1 368例乳管鏡治療乳管內(nèi)病

        孔管鏡(fiberoptic: ductosCopy，F(xiàn)DS)在乳頭溢液病因診斷的熏要價(jià)值已成共識(shí)，但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道大多局限于對(duì)乳頭溢液診斷的應(yīng)用。乳管鏡的廣涯應(yīng)用，不僅可以用來(lái)對(duì)乳頭溢液病因診斷，還可以應(yīng)用于對(duì)一些非腫瘤性乳頭溢液患者的治療，并對(duì)腫瘤性乳頭溢液患者的手術(shù)提供指導(dǎo)幫助。為此總結(jié)本院2004年1月至2013年4月FDS對(duì)1 368例乳頭溢液患者的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，旨在推廣FDS的臨床的廣泛應(yīng)用。

        1 材料和方法

        I.I臨床資料
        選取中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2004年1月至2013年4月間患者1 368例，均為女性，年齡19 - 83(平均42.3)歲。病程3天-3年不等。臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳暈下或乳暈旁存在結(jié)節(jié)或腫塊者6.1%( 84/1 368)，無(wú)腫塊者93.9%(1 284/1 368)。單孔溢液63.4% (867/1368)，多孔溢液36.6%( 501/1 368)。溢液呈乳汁樣40.5%( 554/1 368)，漿液性29.9%( 409/1 368)，水樣8.0%( 109/1 368)，血性溢液21.6%( 296/1 368)，F(xiàn)DS診斷與溢液的關(guān)系見(jiàn)表1。473例(34.6%)發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)新生物，F(xiàn)DS下診斷：乳管內(nèi)乳頭狀瘤399例、乳頭狀瘤病42倒、導(dǎo)管內(nèi)癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌32例，其中有347例乳腺導(dǎo)管內(nèi)新生物的患者在本院接受手術(shù)治療。

        1.2方法
        1.2.1 FDS檢查方法 使用日本產(chǎn)Fiber Tec:hFT-201型纖維超細(xì)乳管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，多選用注水法。檢查時(shí)患者平臥位，常規(guī)消毒，先用1/4號(hào)平頭針準(zhǔn)確插入溢液孔后注入1%利多卡因0.5 -1 mL，分別用不同型號(hào)的乳孔擴(kuò)張器擴(kuò)張溢液的乳管，然后置人乳管鏡，注入少量生理鹽水，使乳管保持?jǐn)U張狀態(tài)，尋找異常開(kāi)口，循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后，用計(jì)算機(jī)及Flvvideo模數(shù)轉(zhuǎn)換成像系統(tǒng)，采集圖像，并對(duì)圖像進(jìn)行分析診斷。

        1.2.2 FDS對(duì)非腫瘤性疾病的治療對(duì)因乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥引起的乳頭溢液患者，本研究建議患者進(jìn)行乳管鏡下的定期灌注治療。即初次檢查發(fā)現(xiàn)并治療后，隔3個(gè)月后再進(jìn)行乳管鏡檢查，檢查的過(guò)程中采用甲硝唑作為沖洗液進(jìn)行乳管檢查，檢查完后采用慶大霉素8萬(wàn)單位+地塞米松10 mg作為灌注液進(jìn)行乳管內(nèi)灌注治療。

