關(guān)于我國非瓣膜病心房顫動血栓栓塞危險評分的意見

          自2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(EaC)公布心房顫動(房顫)指南后,對非瓣膜病房顫患者的I(II栓栓塞危險有兩個評分系統(tǒng),即傳統(tǒng)的(:HCDs.評分和歐洲指南的(:H},DS,-tAS評分后者問世后在我國就一直存在到底使用哪一種的爭論~多數(shù)意見認(rèn)為,由于CH1I>S,[為充Illl.性心力一良竭(COllnf'.Stl`PI1P81'tI1111LI1'P),高血壓(I1VPertell、ion)、年齡(age)、糖尿病(fJl21I飛NIl工tus)、卒f-或短暫性腦缺I(Il(stroke)首字母縮寫_簡單易行對我國現(xiàn)階段比較適用有條件的醫(yī)院或醫(yī)?？墒购笳哌@一意見當(dāng)然止確但這兩個評分的背景是了么如呵與我國現(xiàn)階段的抗凝狀況相聯(lián)系.
          仍有小同意見這兩個評分系統(tǒng)表面仁看差別片不太大.幣民多指污七州同的與CIA1DS,評分相比,在CHA,DS,(評分中只有兩項(xiàng)變化,一是將年齡超過75歲的權(quán)重增加為2分是新增加了兒個危險因素:年齡65一75歲、女性和血管性疾病,均為2分_但在這些看似JI--不友人的變化背后,卻有著背景和理念方面的明顯不同.
          首先要看這兩個評分系統(tǒng),色生的背景(}HAI>S評分的基礎(chǔ)是20紀(jì)90年代幾個評價華法林與阿司.效的臨床試驗(yàn)?zāi)菚r國際上對非瓣膜病房顫還不知道是否應(yīng)該抗凝,臨床實(shí)踐也沒有給這些患者川抗凝藥因此評價華法林和阿司匹林的臨床試驗(yàn)是以安慰劑為對照的根據(jù)當(dāng)時試驗(yàn)的對照組(未接受抗凝的患者)分析得出一些非瓣膜病房顫患者的卒中危險囚素在2001年山(-:a},e等一2將當(dāng)時存在的幾個評分方一法綜合后提出了(:H1D5,經(jīng)過檢驗(yàn)認(rèn)為它能較好地頂測房顫卒中的危險_2006年ESC/美國心臟協(xié)會(1HA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)指南‘+,正式CHAD乳評分,并由此廣泛用于臨床危險分層而(:HA,DS,-VAS(評分系統(tǒng)是基于歐洲2010年的抗凝狀況建立的.根據(jù)歐洲的調(diào)查,雖然個別國家的抗凝率不理想,但整體房顫抗凝率很高,特別是在瑞典等幾個北歐國家,不但高達(dá)70%一80%,而且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(IVR)達(dá)標(biāo)率(TTR,即INR達(dá)標(biāo)時間占整個抗凝時間的百分比,超過CO0lc認(rèn)為是達(dá)標(biāo))也十分高,可達(dá)70%一80%,.根據(jù)以卜背景,似可看出,CHAPS,評分是在抗凝治療起始階段產(chǎn)生的,而cH_},I>a、書是抗凝治療已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)水平的產(chǎn)物我國日前的抗凝情況如何?根據(jù)我國以往和近期的幾項(xiàng)注lJt}或調(diào)杳研究雖然近年來抗凝情況有所改善,但總體治療率仍十分低下2011年在歐洲心臟病年會公布的全球RE-1,1房顫注冊研究,我國八選了2023例急診房顫患者在其中cH}D},評分)2的患者中a有不到10接受了抗凝治療,明顯低于歐美等發(fā)達(dá)國家二若在人群流行病學(xué)調(diào)查中,這一數(shù)字也許更低在我國接受抗凝的患者中,且的達(dá)標(biāo)率很低.RE-L1'房顫注冊,只有36%,這與歐美國家的60%甚至更高左距巨大,因此我國現(xiàn)階段的抗凝狀況,大數(shù)陰:L11DS,評分產(chǎn)牛陰期的國際背景.
