大面積腦梗死減壓術(shù)后病人血清NSE、S100和乳酸變化及意義

　作者：王永勝,夏家林,孫靈梅,王志強(qiáng)　　作者單位：：(濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濱州 251700

　　【摘要】目的 從生化方面探討開顱減壓術(shù)對(duì)于大面積腦梗死的療效，并評(píng)價(jià)血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100蛋白及乳酸的改變與大面積腦梗死減壓術(shù)預(yù)后的關(guān)系。方法 大面積腦梗死病人49例，分為手術(shù)組及內(nèi)科治療組，內(nèi)科治療組給予脫水、支持及神經(jīng)代謝藥物、亞低溫等常規(guī)治療，手術(shù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于入院12 h內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。全部病人均于發(fā)病后12 h內(nèi)、36、72、120 h采取靜脈血,測(cè)定NSE、S100蛋白及乳酸的含量。結(jié)果 手術(shù)組存活病人術(shù)后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明顯低于內(nèi)科治療組(t=2.53、3.04,P<0.05),且達(dá)峰值后下降速度較快，與內(nèi)科治療組比較差異有顯著性(t=2.11、4.27，P<0.05);而血清乳酸含量手術(shù)組術(shù)后3 d內(nèi)下降檢測(cè)值明顯低于內(nèi)科治療組，兩組比較差異有顯著性(t=2.15,P<0.05)。術(shù)后死亡病人血清中NSE和S100蛋白水平較存活者明顯升高(t=2.48、2.63，P<0.05)，而乳酸含量死亡病人達(dá)峰值后降低值明顯低于存活者(t=2.22,P<0.05)。結(jié)論 血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量的變化可以為早期去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效判斷及預(yù)后評(píng)估提供參考。
　　【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)元特異性烯醇化酶;S100蛋白;乳酸;腦梗死;減壓術(shù),外科

　　CHANGES OF SERUM NEURONSPECIFIC ENOLASE, S100 PROTEIN AND LACTATE IN PATIENTS WITH MASSIVE CEREBRAL INFARCTION AFTER DECOMPRESSIVE SURGERY WANG YONGSHENG, XIA JIALIN, SUN LINGMEI, et al(Department of Neurosurgery, Central Hospital of Binzhou, Binzhou 251700, China) ; [ABSTRACT] ob[x]jective To explore the effect of decompressive surgery for massive cerebral infarction (MCI) through changes of serum neuronspecific enolase (NSE), S100 protein and lactate,and evaluate the relation of the changes with the prognosis of the patients after decompressive surgery. Methods Fortynine patients with MCI were divided into surgical group and medicaltreatment group.Patients in the medical group received dehydration,supportive therapy, neurome[x]tabolic drugs and subhypothermy. For those in surgical group underwent standard decompressive craniectomy, within 12 hours after admission,in addition to conventional therapy. Venous blood was collected from all the patients, within 12, 36, 72 and 120 hours after the onset,for detection of NSE, S100 protein and lactate. Results Postoperatively, the levels of NSE and S100 protein in the surgical group were lower than that in the medical group (t=2.53,3.04;P<0.05), and rate of decay from the peak was faster (t=2.11,4.27;P<0.05). The serum lactate was lower within three days after operation in the surgical group than that in the medical (t=2.15,P<0.05). The levels of NSE and S100 protein in those who died after surgery increased significantly (t=2.48, 2.63;P<0.05), but the decline of the level of lactate from the peak in patients who died was much slower (t=2.22,P<0.05). Conclusion The changes of serum levels of NSE, S100 protein and lactate can provide a reference for prediction of therapeutic effect and prognosis of patients with MCI undergoing early decompressive surgery.

　　[KEY WORDS] Neuronspecific enolase; S100 protein; Lactate; Cerebral infarction; Decompression, surgical

