嚴重胸部損傷合并顱腦損傷92例

         近年來,隨著社會工業(yè)化的發(fā)展,交通傷和高處墜落傷等各類創(chuàng)傷明顯增多,嚴重胸部損傷合并顱腦損傷的發(fā)生率也逐年增加。嚴重胸部損傷合并顱腦損傷患者病情危重且復(fù)雜,病死率高,其癥狀和體征相互影響,相互掩蓋,導(dǎo)致臨床救治比較棘手[1]。如果對嚴重胸部損傷合并顱腦損傷的認識不足,救治過程中疏于對顱腦損傷病情變化的觀察、監(jiān)測,以至病情惡化甚至出現(xiàn)腦疝及死亡[2]?，F(xiàn)就我院2006年1月-201l年1月 收治的嚴重胸部損傷合并顱腦損傷 92例患者 的救治及療效進行 回顧性分析。 
         1 臨床資料

         1.1 一般資料本組均為胸部損傷合并顱腦損傷患者。傷情兇險如心臟破裂、 大血管破裂、頭顱嚴重傷等經(jīng)院前急救無效,還 未住院而死亡者除外;傷情較輕而無須住院治療者除外。本組男70例,女22例;年齡 4~62 歲,平均44.3歲 。其中6歲 以下 2例, 7~18歲 19例 ,19~59歲 59例 ,60歲以上 12例 。致傷原因:交通傷⒎ 例(汽 車致傷58例 ,摩托車致傷 I5例 ,火車撞傷 1例 ),擠壓傷 12例 ,重物擊傷 4例,高處墜落傷 2例 。 
         1.2 臨床表現(xiàn)胸部傷情:閉 合性損傷 81例 ,開 放性損傷 l1例 。本組單側(cè)肋骨骨折65 例,雙側(cè)肋骨骨折 16例,多根多處肋骨骨折28例,連枷胸 12例 ,肺挫傷 17例 , 血氣胸46例,張力性氣胸 2例?；颊呔胁煌潭鹊暮粑щy,動脈血氧分壓 <80mm Hg(1mmHg=0.133kPa)。合 并 休 克 狎 例,其 中 8例 血 壓 <60/40mm Hg。顱腦損傷評估:入院 GCS評分[3] 3~8分44例,9~12分48例。經(jīng)手術(shù)或 CT證實腦挫裂傷43例,硬 膜外血腫 21例,硬膜下血腫20例,腦 內(nèi)血腫8例 , 顱骨骨折 52例。 
         1.3 救治及處理處理要點如下:(I)首先保持呼吸道暢通,必要時氣管插管或氣管切開。本組中58例行氣管切開術(shù)。(2)抗休克治療,維 持生命體征,并 嚴密觀察。 (3)全 面而有重點的體格檢查,明 確診斷,必 要 時行 B超 、 CT等輔 助檢查。 (4)發(fā)現(xiàn)血氣胸 、 張力性氣胸,盡早行胸腔閉式引流.(5)開放性氣胸及時包扎傷口使其變?yōu)殚]合性氣胸。(6)多發(fā)肋骨骨折給予牽引固定。(7)大量血氣胸損傷嚴重者及時剖胸探查。(8)顱腦損 傷多發(fā)生顱內(nèi)高壓,在積極抗休克的同時,及時進行利尿脫水或手術(shù)等降顱壓處理。(9)多數(shù)患者糾正體克后進一步行手術(shù)治療,對一些出血兇險的患者,在積極抗休克的同時進行手術(shù)治療[4]。本組患者從受傷到住院短時間為 30min,長時間6h。 從受傷到實施手術(shù)時 間快 為35min, 慢 為48h。99例中施行手術(shù)治療者 88例 (96%), 其中行胸部手術(shù)者82例(單純胸腔閉式引流48例,多發(fā)肋骨骨折牽引固定加胸腔閉式引流術(shù)28例,開胸止血、 肺挫裂傷修補、 肺葉切除6例 )。 行顱腦手術(shù)者 63例(開顱止血、減壓25例 ,血腫清除引流 31例 ,顱骨復(fù)位固定 7例)。 胸部及頭顱均行手術(shù)者57例,其中非同一次麻醉先行胸部手術(shù)者50例,先行顱腦手術(shù)者 3例 ;同 一次麻醉先行胸部手術(shù)者 3例 ,先行顱腦手術(shù)者 2例 ,兩個部位同 時手術(shù)者2例 。 
         2 結(jié)果