         

          其次要看一下這兩個評分系統(tǒng)理念的差別CH:1D},評分的一個重要理念是根據(jù)評分的高低進(jìn)行危險分層、即0分為低危,1分為中危,,2分為高危,并根據(jù)這一分層確定抗凝治療策略0分不用抗凝或阿司匹林,1分可用華法林也可用阿司匹林)2分一律用華法林所以C;H_1D評分的一個重要特點(diǎn)是找出高?；颊?立即給予抗凝治療但在201.n年E}}-房u}指南,卻提出」淡化危險分層這一意見,Ilil這恰恰就""cH,LIri,-}評分的特點(diǎn)2010年房顫指南還沒有說得十分清楚,2012年的更新指南3就明確提出,cH:1,Ds:一\}}s}評分的主要日的是找出真止低危患者經(jīng)過數(shù)個比較研究,在高?；颊咧?兩個評分系統(tǒng)的價值是類似的_但C;I11,I>S,-}'AS(評分可以在原來(:HADS,評分的0分患者中再次分層,找出一部分卒中發(fā)生率實(shí)際還很高的患者.把這部分患者}父分出來后余下的就是真正低?；颊叨鴮τ诜堑臀；颊?似乎分層已不重要.這是根據(jù)歐洲的具體情況提出的意見如前述,在近的一些調(diào)查,歐洲非瓣膜病房"n接受華法林的治療率很高,但也出現(xiàn)了另一種情況,在評分很低甚至無危險因素的患者中也有相當(dāng)部分的患者接受J抗凝治療.出現(xiàn)了過度治、這種做法的風(fēng)險效益比是不對的、因此,E5C恰當(dāng)?shù)卦诖藭r提出了一個可以找出真止低危的評分,意為對這些真正低危的患者不需抗凝,而其他患者一律抗凝顯然,這種情況在我國還為時過早我國日前在高?；颊咧幸仓挥泻艿捅壤幕颊呓邮芸鼓?有些調(diào)查顯小,隨著危險分層增高,華法林應(yīng)用甚至有減少的趨勢.在我國,雖然提高整個房顫抗凝的任務(wù)十分必要,但更為緊迫的是盡快在高危患者中開始抗凝.因此CH1DS,評分在我國現(xiàn)階段是適的在歐洲指南中不可忽略的一個變化是阿司匹林地位的不斷下降在2012年指南更新中建議,所有一非低?；颊叨紤?yīng)接受口服抗凝藥治療只有在不能使用口服抗凝藥的患者中才可以使用聯(lián)合抗血小板治療(阿司匹林+氯毗格雷),而單用阿司匹林療效較差當(dāng)然,歐洲指南有一定科學(xué)根據(jù),指出阿司匹林在療效和安全性方面的很多不足,認(rèn)為20世紀(jì)得出的阿司匹林也有一定療效的結(jié)論并不正確CH:1,DS,-VAS.評分一也在一定程度上適應(yīng)了這一觀點(diǎn),簡化廠抗凝的程序,在評分1分以上的患者都接受口服抗凝藥,0分患者,好不抗凝除少數(shù)不能接受抗凝藥的患者外,沒有阿司匹林的地位這種情況是否適合中國?我國的現(xiàn)狀是,除抗凝治療率很低外,還有大量高?；颊咴谑褂冒⑺酒チ?比率上超過華法林一如果按照CHA,DS,-V-AS的意見,將不再使用阿司匹林,包括中低?；颊達(dá)我們現(xiàn)在是否能夠完全做到‘,至少我們現(xiàn)階段努力的重點(diǎn)應(yīng)該是if高?；颊邚姆冒⑺酒チ种脫Q到華法林(或新型口服抗凝藥)對一中?；颊?(:H1DS:評分為1分者),是否在一段時期內(nèi)還可接受阿司匹林?我國新推出的《非瓣膜病心房n}動杭凝治療專家共識》中就提出}.H}D}評分1分的患者若耳、接受華法林,可用阿司匹林.