        1.2.3 FDS對(duì)腫瘤性疾病手術(shù)定位及方法 
        對(duì)FDS下發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)新生物（腫瘤性疾?。┎⒃诒驹菏中g(shù)的347例患者，早期檢查的有44例按常規(guī)經(jīng)溢液乳管內(nèi)注射染料美藍(lán)，術(shù)前FDS診斷乳頭狀瘤39例，乳頭狀瘤病l例，乳腺癌4例，冉行選擇性區(qū)段切除。303例患者手術(shù)前行定位檢查，即其在手術(shù)前再次行FDS檢查，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)新生物后，特配套的乳腺導(dǎo)管活檢定位針套在乳管鏡|：，直視下將乳腺導(dǎo)管活檢針幫于腫瘤表面，并標(biāo)記定位活檢針進(jìn)入的長(zhǎng)度，退出乳管鏡。然后再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中不再進(jìn)行美藍(lán)染料的注射，而是在腫瘤乳腺的體表透亮處或乳暈周圍作切口，分層切開(kāi)后，尋找有導(dǎo)管活檢針的乳管，對(duì)腫瘤所在的乳腺組織行區(qū)段切除。該手術(shù)方式組術(shù)前FDS診斷乳頭狀瘤244例，乳頭狀瘤病35例，乳腺癌 24例，
        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        本組資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組發(fā)病率及符合率的比較應(yīng)用X2檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果
        2.1乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的FDS下改變正常狀態(tài)下乳管管壁光滑呈淡紅粉色和乳白色，彈性好，有光澤。乳管炎150例FDS下乳管壁表面發(fā)紅、糜爛、粗糙，管腔內(nèi)有較多白色絮狀滲出物和纖維架橋結(jié)構(gòu)（圖1，2）。220例乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥FDS下表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張，乳管腔平滑，無(wú)結(jié)節(jié)樣腫塊，呈囊狀或蜂窩煤樣，乳管鏡易插入，導(dǎo)管腔內(nèi)有絮狀物，通常可看到Ⅳ~(yú)Ⅵ級(jí)導(dǎo)管，管壁有光澤，呈粉紅色或淡黃色，毛細(xì)血管清哳可見(jiàn)。525例乳管炎合并乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張則呈上述兩者的表現(xiàn)。

        2.2 FDS下乳管內(nèi)乳頭狀瘤和乳管內(nèi)乳頭狀瘤病的圖象特征
        乳管內(nèi)乳頭狀瘤FDS下按結(jié)節(jié)形狀分類可分蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或扁平狀，按病變數(shù)量分類可分為單個(gè)和多個(gè)。其內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色、粉紅色或紅、黃、白相間的實(shí)質(zhì)性占位，如草莓狀、熊貓臉狀、桑椹狀、櫻桃狀或橢網(wǎng)形，其表面光滑，周圍管壁光滑有彈性（圖3、4）。本組399例診斷為乳管內(nèi)乳頭狀瘤，其中單發(fā)324例，多發(fā)75例。42例乳管內(nèi)乳頭狀瘤病FDS下表現(xiàn)為：小導(dǎo)管內(nèi)或末梢導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)性隆起性病變呈淡黃色，可夾雜些紅色，結(jié)節(jié)的表面可呈網(wǎng)形，扁形等花樣，較大者可閉塞乳管腔(圖5)組中。

        2.3 FDS下乳腺癌的圖象特征 
        導(dǎo)管內(nèi)癌在FDS下表現(xiàn)為：新生物沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，常較乳頭狀瘤大，基底部較寬，無(wú)蒂，管壁僵硬，彈性差，常伴有出血；管腔內(nèi)壁有密集性小結(jié)節(jié)突出病變，管腔變小，有的呈成簇乳頭狀或細(xì)小淡黃色水泡狀；阻塞管腔，并引起管壁周圍充血，癌組織壞死后，自溢性溢血或陳舊性凝血塊。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌管壁表現(xiàn)為導(dǎo)管僵硬，彈性差，易出血，可見(jiàn)大小小規(guī)整的廣基形隆起性病變，病變廣泛且沿乳管內(nèi)縱伸浸潤(rùn)（圖6）。本組中有32例FDS下診斷為乳腺癌。 

        2.4 FDS下不同性質(zhì)溢液對(duì)腫瘤性疾病診斷的比較
        不同性質(zhì)的乳頭溢液FDS診斷有著明濕的區(qū)別，在對(duì)腫瘤性疾病的FDS診斷中，血性溢液組腫瘤發(fā)病概率明高于漿液性溢液( X2=65.44，P=O.OO)，漿液性溢液高于乳汁樣溢液(X2=308.70，P=O.OO)，乳汁樣溢液和水樣溢液之間無(wú)差異( X2=0.03，P=0.86)，而血性溢液中乳腺癌發(fā)病概率高（表2）。

2.5 FDS對(duì)非腫瘤性疾病的治療作用
        對(duì)416例乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥原因引起的乳頭溢液患者，進(jìn)行了乳管內(nèi)灌注治療。采用電話隨訪，298例獲得隨訪，隨訪率為71.6%。以隨訪6個(gè)月兀再…現(xiàn)溢液為治愈標(biāo)準(zhǔn)，溢液明艟減少為好轉(zhuǎn)，無(wú)改善者為無(wú)效。298例患者中，239例患者治愈，有圖l乳管炎乳管內(nèi)大量絮狀物效率為80.2%，36例患者溢液明艟減少，好轉(zhuǎn)率為12.1%，23例患者無(wú)效。