         本組患者住院短時間 20h,長時間3年。隨訪時間0.5~5年 。治愈 42例(46%)。 致殘 21例 (23%),其 中肋骨畸形愈合者 5例 ,肺功能有障礙者 (不能堅持 日常工作)2例 ,肢體偏癱者 7例 ,偏癱與語言不清、 智力障礙并存者 4例 ,生活不能自理、 長期臥床或需坐輪椅者 3例。死亡29例(32%),主 要死亡原因為 6例腦干損傷,5例嚴重顱腦挫裂傷,8例胸部及頭顱均損傷嚴重,8例失血性休克致多臟器功能衰竭,2例肺部感染致多臟器功能衰竭。 3 討論嚴重胸部損傷合并顱腦損傷的病情復(fù)雜,遠較單純胸部損傷或單純顱腦損傷救治困難,多種因素并存又相互影響。采用正確的救治措施,將能提高治愈率降低死亡率和致殘率。
 

3.1 盡早救治分秒必爭,創(chuàng)傷后應(yīng)盡早得到救治, 寶貴的救命時間是傷后 10min,重要的救治時間是傷后 2h。 及時得到救治,穩(wěn)定生命體征,將為住院后的進一步治療凈取時間c本組均為經(jīng)過院前急救后的住院患者,胸部及頭顱均傷情嚴重。接到患者后首先了解呼吸、 脈搏、 血壓、意識 、 瞳孔等重要生命體征,進行全面而有重點的體檢,找 出危及生命的主要問題及部位。抓住主要矛盾,全 面評估傷情,必要時做 CT、 B超等檢查,明 確診斷,盡早實施正確的救治方案。本組患者人院后均及時得到了救治。多數(shù)患者穩(wěn)定了生命體征,傷情得到了緩解,為下一步的手術(shù)及處理提供了機會。本組死亡患者中,其主要死亡原因多數(shù)為胸部及頭顱損傷嚴重、 重度休克,經(jīng)積極搶救或手術(shù)等處理,效果不佳,短在傷后 24h內(nèi)死亡。本組患者到本院時均有不同程度的呼吸困難,大部分患者有休克及昏迷現(xiàn)象。由于患者意識不清,病 史難以采集, 體格檢查不能合作,給早期診斷及救治帶來困難。因此,對意識不清患者特別要注重全面的體格檢查及必要的輔助檢查,避免對外傷昏迷患者只注意頭部處理,而遺漏了胸部的檢查。胸部損傷致命的危險因素是心臟大血管損傷[5] , 進行診斷性胸腔穿刺,是早期診斷簡單而正確的方法.胸腔閉式引流術(shù)能減輕肺壓迫,了解胸腔情況,如發(fā)現(xiàn)胸腔進行性出血,盡早剖胸探查[6]. 由于采用全面而有重點的體格檢查及必要的輔助檢查,本組未發(fā)生遺漏傷情現(xiàn)象。
 

