應(yīng)用Noordhoff術(shù)式修復(fù)158例單側(cè)唇裂臨床體會

作者：翟仁義，王占義

作者單位：長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130042

【摘要】  目的：探討應(yīng)用Noordhoff術(shù)式修復(fù)單側(cè)唇裂手術(shù)治療的整復(fù)效果。方法：對158例單側(cè)Ⅰ度、Ⅱ度，Ⅲ度唇裂采用Noordhoff術(shù)式進行手術(shù)修復(fù)，測量患者手術(shù)前后健側(cè)和患側(cè)唇高、唇長及鼻孔寬度，對測得數(shù)據(jù)用spss10.0統(tǒng)計軟件包進行檢驗，確定差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，同時由6名整容醫(yī)師和6名非專業(yè)人士隨機抽取40例患兒術(shù)前后照片及術(shù)后一年照片給出印象分值。結(jié)果：手術(shù)前后患側(cè)唇高、唇長及鼻孔寬度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,健患側(cè)唇高、唇長及鼻孔寬度手術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。158例患兒術(shù)后整復(fù)效果均較滿意。結(jié)論：應(yīng)用Noordhoff術(shù)式修復(fù)單側(cè)唇裂，可基本恢復(fù)患兒患側(cè)唇高，唇長及鼻孔寬度，手術(shù)整復(fù)效果滿意；但Ⅲ度唇裂患側(cè)唇峰下降不足，對患側(cè)鼻翼塌陷矯正不足。

【關(guān)鍵詞】  單側(cè)唇裂；旋轉(zhuǎn)推進式；唇裂修復(fù)

　　Clinical application of Noordhoff′s techmnique on repairing of unilateral cleft lip: 158 cases report

　　ZHAI Ren-yi, WANG Zhan-yi

　　The Stomatological Hospital of Changchun City, Changchun 130042, China

    Abstract:  ob[x]jectiveTo evaluate the clinical effects of unilateral cleft repairing using Noordhoff′s method. Method 158 patients with unilateral cleft lip were repaired with Noordhoff′s method. The related anatomical marks of lip height, lip length and width of tle nostril were measured before and after cheiloplasty. Student′s test was used for statistical analysis with SPSS 10.0 soft ware package. Meanwhile, 6 reshaping doctors and 6 laymen stochastically extracts in the picture of 40 examples before the operation and the picture of one year later, and then produced an impression value.ResultsThere was significant difference in the upper lip height, lip length and width of the nostril at the operated side of cleft lip before and after cheiloplasty (P＜0.05). All eraluater were satisfacted with the results of operated patients using Woordhoff′s method. ConclusionNoordhoff′s method is useful for repairing of unilated cleft lip.

    Key Words： Unilateral cleft lip; Rotation-advancement variant; Lip repair

    單側(cè)唇裂是一種常見的口腔頜面部發(fā)育畸形，它不僅影響患兒的面容，而且給患兒及家庭造成極大精神負擔(dān)和嚴重心理障礙［1］。對單側(cè)唇裂畸形的整復(fù)方法較多，所有方法的終目的都是使手術(shù)達到美觀的效果。當(dāng)前，國內(nèi)外很多醫(yī)生都在應(yīng)用Millard醫(yī)生提出的旋轉(zhuǎn)推進式式修復(fù)單側(cè)唇裂，其優(yōu)點是能有效封閉鼻底，矯正歪斜的鼻小柱，切除組織少，并且能恢復(fù)上唇人中嵴等自然解剖結(jié)構(gòu)。缺點是定點的靈活性較大，難以把握術(shù)后美觀效果，修復(fù)后完全性唇裂唇高及唇長略嫌不足，患側(cè)鼻小柱較健側(cè)短，患側(cè)鼻翼外展等繼發(fā)畸形［2］。Noordhoff醫(yī)生對Millard方法加以改進，并先提出嘴唇上“紅線”觀念及紅唇瓣的設(shè)計應(yīng)用。我院自2003年～2006年應(yīng)用Noordhoff術(shù)式治療158例單側(cè)唇裂，術(shù)后整復(fù)效果滿意。本文總結(jié)了4年來Noordhoff術(shù)式治療單側(cè)唇裂的治療體會，報告如下。

