顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈顱外段的超聲檢測及其在煙霧病診療中的應(yīng)用價(jià)值

         目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦煙霧病診斷明確，宜盡早進(jìn)行手術(shù)治療。-”，其目的是增加腦缺血區(qū)的血流灌注．改善腦代謝，力求減少梗死以及代償擴(kuò)張的煙霧血管網(wǎng)所導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。常用的手術(shù)術(shù)式包括直接（常用顳淺動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈直接吻合術(shù)）和間接（EDAS、EMS、EDAMS、EDMS、顱骨鉆孔術(shù)等）血管重建手術(shù)，而對(duì)于成年患者，同時(shí)進(jìn)行上述兩種血管重建術(shù)的復(fù)合術(shù)式是一種療效和安全性更好 的方法。 彩色多普勒是一種較好的評(píng)估患者血管病變程度的手段。既往研究顯示，超聲通過檢測煙霧病患者頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，可以作為煙霧病術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪的有效工具。但是，所有這些研究都沒有涉及到上頜動(dòng)脈的超聲檢測，而這根動(dòng)脈對(duì)于問接血管 重建術(shù)的評(píng)估來醣是非常重要的，因此，本課題將研究彩色多普勒超聲檢測顳淺上頜動(dòng)脈顱外段的可行 性，并且探討該方法在煙霧病診療中的應(yīng)用值。

         資料與方法

         1.研究對(duì)象
         (l)正常人群組24例正常健康志愿者，男12例，女12例，年齡2-1-59歲，平均(39±ll)歲。 均經(jīng)超聲檢測頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈無明顯異常后納入本研究組。 (2)煙霧病患者組收集我院2012年3月至2013年3月神經(jīng)外科收治的煙霧病患者38例，男18例．女20例，年齡14 -55歲，平均（38士9）歲．接受右側(cè)手術(shù)21例，接受左側(cè)手術(shù)17例。 人選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA造影檢查確診為煙霧??；②之前未接受過顱腑血管手術(shù)；③在我院神經(jīng)外科接受顳淺動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈直接吻合術(shù)十腦硬腦膜肌肉血管融合術(shù)( encephaloduromyosynangiosis，EDMS)；④術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA證實(shí)搭橋血管通暢。

         2．儀器與方法
         (l)儀器使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，顱外血管的檢測常規(guī)使用L9-3絨陣探頭， 頻率3-9 MHz，設(shè)置為頸動(dòng)脈條件進(jìn)行檢查，由于上頡動(dòng)脈位置較深，常規(guī)使用Co-l凸陣探頭進(jìn) 行檢測。而對(duì)于短頸、肥胖患者線陣探頭顯示不佳的，亦可使用C5-l凸陣探頭進(jìn)行檢測。

         (2)方法所有病例均由1名操作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。受檢者采取仰臥位，頭部偏向一側(cè)，探頭依次掃查頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，之后追蹤頸外動(dòng)脈至其兩大終束支穎淺、上頜動(dòng)脈（圖1）。測量顳淺、上頜動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)和阻力指數(shù)(RI)，取相鄰3-5個(gè)心動(dòng) 周期的佳圖像，采用iU 22內(nèi)置的自動(dòng)曲線包絡(luò)功能獲得上述測值。對(duì)于健康志愿者檢測雙側(cè)血管；對(duì) 于煙霧病患者，分別在術(shù)前1周內(nèi)以及術(shù)后10 d內(nèi)各檢測1次患側(cè)血管。

         3．?dāng)?shù)據(jù)處理

         統(tǒng)計(jì)描述：所有超聲血流動(dòng)力學(xué)測值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；統(tǒng)計(jì)推斷：采用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行兩樣本量 之間的比較，毆定P<O. 05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；統(tǒng)計(jì)軟件：iBM SPSS Statistics for windows ver20。 

