適度呼氣末正壓通氣對肺復張的療效觀察

　作者：王美英　　作者單位：河南省鄭州市中心醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450007

　　【摘要】目的：探討不同呼氣末正壓(PEEP)水平對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機械通氣患者肺復張的療效觀察。方法：將42例ARDS病人經(jīng)胸片，動脈血氣檢查明確診斷，在雙水平氣道正壓/壓力支持通氣(BIPAP/PSV)模式下使用合適PEEP，各種PEEP持續(xù)上調(diào)1～2㎝，觀察1～2分鐘，在此過程中如出現(xiàn)血壓下降，脈轉動脈血氧飽和度(Spo2)降低即停止，繼續(xù)調(diào)整PEEP確定佳水平，觀察氣道峰壓(PIP)，平均氣道壓(Pmeam)及SPO2，動脈血氣分析(ABG)等的變化。結果：不同呼氣末正壓通氣隨PEEP增加，Pmeam、PIP均相應增加，動脈血二氧化碳分壓(Pco2)無明顯差異(P>0.05)，動脈氧分壓(Po2)和SPO2均與復張前有顯著差異(P<0.01)。結論：合適的PEEP設定有助于肺復張，及時糾正ARDS，也為醫(yī)務工作者實現(xiàn)了塌陷肺泡復張的有效手段之一。

　　【關鍵詞】 呼氣末正壓,機械通氣,肺復張;動脈血氧飽和度

　　機械通氣是ARDS的主要治療措施之一。由于ARDS肺容積明顯減少導致肺泡大量塌陷，肺順應性明顯降低，通氣/血流比例失調(diào)，肺動脈高壓等一系列病理生理改變及損害的嚴重后果，臨床上實現(xiàn)了塌陷肺泡復張的手段，PEEP遞增法是目前常用的肺開放的實施方法之一，能有效復張塌陷肺泡，改善氧合，減少肺泡開放、閉合所導致的肺損傷，復張后合適的PEEP是維持肺泡開放的關鍵，本研究旨在對ARDS患者在機械通氣狀態(tài)下，選擇合適的PEEP對肺復張的療效觀察

　　1.資料與方法

　　1.1 病例資料：選擇我院綜合重癥治療病房(ICU)2006年2月～2007年10月收治的因各種原因所致的呼吸衰竭，ARDS患者42例，入選標準按1992年歐美ARDS聯(lián)席會議的診斷標準：急性起病，Pao2/Fio2≤200㎜Hg(無論PEEP水平);正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影，PAWP≤18㎜Hg或左心房壓力增高的臨床證據(jù)，其中包括男性24例，女性18例，年齡20～74(52.6±18.9)歲，APACHE評分(22.8±10.8)分;肺損傷評分(AIS)3.1±0.5。病因分類：多發(fā)傷15例，肺炎4例，誤吸10例，農(nóng)藥中毒11例，其他2例。

　　1.2 方法:對所有入選患者均采用雙水平氣道正壓通氣/壓力支持通氣(BIPAP/PSV)潮氣量控制在400～500ml，支持頻率14～20bpm，分別監(jiān)測內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)或低水平PEEP<6㎝H2o，6～10㎝H2o，10～15㎝H2o，15～20㎝H2o，>20㎝H2o進行機械通氣，每種PEEP持續(xù)上調(diào)1～2㎝H2o，觀察對PIP， Pmeam，Spo2，ABG等的變化。穩(wěn)定0.5h以同樣方法下調(diào)并予佳參數(shù)穩(wěn)定鞏固治療。

　　1.3 統(tǒng)計學處理：使用SPSS1.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(X±S)表示，各參數(shù)比較用單因素分差分析及Q檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2.結果

　　2.1 有資料顯示不同呼氣末正壓通氣患者隨PEEP增加Pmean，PIP均相應增加[1]。

　　2.2 不同PEEP水平對患者動脈血氣分析ABG中二氧化碳分壓Pco2無顯著差異(P>0.05)，而對 Po2和Spo2均存在有顯著差異(P <0.01)。

　　3.討論：

　　急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)起病危持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，伴有若干個易患因素，以氧療無效的低氧血癥伴有彌漫性X線肺浸潤為特征，肺泡塌陷被認為是ARDS主要的病理生理特征，以功能殘氣量減少為明顯[2]。

　　應用呼吸末正壓通氣(PEEP)復張塌陷肺泡是ARDS常見的治療手段，但肺復張到何種程度，是不是需要將所有的塌陷肺泡均實現(xiàn)肺復張尚不清楚。

　　所有ARDS病人均有ALI，但并非所有ALI的病人均有ARDS，而ARDS本身也存在輕重、緩急之別，尤其還必需考慮患者一系列個體差異，因較高PEEP時機械通氣可加重右心室和左心室充盈不足，從而導致血壓明顯下降。

　　在實施肺復張時要密切觀察血液動力學變化，對于血液動力學不穩(wěn)定的病人應慎用，壓力控制法是為有效的肺復張手段，過渡積極的肺復張可能加重肺損傷，國外研究顯示10%-13%的ARDS發(fā)生氣胸。

　　本研究收集了2006年8月-2007年10月重癥加強病房(ICU)不同病種42例均采用BIPAP/PSV模式，機械通氣，常規(guī)監(jiān)護生命體征參考P-S，P-V曲線圖顯示，通過PEEP遞增、遞減方式，觀察Spo2變化，每上升1～2㎝H2o觀察1～2分鐘，直至Spo2>93%～，并不再上升或減低，確定佳PEEP，持續(xù)30～90分鐘，復查ABG，同樣方法下調(diào)PEEP，反復試驗1-3次，結果顯示，不同PEEP水平對患者ABG中Pco2無顯著差異，而Po2和Spo2均有顯著差異，復查胸片斑片狀陰影消退，說明適度PEEP對肺復張有顯著療效，PEEP的選擇因患者和病情不同存在個體差異，研究還發(fā)現(xiàn)佳PEEP使用與P-V環(huán)切線拐點無直接相關關系，只在初次選擇參數(shù)時提供參考，而PIP一般控制在43cmH2o以內(nèi)，不便繼續(xù)上調(diào)，以免擔心導致嚴重的氣道損傷。