　　1  資料與方法 

　　1.1  一般資料：選取2003年～2006年在長春市口腔醫(yī)院頜面外科就診158例單側(cè)唇裂一期修復(fù)患兒。其中Ⅰ度唇裂8例，Ⅱ度唇裂61例，Ⅲ度唇裂89例。年齡3個月～7歲，平均年齡6.5個月。收治條件：①患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，小患兒體重≥6.5kg；血紅蛋白≥10.0g/L；白細胞記數(shù)10.0×109/L以下；②術(shù)前排除先天性心臟病及胸腺肥大；③數(shù)據(jù)測量和手術(shù)均在全麻術(shù)中由同一醫(yī)師即刻完成。

　　1.2  手術(shù)方法：①定點連線及切口：以鎂蘭在健側(cè)唇弓上定點（cphr-2，is-1，cphl-3），在裂側(cè)唇弓上紅唇初變成寬的位置上標(biāo)記裂側(cè)唇峰點（cphl’-3’），連線后形成唇瓣。健側(cè)沿線切開后形成C唇瓣和C黏膜瓣，側(cè)唇切口由裂側(cè)唇峰沿裂隙往上直達鼻翼基底，切開側(cè)唇黏膜形成下鼻甲黏膜瓣和頰黏膜瓣，采用脫套式解剖技術(shù)在皮膚和黏膜間松解口輪匝肌?；紓?cè)唇峰處以11號刀片切割形成一含肌組織的三角形紅唇瓣，健側(cè)唇峰紅線處切開，以小鈍剪從鼻前庭處將下鼻翼軟骨與表面皮膚剝離。②重新整合：將下鼻翼軟骨向上方重置與上鼻翼軟骨縫合，并且通過鼻翼貫穿縫合與鼻翼皮膚固定；重建鼻孔下緣；縫合口腔黏膜，5-0可吸收線將口輪匝肌對位縫合，術(shù)區(qū)噴涂2 000U/ml重組人表皮生長因子外用溶液后縫合皮膚。③術(shù)后處置：術(shù)區(qū)再次應(yīng)用重組人表皮生長因子，可吸收紗布覆蓋，減張固定，兩側(cè)鼻孔以外面纏繞碘仿油紗的導(dǎo)尿管支撐。

　　1.3  數(shù)據(jù)測量:全麻下由主刀醫(yī)師用鎂蘭定點，精確測量術(shù)前術(shù)后健側(cè)和患側(cè)唇高、唇長及鼻孔寬度，測量標(biāo)志點及測量指標(biāo)參照羅慧夫《單側(cè)唇側(cè)修復(fù)術(shù)》一書［3］。

　　1.4  肉眼美觀評價及統(tǒng)計學(xué)分析

　　1.4.1  肉眼美觀評價：所有患兒術(shù)前、術(shù)后7d，術(shù)后1年均攝正面照及仰面照，由6名整容醫(yī)生和6位非專業(yè)人士隨機抽取40例患兒照片，從整體美觀、健患唇高對稱性、健患唇長對稱性、上下唇高度協(xié)調(diào)性、紅唇及唇弓的形態(tài)、鼻形態(tài)，每項10分，以超過8分為滿意標(biāo)準。

　　1.4.2  統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用spss10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。將術(shù)前及術(shù)后唇高、唇長、鼻孔寬度的健患側(cè)差值進行樣本t檢驗，測得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示。

　　2  結(jié)果 

　　2.1  治療結(jié)果：158例患兒中有3例因術(shù)后鼻腔分泌物多而出現(xiàn)輕度感染，給予術(shù)區(qū)過氧化氫及0.9%生理鹽水交替清洗，噴涂重組人表皮生長因子溶液，感染控制,其余患兒均Ⅰ期愈合。

　　2.2  美觀評價：40例患兒術(shù)前、術(shù)后7d及術(shù)后1年滿意度結(jié)果見表1。表1  40例單側(cè)唇裂患兒術(shù)前后滿意度分值（略）

    由表1可知，評分人對于患兒術(shù)后效果均較滿意，但對鼻畸形矯正滿意度較低。

　　2.3  數(shù)據(jù)測量結(jié)果及統(tǒng)計分析：①158例單側(cè)唇裂患者健側(cè)及患側(cè)唇高、唇長及鼻孔高度手術(shù)前后差值比較，結(jié)果見表2。表2  158例患者健患側(cè)唇高、唇長、鼻孔美度手術(shù)前后差值的比較（略）

    由表2可以看出，手術(shù)前后健側(cè)唇高、唇長及鼻孔寬差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），患側(cè)唇高、唇長及鼻孔寬度手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），應(yīng)用Roordhoff術(shù)式對單側(cè)唇裂患側(cè)唇高、唇長都有增加，并且可以縮小患側(cè)鼻孔寬度。術(shù)后患側(cè)鼻孔寬度較健側(cè)鼻孔寬度有縮小。