        結(jié) 果
       1．健康志愿者顳淺、上頜動(dòng)脈顱外段超聲檢測 
         結(jié)果
         24例健康志愿者共檢測了48條顳淺動(dòng)脈和48條上頒動(dòng)脈．采用線陣十凸陣探頭掃查的方法都能獲 得滿意的超聲圖像。各項(xiàng)測值結(jié)果，見表l。
         由結(jié)果可見，同一志愿者左右兩側(cè)血流動(dòng)力學(xué)測值之間不存 在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，還使用了獨(dú)立樣本￡檢驗(yàn)方法對(duì)男女之間的差異進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示性別差異不 會(huì)對(duì)趣聲測值產(chǎn)生顯著影響(三項(xiàng)多普勒參數(shù)的P值均>0.05)。

         2.煙霧病患者手術(shù)前后顳淺、上頒動(dòng)脈顱外段超聲檢測結(jié)果 38例煙霧病患者在術(shù)前和術(shù)后的超聲檢測中均能滿意地獲得顳淺、上頜動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)測值(表 2)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：接受煙霧病復(fù)合術(shù)式患者，術(shù)后顳淺、上頜動(dòng)脈的超聲血流動(dòng)力學(xué)測值都發(fā)生了顯著 的變化，尤其是顳淺動(dòng)脈的變化更為明顯。 此外，本組38例患者中有35例能清楚地顯示上頜動(dòng)脈的根分支腦膜中動(dòng)脈，但是由于顯示段長 度一般不滿l cm．因此沒有把該血管的測值納入終統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。

         3.煙霧病患者術(shù)前顳淺、上頡動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與健康志愿者正常值之間的比較結(jié)果
         使用獨(dú)立樣本￡檢驗(yàn)的方法比較了煙霧病患著術(shù)前各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與健康志愿者中獲得的正常值之間是否存在顯著差異。統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表3。由結(jié)果可見煙霧病患者的顆淺、上頜動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)在術(shù)前就與健康志愿者之間存在差異，尤以血流R1的差異特別明顯。

         討 論

         對(duì)于非出血性煙霧病患者的治療，通過手術(shù)創(chuàng)建顱外-顱內(nèi)旁路血管來重建缺血區(qū)血供已被證明是有效的治療形式?，F(xiàn)有的手術(shù)方法可分為直接、間接或復(fù)合式（直接聯(lián)合間接）3種方法在本次研究中，所有患者接受的手術(shù)都是我院神經(jīng)外科血管組根據(jù)成人煙霧病特點(diǎn)和臨床治療結(jié)果創(chuàng) 建新的血管重建方法：直接血管重建術(shù)（顳淺動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)）聯(lián)合間接血管重建術(shù)(腦 硬瞎膜肌肉血管融合術(shù)，EDMS)。