但不建議在0分的患者中使用如果這樣,則CHADS評分就還有它的地位當(dāng)然,在抗凝治療開展十分到位的醫(yī)院(接受抗凝藥治療率至少在SO}Ie以上),可以試用CHA,DS,-VAS.評分,減少阿司匹林的使用至于聯(lián)合抗血小板治療考慮到獲益和安全比不建、足強(qiáng)調(diào)這一用法歐洲叮以簡化抗凝方案還有一個重要因素,就是新型l1服抗凝藥的卜市這些藥物療效不劣于華法林,甚至優(yōu)于華法林,大出血不高于甚至低于華法林,安全性較好,巨顱內(nèi)出血均減少,不需要監(jiān)測,可使用固定劑量,藥物與食物相互作用較少等因此從理論上講,這些新藥可能逐漸替代華法林,使抗凝變得簡單‘在2012ESC指南更新中,建議對CHA,DS,2和1分的患者均可使用華法林或新型fl服抗凝藥,優(yōu)先新型抗凝藥新型11服抗凝藥在某此國家l;市后可很快進(jìn)入醫(yī)療保險報(bào)銷范圍價格也可接受uJ以估計(jì),這一替代過程會比較快日前我國還沒有任何一個新型!!服抗凝藥取得了房顫抗凝適應(yīng)證,即便上市,還有一個白費(fèi)期,其價格也會明顯高于華法林所以新ail日服抗凝藥在我國的發(fā)展,也不能過于樂觀在一個相當(dāng)長的時期內(nèi),華法林與新型II服抗凝藥可能井存在談到房顫血栓栓塞的危險因素時,不得不想到我國還有一個很大灰區(qū),就是瓣膜病房顫的抗凝治療率十分低下~瓣膜病房顫而_栓栓塞的危險超過任何非瓣膜病房顫由丁我國是在所有房顫抗凝治療都不足的情涅下首先接觸非瓣膜病房顫抗凝的學(xué)術(shù)熱潮,所以對瓣膜病反而有一定的忽視我國還有相當(dāng)多的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者,其他瓣膜病也隨著人口老齡化的進(jìn)程有所增加但在RE-L、房顫注冊中,我國風(fēng)濕性心臟瓣膜病房顫的抗凝治療率也只有40%,而且其中還有相當(dāng)部分是因機(jī)械瓣置換術(shù)后才抗凝治療還有一個情況也必須引起我們注意,即我國現(xiàn)在很多瓣膜病患者n7以活到高齡其中不少還同時具有非瓣膜病房顫血栓栓塞的危險因素如瓣膜病患者使少}JCH1DV,評分系統(tǒng),將能鑒別出一批十分高危的患者,抗凝治療刻不容緩.
          根據(jù)以上分析.在我國現(xiàn)階段,作為整體策略,仍應(yīng)首攤CH1DS:評分找出高危患者,立即抗凝治療.特別要加強(qiáng)對基層醫(yī)生進(jìn)行這種評分井對高危房顫患者進(jìn)行抗凝治療的意識在抗凝治療已達(dá)到相當(dāng)水平的醫(yī)院,有條件地使用CH.1,Ds,-1>評分是可行的但一定要知道使用這一評分的基礎(chǔ)和意義_隨著我國抗凝治療率的提高,新抗凝藥的進(jìn)入,叮以逐漸轉(zhuǎn)為CH},DS,-AS評分期望能進(jìn)行我國非瓣膜病房顫的注冊研究,從中找出適合我國患者的評分系統(tǒng)有人提出,美國至今沒有更改評分系統(tǒng).還在使用CHADS:評分出于何種考慮我們不必去追究,重要的是正確認(rèn)識我國現(xiàn)狀,提高房顫患者,特別是高危房顫患者的抗凝治療率這是所有心血管醫(yī)生的社會職責(zé).
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