23例胃腫瘤術后并發(fā)胃腸瘺的診治

 

【關鍵詞】  胃腫瘤
    胃腫瘤術后并發(fā)胃、腸瘺的幾率很低，文獻報道很少。我院胃腸外科2002-2006年收治此類患者23例，均治愈。

　　1  資料和方法
　　1.1  一般資料

    全組23例，男17例，女6例；平均年齡53.2歲(33～76歲)。手術前貧血9例，低蛋白血癥12例，合并糖尿病5例。胃癌21例中單純?nèi)盖谐?0例，全胃+脾切除4例，全胃聯(lián)合脾、胰尾部分切除5例，近端胃+脾切除2例；胃小彎側平滑肌瘤2例。

　　1.1.1  吻合方式：食管空腸和食管遠端胃吻合均使用一次性吻合器吻合，食管空腸采用RouxenY方式吻合?？漳c與空腸吻合使用可吸收線全層加漿肌層縫合。

　　1.1.2  瘺的情況：食管空腸吻合口瘺16例，空腸空腸吻合口瘺3例，食管胃吻合口瘺2例，胃小彎瘺2例。全部患者無多發(fā)吻合口瘺。高流量瘺(≥500 ml)5例，低流量瘺(＜500 ml)18例。瘺發(fā)生時間為手術后6～14 d，平均9.5 d。空腸空腸吻合口瘺3例患者均伴有低流量胰瘺。胃切除手術后十二指腸殘端瘺和斷流術后胃瘺不在討論之列。

　　1.1.3  瘺的診斷： 瘺的診斷依據(jù)如下兩種方法： (1)經(jīng)瘺口造影證實存在瘺道；(2)經(jīng)口或胃管注入亞甲藍后由引流管內(nèi)引出。

　　1.2  治療方法

    全胃切除患者術中已常規(guī)留置腸內(nèi)營養(yǎng)管，出現(xiàn)瘺后，短期內(nèi)(3～5 d)給予全胃腸外營養(yǎng)，高流量胃腸瘺和合并胰瘺患者同時給予生長抑制激素(善寧100 μg，3次/d皮下注射)，然后逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)。食管胃吻合口瘺、胃小彎瘺者經(jīng)胃鏡留置腸內(nèi)營養(yǎng)管?？漳c空腸吻合口瘺者通過營養(yǎng)管X線造影引導下確保營養(yǎng)管留置于瘺口遠端。合并感染者在原有引流不通暢或不充分情況下再次手術引流。

　　2  結果

    全部患者均治愈，瘺口愈合時間14～90 d，平均29 d。其中合并胰瘺者愈合時間均在2個月以上。2例合并胰瘺者因腹腔膿腫，再次手術引流治愈。

　　3  討論

　　3.1  瘺易發(fā)因素

    手術吻合技術被認為是術后并發(fā)胃、腸瘺的重要原因。我們體會使用吻合器吻合后，將吻合口下方的空腸或胃與食管表面膈肌腳再次加固縫合， 可減輕吻合口的張力， 有助于防止瘺的發(fā)生。胰腺周圍淋巴結清掃或受侵胰腺的部分切除可能發(fā)生胰瘺，胰液不能及時、引流，可能會腐蝕吻合口，造成吻合口瘺。本組資料中3例空腸空腸吻合口瘺均合并胰瘺，提示胰瘺與吻合口瘺密切相關。

    手術前貧血、糖尿病和低蛋白血癥無疑也是瘺發(fā)生的重要原因之一。行全胃切除的胃癌患者，病理分期多數(shù)為Ⅲ、Ⅳ期，易并發(fā)貧血和低蛋白血癥，為手術后瘺的發(fā)生留下隱患。本組21例胃癌中有9例貧血、12例低蛋白血癥。糖尿病患者即使手術前控制了血糖，但基礎代謝很難改變，成為吻合口瘺發(fā)生的一個重要危險因素。

　　3.2  治療方法

    不能自行愈合的唇狀腸瘺是手術治療的主要適應證。胃手術后出現(xiàn)的胃腸瘺可用非手術方法治愈。盲目地手術切除或修補瘺口會加重病情［1］。在糾正貧血、低蛋白血癥的前提下，手術后的營養(yǎng)支持是重要的治療手段。我們體會在短期的胃腸外營養(yǎng)支持后，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)更有助于瘺口的愈合。這不僅提供了豐富的營養(yǎng)成分、保護了腸黏膜屏障、避免了長期留置中心靜脈導管可能引發(fā)的感染，還極大地減輕了患者的經(jīng)濟負擔和醫(yī)護人員的工作量。為此，對于全胃切除的患者，我們在術中留置腸內(nèi)營養(yǎng)管，為手術后及早恢復腸道內(nèi)營養(yǎng)，以及為并發(fā)胃、腸瘺后的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療做好準備。對于沒有預先留置腸內(nèi)營養(yǎng)管的患者，我們爭取在X線造影下，由高年資醫(yī)生親自將營養(yǎng)導管留置于瘺口遠端，以便盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

    保持瘺口周圍引流的通暢是保證胃、腸瘺愈合的必要條件。應用生長抑制激素類藥物可以減少瘺的流出量，但并不能縮短瘺的愈合時間。因而，有人主張在應用生長抑制激素后聯(lián)合應用生長激素可能促進瘺的愈合［2］。我們主張對于高流量胃、腸瘺短期內(nèi)使用生長抑制激素，在恢復腸道內(nèi)營養(yǎng)后即可停用。對于同時切除部分胰腺的胃癌患者，我們在病灶切除附近留置套管引流，在出現(xiàn)胰瘺時可及時行局部灌洗治療，少數(shù)引流不充分或出現(xiàn)局部膿腫者，再次手術引流。

【參考文獻】
  　?。?］嵇成祥.全胃切除術后吻合口瘺的預防及處理.解剖與臨床，2004，9(1)：51-52.

　?。?］鄧維成，陳學金，丁國劍，等.胃腸手術后并發(fā)腸外瘺21例分析.中國普通外科雜志，2004，13(4)：313-314.

作者：孫立波 李永超 高碩輝 馮野 張研 趙吉生 鄭澤霖 何爾斯泰

作者單位：130033 長春，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸外科