         在本研究1年的患者募集期內(nèi)，我院神經(jīng)外科共進(jìn)行了39例煙霧 病手術(shù)，其中僅1例患者在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中發(fā)生橋血管堵塞[該患者根據(jù)人選標(biāo)準(zhǔn)(4)被排除出本 研究，其余患者皆愈后良好，未發(fā)生嚴(yán)重的臨床不良反應(yīng)，因此該方法的有效性和安全性是值得肯定的。 超聲對(duì)煙霧病患者術(shù)后療效的評(píng)價(jià)，目前僅局限于直接血管吻合術(shù)后的短期隨訪，尚未見有使用超聲 多普勒評(píng)價(jià)復(fù)合血管吻合術(shù)（直接+EDMS）療效的報(bào)道。
         本研究嘗試用多普勒超聲技術(shù)檢測上頜動(dòng)脈獲得了成功，從24例健康志愿者獲得的正常上頜動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)測值可以看出，由于上頜動(dòng)脈屬于頸外動(dòng) 脈系統(tǒng)，因此與顳淺動(dòng)脈一樣，屬于高阻力型血管，其正常PSV和EDV值略低于顳淺動(dòng)脈，而RI略高于顳淺動(dòng)脈。 頸外動(dòng)脈進(jìn)人腮腺后，分為顳淺、上頜動(dòng)脈兩大終末支。其中上頜動(dòng)脈向后行于下頜頸內(nèi)側(cè)，經(jīng)翼外肌下方的淺面（或深面）到達(dá)翼腭窩。由于其位置較深，管徑較細(xì)，因此在本研究常規(guī)使用C5-l凸 陣探頭進(jìn)行上頜動(dòng)脈的檢測，取得了較好的效果，其不足之處在于血管二維結(jié)構(gòu)的顯示無法達(dá)到高頻線陣探頭的精度。 本研究將健康志愿者與煙霧病患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，由于基礎(chǔ)疾病的存在，煙霧病患者在術(shù)前其顳淺、上頜動(dòng)脈的血流RI就明顯低于健康志愿者。這可能與煙霧病患者顱底異常血管網(wǎng)（煙霧血管）的形成有關(guān)，異常血管網(wǎng)在嚴(yán)重狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈系血管與頸外動(dòng)脈系血管之間直接或間 接地建立了交通支或側(cè)支循環(huán)，由此造成了顳淺、上頒動(dòng)脈的RI與正常人相比明顯降低。該結(jié)果也提示 頸外動(dòng)脈系血管的RI或許可以作為超聲診斷和評(píng)估煙霧病的證據(jù)之一，其確切診斷價(jià)值值得進(jìn)一步的研 究。
          此外，本研究還發(fā)現(xiàn)煙霧病患者顳淺、上頜動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在術(shù)后10 d與術(shù)前相比也發(fā)生了 顯著的變化：顳淺動(dòng)脈的PSV和EDV值明顯升高，而血流RI明顯降低，上頜動(dòng)脈也發(fā)生了類似的改 變，但是改變幅度不如顳淺動(dòng)脈，特別是Rl的下降程度較小。該結(jié)果與本次研究患者所接受的復(fù)合血管 重建術(shù)式是一致的，分析原因如下：
         本次研究中直接吻合采用顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈之間直接搭析的方法，顳淺動(dòng)脈成為直接吻合術(shù)的供血?jiǎng)用}，其分支例如顳中動(dòng)脈也參與間接吻合的供血，因此它的血流動(dòng)力學(xué)改變是顯著的，呈明顯的顱內(nèi)動(dòng)脈改變；而間接血管吻合木EDMS的術(shù)式為硬腦膜翻轉(zhuǎn)結(jié)合顳肌貼敷術(shù)，術(shù)后硬腦膜血管和顳肌血管與軟腦膜血管之間生成新生血管，實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)的供血，這一過程往往需要數(shù)周至數(shù)月才能完成。腦膜 中動(dòng)脈和顳深動(dòng)脈是硬腦膜及顳肌的主要供血?jiǎng)用}，顳淺動(dòng)脈的分支顳中動(dòng)脈也參與顳肌的供血。術(shù)后如新生血管生長良好，腦膜中動(dòng)脈和顳深動(dòng)脈向顱內(nèi)分流，頻譜顱內(nèi)動(dòng)脈化，即流速增高，RI降低。由于 這2根血管的位置較深，超聲無法直接檢測，但是，上領(lǐng)動(dòng)脈作為它們的上級(jí)大血管，腦膜中動(dòng)脈和顴深動(dòng)脈的血流變化，將直接影響上頜動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)。
         因此在術(shù)后10 d內(nèi)，觀察到上頜動(dòng)脈的血流也發(fā)生了流速增高與RI降低的表現(xiàn)，但其改變幅度不及顳淺動(dòng)脈可能與新生血管需要一定時(shí)間才能完全形成有關(guān)，推測在長期（手術(shù)3個(gè)月后）的超聲隨訪中，上頜動(dòng)脈血流的改變幅度可能會(huì)進(jìn)一步增加。本次研究僅募集了手術(shù)血管重建成功的患者，因此觀察到的上述結(jié)果可以成為判斷顱外顱內(nèi)血管重建是否 成功的標(biāo)志之一。

         結(jié) 論

         通過本次研究作者證明了彩色多普勒趨聲檢測上頜動(dòng)脈顱外段是切實(shí)可行的，其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)符合頸外動(dòng)脈系血管的特點(diǎn)；煙霧病患者由于基礎(chǔ)疾病的存在，顳淺、上頜動(dòng)脈的血流R1明顯低于正常值；在接受了復(fù)合血管重建術(shù)后，煙霧病患者的顳淺、上頜動(dòng)脈都發(fā)生了流速增高、RI降低的變化。上述結(jié)果提示彩色多普勒超聲技術(shù)能作為煙霧病診斷及手術(shù)療效評(píng)估的有力工具。