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適度呼氣末正壓通氣對肺復張的療效觀察

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)發(fā)布日期:2011-12-31瀏覽次數(shù):41835

 作者:王美英  作者單位:河南省鄭州市中心醫(yī)院中醫(yī)科,河南 鄭州 450007

  【摘要】目的:探討不同呼氣末正壓(PEEP)水平對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機械通氣患者肺復張的療效觀察。方法:將42例ARDS病人經(jīng)胸片,動脈血氣檢查明確診斷,在雙水平氣道正壓/壓力支持通氣(BIPAP/PSV)模式下使用合適PEEP,各種PEEP持續(xù)上調(diào)1~2㎝,觀察1~2分鐘,在此過程中如出現(xiàn)血壓下降,脈轉動脈血氧飽和度(Spo2)降低即停止,繼續(xù)調(diào)整PEEP確定佳水平,觀察氣道峰壓(PIP),平均氣道壓(Pmeam)及SPO2,動脈血氣分析(ABG)等的變化。結果:不同呼氣末正壓通氣隨PEEP增加,Pmeam、PIP均相應增加,動脈血二氧化碳分壓(Pco2)無明顯差異(P>0.05),動脈氧分壓(Po2)和SPO2均與復張前有顯著差異(P<0.01)。結論:合適的PEEP設定有助于肺復張,及時糾正ARDS,也為醫(yī)務工作者實現(xiàn)了塌陷肺泡復張的有效手段之一。

  【關鍵詞】 呼氣末正壓,機械通氣,肺復張;動脈血氧飽和度

  機械通氣是ARDS的主要治療措施之一。由于ARDS肺容積明顯減少導致肺泡大量塌陷,肺順應性明顯降低,通氣/血流比例失調(diào),肺動脈高壓等一系列病理生理改變及損害的嚴重后果,臨床上實現(xiàn)了塌陷肺泡復張的手段,PEEP遞增法是目前常用的肺開放的實施方法之一,能有效復張塌陷肺泡,改善氧合,減少肺泡開放、閉合所導致的肺損傷,復張后合適的PEEP是維持肺泡開放的關鍵,本研究旨在對ARDS患者在機械通氣狀態(tài)下,選擇合適的PEEP對肺復張的療效觀察

  1.資料與方法

  1.1 病例資料:選擇我院綜合重癥治療病房(ICU)2006年2月~2007年10月收治的因各種原因所致的呼吸衰竭,ARDS患者42例,入選標準按1992年歐美ARDS聯(lián)席會議的診斷標準:急性起病,Pao2/Fio2≤200㎜Hg(無論PEEP水平);正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PAWP≤18㎜Hg或左心房壓力增高的臨床證據(jù),其中包括男性24例,女性18例,年齡20~74(52.6±18.9)歲,APACHE評分(22.8±10.8)分;肺損傷評分(AIS)3.1±0.5。病因分類:多發(fā)傷15例,肺炎4例,誤吸10例,農(nóng)藥中毒11例,其他2例。

  1.2 方法:對所有入選患者均采用雙水平氣道正壓通氣/壓力支持通氣(BIPAP/PSV)潮氣量控制在400~500ml,支持頻率14~20bpm,分別監(jiān)測內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)或低水平PEEP<6㎝H2o,6~10㎝H2o,10~15㎝H2o,15~20㎝H2o,>20㎝H2o進行機械通氣,每種PEEP持續(xù)上調(diào)1~2㎝H2o,觀察對PIP, Pmeam,Spo2,ABG等的變化。穩(wěn)定0.5h以同樣方法下調(diào)并予佳參數(shù)穩(wěn)定鞏固治療。

  1.3 統(tǒng)計學處理:使用SPSS1.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(X±S)表示,各參數(shù)比較用單因素分差分析及Q檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

  2.結果

  2.1 有資料顯示不同呼氣末正壓通氣患者隨PEEP增加Pmean,PIP均相應增加[1]。

  2.2 不同PEEP水平對患者動脈血氣分析ABG中二氧化碳分壓Pco2無顯著差異(P>0.05),而對 Po2和Spo2均存在有顯著差異(P <0.01)。

  3.討論:

  急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)起病危持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,伴有若干個易患因素,以氧療無效的低氧血癥伴有彌漫性X線肺浸潤為特征,肺泡塌陷被認為是ARDS主要的病理生理特征,以功能殘氣量減少為明顯[2]。

  應用呼吸末正壓通氣(PEEP)復張塌陷肺泡是ARDS常見的治療手段,但肺復張到何種程度,是不是需要將所有的塌陷肺泡均實現(xiàn)肺復張尚不清楚。

  所有ARDS病人均有ALI,但并非所有ALI的病人均有ARDS,而ARDS本身也存在輕重、緩急之別,尤其還必需考慮患者一系列個體差異,因較高PEEP時機械通氣可加重右心室和左心室充盈不足,從而導致血壓明顯下降。

  在實施肺復張時要密切觀察血液動力學變化,對于血液動力學不穩(wěn)定的病人應慎用,壓力控制法是為有效的肺復張手段,過渡積極的肺復張可能加重肺損傷,國外研究顯示10%-13%的ARDS發(fā)生氣胸。

  本研究收集了2006年8月-2007年10月重癥加強病房(ICU)不同病種42例均采用BIPAP/PSV模式,機械通氣,常規(guī)監(jiān)護生命體征參考P-S,P-V曲線圖顯示,通過PEEP遞增、遞減方式,觀察Spo2變化,每上升1~2㎝H2o觀察1~2分鐘,直至Spo2>93%~,并不再上升或減低,確定佳PEEP,持續(xù)30~90分鐘,復查ABG,同樣方法下調(diào)PEEP,反復試驗1-3次,結果顯示,不同PEEP水平對患者ABG中Pco2無顯著差異,而Po2和Spo2均有顯著差異,復查胸片斑片狀陰影消退,說明適度PEEP對肺復張有顯著療效,PEEP的選擇因患者和病情不同存在個體差異,研究還發(fā)現(xiàn)佳PEEP使用與P-V環(huán)切線拐點無直接相關關系,只在初次選擇參數(shù)時提供參考,而PIP一般控制在43cmH2o以內(nèi),不便繼續(xù)上調(diào),以免擔心導致嚴重的氣道損傷。