核鉗摘除突出髓核組織=逐步移除Quadrant工作通道，非減壓側(cè)用特制持棒器夾持特制鈦棒從經(jīng) 皮椎弓根螺釘切口穿入并安裝縱向連接棒，減壓 側(cè)常規(guī)安裝縱向連接捧，正側(cè)位透視確認(rèn)釘棒的 位置良好后在減壓側(cè)常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口：
          1.2.2開放組手術(shù)方法全麻起效后，患者取俯 臥位：C臂機透視確定病變節(jié)段，以病變節(jié)段為中心，于后正中線上作一長約6 cm左右的切口，沿 骨膜下剝離顯露病變椎板及上下方各一個正常椎板，同時顯露兩側(cè)橫突和關(guān)節(jié)突，單齒腰椎撐開器 撐開椎旁肌肉，分別在病變節(jié)段上位椎體兩側(cè)椎 弓根內(nèi)各置入l枚螺釘，下位椎體兩側(cè)椎弓根內(nèi)各置入1枚固定螺釘。透視證實螺釘在椎弓根內(nèi)。 減壓過程同微創(chuàng)組： 
         

          1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素1 d， 彌可保營養(yǎng)神經(jīng)，3-5d拔出引流管后行腰椎X
線復(fù)查。微創(chuàng)組24 h后開始直腿抬高鍛煉，臥床5d后在腰圍保護(hù)下下床活動，腰圍佩戴1個月； 開放組48 h后開始直腿抬高鍛煉，1周后腰背肌 鍛煉，4周后在腰圍保護(hù)下下床活動，腰圍佩戴3個月。兩組半年內(nèi)均禁忌進(jìn)度彎腰及負(fù)重。術(shù)后 定期（術(shù)后3、6、12個月）行X線檢查，必要時行CT或者M(jìn)RI檢查，了解內(nèi)固定有無松脫、斷裂等情況（圖1）。 童：a，術(shù)前VRI顯示IA/5椎間盤向右后突出；b，術(shù)中Quadrant撐開下行單側(cè)減壓；c，術(shù)后6個月腰椎正位X線示內(nèi)固定位置良好：d．術(shù)后6月CT提示棘突存在，椎管減壓充分 圖1女．52歲，腰痛伴右下肢放射痛1年，診斷為腰椎間盤突出癥
          1.4觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后6、12個月進(jìn)行臨 柬療效判定，術(shù)后腰背痛采用VAS疼痛目測評分法：癥狀改善程度采用Oswestry功能障礙指數(shù),~-vr-estrv disability index,ODI）判定。 1-5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理．兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、腰背痛VAS、ODI的比較采用獨立樣本￡檢驗。同一韁手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 
          2結(jié)果
          術(shù)后所有病例均獲得隨訪。隨訪時間為6~ 15個月，平均隨訪1年。微創(chuàng)組的手術(shù)時間稍長于開
放組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，可能與手術(shù)熟練程度有關(guān)，但是微創(chuàng)組手術(shù)失血量 與切口長度小于開放組，差異有顯著性(P<0.01． 表1)。微創(chuàng)組與開放組術(shù)后6、12個月腰腿痛VAS及ODI評分結(jié)果與術(shù)前l(fā)d相比，較術(shù)前明顯下 降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，說明微創(chuàng)組與開放組治療腰椎間盤突癥術(shù)后腰腿痛程度 下降：術(shù)后6、12個月微創(chuàng)組ODI與開放組相比， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05，表2），說明微創(chuàng)組在功能障礙改善方面優(yōu)于開放組=兩組術(shù)后腰背痛 VAS相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2），說 明微創(chuàng)組在腰腿疼痛改善程度并不優(yōu)于開放組。 所有患者均無腦脊液漏，無神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。 
          3討論
          近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在腰椎間盤突出癥的應(yīng)用也越來越廣泛，各種 新技術(shù)也在相關(guān)文獻(xiàn)中有所報道：．.4-5]。本文研究 Quadrant微創(chuàng)撐開經(jīng)肌間隙人路單側(cè)減壓聯(lián)合經(jīng) 皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)這一相對微創(chuàng)技術(shù)在腰椎間盤突出癥中的臨床應(yīng)用。該技術(shù)通過在腰椎間盤突出癥患者病變節(jié)段非減壓的一側(cè)應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)安裝椎弓根螺釘，切口小，無需肌肉剝離，不破壞脊柱結(jié)構(gòu)以及脊柱穩(wěn)定性：減壓側(cè)在棘突旁約2 cm沿長肌與多裂肌之間的肌間隙放 入Quadrant微創(chuàng)撐開系統(tǒng)行椎弓根螺釘同定、椎間盤切除、椎管減壓等操作。傳統(tǒng)的后路開放減壓 融合術(shù)為了達(dá)到充分顯露的目的，需要較長的手 術(shù)切口以及廣泛的剝離椎旁肌肉及軟組織，導(dǎo)致 肌肉的萎縮及功能的喪失[6-7]，表1中比較了微創(chuàng)組與開放組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，微創(chuàng)組除了在手
術(shù)時間上長于開放組外，其術(shù)中失血量、切口長度 均小于開放組。與目前文獻(xiàn)上報道的微創(chuàng)TLIF手 術(shù)！z—s]相比，本研究中的手術(shù)時間較短。這可能是因為微創(chuàng)TLIF手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較陡，而本研究中的微 創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)時間短，可在肉眼直視下操作，這大大降低了學(xué)習(xí)的難度。但是本研究中的微創(chuàng)組手術(shù) 時間長于開放組，這是因為經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)有很長的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者不太熟悉。如果熟練掌握經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)，手 術(shù)時間將會大大降低。 很少有文獻(xiàn)報道在微創(chuàng)手術(shù)中把ODI作為評 估有關(guān)下腰痛功能障礙參數(shù)[，，5_，F(xiàn)an等[3]報道ODI指數(shù)在術(shù)后12個月，微刨技術(shù)組與傳統(tǒng)開放手術(shù) 組都有改變，本研究中雖然微創(chuàng)組中的ODI指數(shù)下降多于開放組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。這主要是因為 微創(chuàng)組的切口小，創(chuàng)傷小，減壓過程中保留了棘 突、部分椎板以及關(guān)節(jié)突，而且微創(chuàng)組減壓過程中采用Quadrant微創(chuàng)撐開經(jīng)肌間隙人路單側(cè)減壓， 對椎旁肌肉損傷小，避免了傳統(tǒng)PLIF中為了達(dá)到 充分顯露的目的，長的手術(shù)切口以及廣泛的剝離 椎旁肌肉及軟組織，導(dǎo)致肌肉的萎縮及功能的喪 失的缺點。 
          盡管Quadrant微創(chuàng)撐開經(jīng)肌間隙入路單側(cè)減 壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)這一相對微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥有很多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。晏怡果等[s1認(rèn)為該微創(chuàng)手術(shù)適用于僅有單側(cè)神經(jīng)根癥狀，只需單側(cè)減壓的腰椎間盤突出癥患者，但對肥胖、髂骨翼很高的患者因為會造 成視野上的困難，增加手術(shù)難度，應(yīng)該慎用該術(shù) 式。 本研究的不足之處是觀察指標(biāo)VAS可能因為患者的主觀因素會對結(jié)果造成一定的影響，術(shù)后 隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效還有待研究，但綜上所述，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)經(jīng)肌間隙人 路撐開單側(cè)減壓這一相對微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腰椎間 盤突出癥患者可以達(dá)到比傳統(tǒng)PLIF手術(shù)更好的恰床效果。 
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          （收稿：2014-01-14編輯：杜雹往)