        2.6 FDS下定位對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)作用及病理結(jié)果
　　發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)新生物的473例患者中，347例在本院接受手術(shù)治療。303例在FDS定位下放置乳管內(nèi)活檢定位針再行腫瘤切除或區(qū)段切除手術(shù)，44例按常規(guī)經(jīng)溢液乳管內(nèi)注射染料美藍(lán)，再行選擇性區(qū)段切除。 　　

        FDS定位下手術(shù)組FDS診斷符合率為97.0%( 294/303)，其中有9例手術(shù)后病理檢查為乳頭狀瘤癌變。傳統(tǒng)手術(shù)組FDS診斷符合率為86.4%( 38/44)，其中有6例手術(shù)后病理診斷為乳腺增生或乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，未找到乳頭狀瘤。FDS定位下手術(shù)組FDS診斷符合率明高于傳統(tǒng)手術(shù)組（X2=10.56，P=0.001，表3）。

        3 討論
        3.1 FDS對(duì)乳頭溢液的病因診斷
        乳頭溢液病因診斷一直是醫(yī)學(xué)的難題，以往的一些檢測(cè)手段診斷率低，而且不能做到準(zhǔn)確的定位。乳管鏡的問(wèn)世，從根本卜-解決了這個(gè)醫(yī)學(xué)難題，日前乳頭溢液的病因一般包括乳腺小葉增生、乳管炎、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳管內(nèi)乳頭狀瘤（單發(fā)、多發(fā)）、乳管內(nèi)乳頭狀瘤病和乳腺癌（導(dǎo)管內(nèi)癌）等。各種不同疾病所致的乳頭溢液FDS下均有不同的鏡下特征。本研 究1368例乳頭溢液患者中，乳管炎150例(11%)、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥220例(16.1%)、乳管炎合并乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張525例( 38.30/c)、乳管內(nèi)乳頭狀瘤399例(29.2%)。其中單發(fā)324例(81.2%)，多發(fā)75例(18.8%)，乳管內(nèi)乳頭狀瘤病42例( 3. 10/c)，乳腺癌32例(2.3%)，以結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率相似。不同性質(zhì)的乳頭溢液往往提示不同乳管內(nèi)病變，術(shù)組中性溢液組腫瘤性疾病的概率為81.40/c (241/296)，漿液性溢液為51.8%( 212/409)，乳汁樣溢液為3.1%(17/554)，水樣溢液為2.8%( 3/109)，F(xiàn)fTL性溢液和漿液性溢液的腫瘤發(fā)病概率明屁高于乳汁樣溢液和水樣溢液。在乳腺癌中，溢液常見(jiàn)為血性和漿液性，其中主要為血性溢液。FDS對(duì)于乳頭溢液的診斷重要的價(jià)值主要在于其能夠早期發(fā)現(xiàn)乳頭溢液的病因，特別是對(duì)于腫瘤性乳頭溢液的早期發(fā)現(xiàn)。乳管內(nèi)腫瘤常病變微小，一般直徑為1 -3 mm，乳腺檢查(包括鉬靶、彩超、MRI)常為陰性。因此，F(xiàn)'DS無(wú)疑是這類患者的佳選擇，特別是對(duì)于'ro期乳腺癌患者的早診斷，亦能為其得到早期治療，從而取得良好的治療效果。

        3.2 FDS對(duì)非腫瘤性疾病的治療作用
        白乳管鏡應(yīng)用于臨床后，發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥合并乳管炎是乳頭溢液常見(jiàn)的病因之一。本組368例患者中，895例患者乳頭溢液由乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張引起，日前認(rèn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是漿細(xì)胞性乳腺炎的早期病變，為一非細(xì)菌炎性病變。