　　大面積腦梗死是嚴(yán)重的腦血管疾病，占腦梗死10%～20%，該病起病急、進(jìn)展快、病情多進(jìn)行性惡化。目前尚無藥物治療，臨床上處理困難，病死率高，幸存者往往為重殘或植物生存狀態(tài)。有研究結(jié)果表明，腦梗死病人血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100蛋白等濃度均有不同程度的改變[1]。本研究分別測(cè)定了49例大面積腦梗死病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量的改變，以期從生化角度探討開顱減壓術(shù)對(duì)于大面積腦梗死的療效，并評(píng)價(jià)NSE、S100蛋白及乳酸的改變與大面積腦梗死減壓術(shù)預(yù)后的關(guān)系。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料
　　大面積腦梗死病人49例，男26例，女23例;年齡36～72歲，平均54歲。均在發(fā)病12 h內(nèi)入院。其中腦動(dòng)脈硬化34例，高血壓并高脂血癥29例。手術(shù)組23例，包括大腦半球梗死21例，基底核區(qū)及放射冠梗死2例;男13例，女10例，年齡(53.1±18.7)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分(5.7±1.5)分。內(nèi)科治療組26例，包括大腦半球梗死23例，基底核區(qū)及放射冠梗死3例;男15例，女11例，年齡(52.8±18.3)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分(5.4±1.9)分。兩組病人的性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分以及梗死部位差異無顯著性(P>0.05)。49例大面積腦梗死病人經(jīng)積極治療后,共死亡22例，其中手術(shù)組死亡8例，內(nèi)科治療組死亡14例，存活病人27例。
　　1.2 入選病例特點(diǎn)
　　所有病人均無頭部外傷史，在睡眠或安靜時(shí)發(fā)病14例，活動(dòng)時(shí)發(fā)病29例，情緒或事件性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)病6例。GCS評(píng)分8分以下，出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱;顱腦CT檢查無顱內(nèi)血腫及原發(fā)占位性病變，除低密度外，常伴明顯水腫、腦溝回消失，中線移位≥1 cm，腦室、腦池變窄或消失;一側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大。動(dòng)態(tài)CT確診大面積腦梗死38例，MRI早期確診11例。
　　1.3 治療方法

　　內(nèi)科治療組病人均行規(guī)范治療，包括入住ICU病房，加強(qiáng)脫水、支持及神經(jīng)代謝藥物、亞低溫治療，密切關(guān)注病情變化，早期行氣管切開，防治墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍等。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)組病人入院12 h內(nèi)在全麻下開顱，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧形切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方3 cm，距同側(cè)中線2 cm;游離皮瓣時(shí)，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈;形成骨窗約10 cm×15 cm。術(shù)中撕破腦表面部分蛛網(wǎng)膜，將顳肌貼敷于其表面，顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。
　　1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

　　兩組病人分別于發(fā)病后12 h內(nèi)(術(shù)前)、36、72、120 h采集靜脈血8 mL(在治療過程中死亡病例除外), 于30 min內(nèi)離心取上清液, 用酶聯(lián)免疫吸附法分別測(cè)定NSE、S100蛋白的含量，用氧化酶法測(cè)定乳酸的含量。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SSPS 11.0軟件完成，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)及F檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 兩組存活病人不同時(shí)間血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量比較
　　隨著發(fā)病時(shí)間的延長，血清NSE、S100蛋白含量逐漸升高，其中NSE于發(fā)病后第72小時(shí)左右達(dá)峰值，S100蛋白于發(fā)病后第36小時(shí)左右達(dá)峰值，以后逐漸下降;而血清乳酸發(fā)病后很快達(dá)峰值，以后漸下降。手術(shù)組術(shù)后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明顯低于內(nèi)科治療組(t=2.53、3.04,P<0.05)，且達(dá)峰值后下降速度較快，兩組比較差異有顯著性(t=2.11、4.27，P<0.05)。而血清乳酸含量手術(shù)組術(shù)后72 h內(nèi)檢測(cè)值明顯低于內(nèi)科治療組，兩組比較差異有顯著性(t=2.15,P<0.05)。見表1～3。
　　2.2 手術(shù)組存活與死亡病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平比較
　　術(shù)后死亡病人血清中NSE和S100蛋白水平較存活病人明顯升高，差異有顯著性(t=2.48、2.63，P<0.05)，而乳酸含量死亡病人達(dá)峰值后降低值明顯低于存活者(t=2.22,P<0.05)。見表4。表1 兩組存活病人NSE動(dòng)態(tài)變化
　　表2 兩組存活病人S100動(dòng)態(tài)變化(z/U•L-1,±s)組 別n術(shù)前術(shù)后(t/h)3672120內(nèi)科治療組1221.61±5.6839.14±10.23*30.58±9.7225.62±8.13手 術(shù) 組1522.12±4.2930.23±8.12*△ 24.08±6.23△ 20.27±5.32△ 與其他時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=9.20、7.41,*q=3.44～7.04，P<0.05;與其他3個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，q=3.44、7.04，P<0.05;術(shù)后S100升高幅度手術(shù)組與內(nèi)科治療組比較，△t=2.06～2.53,P<0.05

　　表3 兩組存活病人乳酸動(dòng)態(tài)變化(c/mmol•L-1,±s)組 別n術(shù)前術(shù)后(t/h)3672120內(nèi)科治療組126.72±3.21*5.29±2.114.07±2.473.19±2.14手 術(shù) 組156.89±3.24* 4.03±2.02△ 2.21±2.07△2.02±3.03 與其他時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=4.43、10.91,*q=3.44～7.12,P<0.05;與內(nèi)科治療組比較，△t=2.15、2.13,P<0.05