         3.2 呼吸道處理胸部損傷疼痛、 肋骨骨折、 肺損傷、血氣胸等均影響呼吸功能。傷后氣管內(nèi)滲液、 痰液增多,由 于疼痛又難以咳出, 使肺通氣功能進一步下降。機體缺氧又嚴重影響全身組織及各臟器功能,對傷情的穩(wěn)定及恢復(fù)極其不利,特別是對腦組織的影響為明顯。同時顱腦損傷后患者處于昏迷狀態(tài),中 樞神經(jīng)對呼吸系統(tǒng)的反射調(diào)節(jié)作用大大降低,通氣功能減弱,將使腦組織及機體進一步缺氧,而缺氧及水腫又加重腦組織的損傷?？梢娦夭繐p傷合并顱腦損傷后相互影響呼吸功能,處理不當將造成惡性循環(huán)。呼吸功能衰竭、 組織器官缺氧常是創(chuàng)傷后死亡的重要原因。本組92例胸部損傷合并顱腦損傷患者,動脈血氧分壓均<80mm Hg。 在救治過程中,首先保持呼吸道通暢,盡快清除口鼻、 咽部、 氣管內(nèi)的痰液、 食物、 血液等異物,立 即吸氧,盡早肋骨固定,胸腔閉式引流或剖胸探查。若有必要及時行氣管插管或氣管切開。本組中58例行氣管切開術(shù),便于傷后呼吸道管理,效 果確切。對危重患者應(yīng)放寬氣管切開指征。保持呼吸道通暢解決了缺氧問題, 為維持生命體征、 進一步處理顱腦損傷及其他傷奠定了基礎(chǔ)。
         3.3 合理輸液傷后患者均有不同程度的失 血失液,嚴重者發(fā)生休克。本組中有 狎 例合并休克。對失血失液導(dǎo)致休克的患者, 在保持呼吸道通暢的同時,必須快速補液,擴充血容量,保證心、 肺、 腦、 腎等重要臟器的血液供應(yīng),維護其正常功能。對于顱腦損傷患者,顱 內(nèi)出血或腦挫裂傷都會造成顱內(nèi)高壓,使腦組織缺血缺氧,或引起顳葉鉤回疝及枕骨大孔疝,可發(fā)生呼吸心跳停止.因此,既需要限制蝓液速度及輸液量,并 巳還需要脫水。面對一方面糾正休克需要快速補液,另一方面顱內(nèi)高壓又需要限制輸液這一對矛盾,本組患者采用的輸液方法是輸液速度不宜過快,輸人成分以輸全血、 血漿及膠體液為主。待血壓好轉(zhuǎn)后再用脫水劑,并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫。必要時行開顱止血、 清除血腫、 去骨瓣減壓及引流術(shù)。多數(shù)患者病情逐步得到好轉(zhuǎn)。

         3.4 手術(shù)時機對于胸部損傷合并顱腦損傷患者, 多數(shù)需要手術(shù)治療。但是,如何掌握手術(shù)時機,先施行哪一個部位或哪一個臟器的手術(shù),顯得極為重要,處理不當將帶來嚴重后果。對于張力性氣胸 、 開放性氣胸、 大量血氣胸、 肺破裂、 大血管損傷及顱內(nèi)血腫將發(fā)生腦疝者等,均需要盡快手術(shù)。對于合并有休克患者,要 及時抗休克治療,懷疑有胸腔內(nèi)大出血者,要在抗休克的同時,盡快剖胸探查。胸部及顱腦均需要手術(shù)時,應(yīng)優(yōu)先手術(shù)危及生命的部位或臟器。本組中先施行胸部手術(shù)57例,先施行顱腦手術(shù) 5例 ,多數(shù)患者術(shù)后病情穩(wěn)定,效 果 良好c在同一次麻醉中施行兩個或兩個以上部位的手術(shù),將值得探討。本組中一次麻醉同時施行兩個部位手術(shù)者 2例 , 其中 1例 術(shù)后恢復(fù)良好,1例 術(shù)后死于多臟器功能衰竭。綜上所述,嚴重胸部損傷合并顱腦損傷病情復(fù)雜,救治困難,多種因素并存,又相互影響。盡早救治,管理好呼吸道,合理輸液,掌握好手術(shù)時機等是救治過程中的棘手問題。處理得當,將能提高治愈率,降低死亡率及致殘率。 
         參考文獻

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