        目前的研究對(duì)其病因仍不清楚．但國(guó)外學(xué)者認(rèn)為其病程的發(fā)展與厭氧菌感染有關(guān)，病理表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)含脫落上皮細(xì)胞及脂質(zhì)分泌物的堆積物刺激導(dǎo)管卜皮細(xì)胞，使導(dǎo)管周圍組織纖維化和?，F(xiàn)以漿細(xì)胞為豐的 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)n2。引起乳腺導(dǎo)管分泌物滯留，使導(dǎo)管擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)理目前仍不清楚，與之有關(guān)的因素很多，如炎癥、乳腺退形變、乳腺自身免疫功能障礙，這些因素可以導(dǎo)致局部乳管排乳不暢，分泌物淤滯，阻塞導(dǎo)管使導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔中性脂肪刺激管壁，纖維組織增生，進(jìn)而破壞管壁，引起管壁毛細(xì)血管損害及通透性增加，導(dǎo)致乳頭溢液。乳管鏡臨床應(yīng)用后，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的臨床早期診斷率大大提高，然而對(duì)于其治療仍無(wú)特殊辦法，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者對(duì)有明顯乳管炎的患者，采用經(jīng)乳管鏡檢查下沖洗（慶大霉素+生理鹽水）和注藥（慶大霉素+地塞米松）治療，發(fā)現(xiàn)這類患者乳頭溢液可明顯減少，甚至消失。

        本研究針對(duì)厭氧菌感染可能在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病程進(jìn)展中起重要作用的觀點(diǎn)，采用甲硝唑作為沖洗液進(jìn)行乳管檢查，對(duì)416例乳管炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥原因引起的乳頭溢液患者，進(jìn)行了慶大霉素+地塞米松乳管內(nèi)灌注治療。結(jié)果有效率為80.2%，好轉(zhuǎn)率為12.1%，但較文獻(xiàn)報(bào)道的有效率低”鍆，可能與病例選擇差舁、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥病理進(jìn)展程度不一有關(guān)，但乳管內(nèi)灌注治療無(wú)疑是這類患者治療的一個(gè)較好的方法，值得推廣。 3.3 FDS下定位對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)作用 對(duì)于乳管內(nèi)新生物的治療，以往常用的手術(shù)方式為采用染料（如美藍(lán)、龍膽紫等）向溢液孔注入，并根據(jù)乳房組織染色行選擇性區(qū)段切除。

        該手術(shù)的缺點(diǎn)：1）手術(shù)范圍較大，常常因?yàn)槿旧绊懖∽兊臋z出率；2）手術(shù)相對(duì)比較盲目，特別是病灶較小時(shí)，常常漏診。由于乳管內(nèi)乳頭狀瘤病變微直徑為1-3 mm，而且組織脆、易脫落，臨床手術(shù)切除的大體標(biāo)本常難以找到明確病灶，病理檢查也會(huì)常m現(xiàn)陰性結(jié)果p1，即使切除了病灶，病理切片選材時(shí)也可能遺漏，給臨床帶來(lái)了很多麻煩；3）注射染料的劑量、力度都影響乳房組織染色的范圍，從而對(duì)手術(shù)范圍的確定帶來(lái)不便；4）大多數(shù)手術(shù)者常規(guī)切除乳頭下所有的乳管， 預(yù)防手術(shù)后溢液的發(fā)生，這樣的手術(shù)方式不僅手術(shù)損傷大，而且不利于患者其他乳管病變的早期發(fā)現(xiàn)。

        隨乳管鏡的運(yùn)用，可以通過(guò)觀察到病變?cè)隗w表的投影，來(lái)定位和切除病灶，這雖然大大提高了病變的檢出率，但仍有誤診。本研究采川乳管鏡定位下經(jīng)溢液乳孔內(nèi)放置乳腺導(dǎo)管活檢針，手術(shù)中可以沿活檢針尋找乳管，手術(shù)的準(zhǔn)確性明艟提高，而且放置活檢針后，對(duì)于不確定者，術(shù)中可以再進(jìn)行乳管鏡檢查，可確?；顧z針?lè)胖玫奈恢谜_。特別對(duì)于中央乳管內(nèi)，乳管鏡下不能觀察到病變?cè)隗w表的投影，通過(guò)放置活檢針手術(shù)中切開(kāi)乳腺后，從而使術(shù)者準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)乳管鏡下病灶的部位，有助于提高切除性和送病理的可靠性，減少漏診，縮小了手術(shù)范圍，減少乳腺創(chuàng)傷。本組手術(shù)患者中，F(xiàn)DS定位組303例中，除9例手術(shù)后病理檢查為乳頭狀瘤癌變外，無(wú)一例病理檢查陰性結(jié)果，而采川傳統(tǒng)手術(shù)組44例中，有6例診斷與手術(shù)前不符，可能與手術(shù)后難以找到病灶有關(guān)。綜卜所述采JIJ FDS下定位切除手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，值得推廣。