　　表4 手術(shù)組存活與死亡病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平比較(±s)病人狀態(tài)nNSE(z/U•L-1)術(shù)前術(shù)后S100(z/U•L-1)術(shù)前術(shù)后乳酸(c/mmol•L-1)術(shù)前術(shù)后存活1530.75±8.7639.16±10.3122.12±4.2930.23±8.126.89±3.244.43±2.02死亡831.24±7.49 50.76±11.37*22.78±3.96 40.11±9.43*6.93±3.52 6.45±2.18* 與術(shù)后存活者比較,*t=2.22～2.63,P<0.05

　　3 討 論
　　大面積腦梗死是頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞所致，梗死面積通常超過兩個(gè)腦葉，且直徑大于5 cm。由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈急性閉塞，血流灌注障礙，大面積腦組織缺血、低氧，并能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)性的腦梗死，腦缺血導(dǎo)致腦水腫，水腫的組織壓迫顱內(nèi)正常腦組織，以及顱內(nèi)壓升高使腦灌注壓下降，使腦低氧加重，形成惡性循環(huán)，較早出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位甚至腦疝形成，并影響間腦和腦干功能，使病人在起病后不久就出現(xiàn)意識(shí)障礙及多器官、多系統(tǒng)功能紊亂和生命體征的異常變化。文獻(xiàn)報(bào)道，大面積腦梗死并腦疝的發(fā)生率為15%～20%，病死率高達(dá)80%～90%[2]。
　　NSE是主要存在于大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)并參與糖酵解的特異酶，腦梗死時(shí)NSE可從缺血損傷的神經(jīng)元中“漏出”并能透過血腦脊液屏障進(jìn)入體循環(huán)，因而外周血中NSE測(cè)定可作為反映急性期腦損傷程度的指標(biāo)，有重要的臨床意義[3]。S100蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要特異性分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞等部位，其水平變化可反映腦膠質(zhì)細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度。BEEMS等[4]研究顯示，測(cè)定血清和腦脊液中NSE、S100蛋白水平可全面判斷神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)有無損傷及其嚴(yán)重程度。乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，由丙酮酸還原而成，當(dāng)?shù)脱趸虮嵛醇皶r(shí)氧化時(shí)即還原為乳酸。在正常狀態(tài)下代謝的乳酸水平對(duì)體內(nèi)的酸堿度影響不大，但在低氧和組織低灌流時(shí)則成倍生成，影響體內(nèi)的酸堿平衡，導(dǎo)致高乳酸血癥，甚至可致乳酸酸中毒，且乳酸酸中毒是發(fā)展為多臟器衰竭的危險(xiǎn)因素[5]。
　　FORSTING等[6]研究顯示，大面積腦梗死病人減壓手術(shù)治療效果明顯，但缺乏生化指標(biāo)方面的支持。本文研究結(jié)果顯示，大面積腦梗死病人隨著發(fā)病時(shí)間的延長，血清NSE、S100蛋白含量逐漸升高，其中NSE于發(fā)病后第72小時(shí)達(dá)峰值，S100蛋白于發(fā)病后第36小時(shí)達(dá)峰值，以后逐漸下降;而乳酸含量也保持在較高的水平。表明大面積腦梗死后，由于腦組織發(fā)生缺血、低氧、水腫及壞死等改變，導(dǎo)致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷，乳酸堆積;同時(shí)，由于血腦脊液屏障通透性增高或破壞，導(dǎo)致血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量明顯增高。動(dòng)態(tài)觀察顯示，發(fā)病后血清NSE、S100蛋白含量均有不同程度增高，但其增高的時(shí)間和幅度并不一致，血清NSE升高較早出現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間較長，其原因可能與腦梗死后神經(jīng)元對(duì)缺血、低氧敏感，以及繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)高壓等損傷神經(jīng)元有關(guān)。手術(shù)組術(shù)后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明顯低于內(nèi)科治療組，且達(dá)峰值后下降速度較快，而血清乳酸含量手術(shù)組術(shù)后明顯低于內(nèi)科治療組,說明減壓術(shù)能夠阻斷廣泛腦水腫和顯著的顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的鄰近腦組織缺血，防止顱內(nèi)硬質(zhì)結(jié)構(gòu)對(duì)大腦機(jī)械性壓迫，提高腦灌注改善血液循環(huán)，使缺血半暗區(qū)恢復(fù)功能。提示血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量的變化可作為去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的療效判斷的一個(gè)可靠的生化指標(biāo)。而少部分病人雖行減壓術(shù)但仍然死亡，原因可能是這部分病人腦疝形成的時(shí)間較長，造成腦干的不可逆損傷。本文檢測(cè)這部分病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量顯示，血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平術(shù)后無明顯降低，或仍維持在一個(gè)較高的水平，這為我們?cè)u(píng)估減壓術(shù)治療大面積腦梗死的預(yù)后提供了參考。
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