    ②158例單側(cè)唇裂患者術(shù)后健患側(cè)唇高、唇長及鼻孔寬度差異的比較，結(jié)果見表3。表3  158例患兒術(shù)后健患側(cè)唇高、唇長、鼻孔寬度差值比較(略)

    由表3可知，應(yīng)用Noordhoff術(shù)式可基本達到術(shù)后患側(cè)唇高與健側(cè)對稱，雙側(cè)唇峰口角距對稱，雙側(cè)鼻孔寬度對稱，使健患側(cè)平均差值達到統(tǒng)計學(xué)上無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后唇裂患兒患側(cè)唇高、唇長較健側(cè)略短，說明唇高、唇長仍輕度轎正不足。

　　3  討論

    羅慧夫指出唇腭裂畸形的初次矯正手術(shù)應(yīng)設(shè)法恢復(fù)功能性平衡，以及改正明顯的解剖構(gòu)造的錯置，治療的結(jié)果應(yīng)該不只是求外觀的美麗，更要患者能有良好的心理發(fā)展和社會適應(yīng)。手術(shù)的技術(shù)必須基于合理的外科原則，力求精致以減少組織的創(chuàng)傷［3］。我們在臨床中體會應(yīng)用Noordhoff術(shù)式修復(fù)單側(cè)不完全性唇裂和單側(cè)完全性唇裂，可以達到術(shù)后患側(cè)唇高與健側(cè)對稱，雙側(cè)唇峰口角距對稱，保持上下唇寬度的正常比例，紅唇達到唇弓基本形態(tài)的恢復(fù)。統(tǒng)計結(jié)果表明，術(shù)后患側(cè)唇高、唇長均有增加，與健側(cè)唇高、唇長差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后患側(cè)鼻孔寬度略有過枉矯正，但隨診1年后手術(shù)患兒，患側(cè)鼻孔多數(shù)恢復(fù)與健側(cè)對稱或略寬于健側(cè)，可見隨著患兒生長發(fā)育，患側(cè)鼻孔寬度會有不同程度增加。

    應(yīng)用Noordhoff術(shù)式修復(fù)單側(cè)唇裂，做紅唇標(biāo)記時，要標(biāo)出紅唇與黏膜的交界線，即Noordhoff強調(diào)的紅線，并借助紅唇寬度來判斷裂側(cè)唇峰點。此處患側(cè)唇部的切口先做于裂緣，推進唇瓣，盡量不做水平的切口。我們在臨床體會到，通過術(shù)中口輪匝肌脫套式解剖分離及對皮膚與肌層適當(dāng)重組，Ⅱ度唇裂裂側(cè)唇高會延長2mm左右，Ⅲ度唇裂裂側(cè)唇高甚至可延長3～4.5mm。這樣，患側(cè)唇瓣的皮膚多能重新覆蓋其上，不需要做到鼻孔下方或鼻翼基底附近的切口，但當(dāng)兩側(cè)唇高落差＞3mm時以及鼻小柱外側(cè)組織與鼻翼基底內(nèi)側(cè)組織欠缺時，用C唇瓣延長鼻小柱，往往會造成裂側(cè)鼻孔太小，此時，應(yīng)利用C唇瓣重建鼻孔下緣以及增加裂側(cè)唇高。

    羅慧夫認為，單側(cè)唇裂修復(fù)前與數(shù)據(jù)測量與評估非常重要，同時盡量避免變更起初的設(shè)計切口。除非在所有組織剝離與肌肉重組后，才能變更起初設(shè)計的切口或座標(biāo)點［3］。Saunder發(fā)現(xiàn)唇裂修復(fù)術(shù)后，患側(cè)唇高無論是長還是短于健側(cè)，都不會在術(shù)后的若干年內(nèi)隨上唇的生長而自行調(diào)整到與健側(cè)對稱［4］。我們在手術(shù)前也特別強調(diào)對手術(shù)切口標(biāo)志點的設(shè)計和測量，術(shù)中盡可能恢復(fù)唇高、唇長在內(nèi)各項指標(biāo)對稱性，同時，我們常常對患側(cè)鼻孔作輕度過枉矯正，1年后復(fù)診發(fā)現(xiàn)，偏差的患側(cè)鼻孔隨著時間的增加會變大，遠期效果較好。

    對于I度及淺Ⅱ度唇裂，我們通常不設(shè)計下鼻甲黏膜瓣與頰黏膜瓣，僅在患側(cè)裂緣作黏膜與口輪匝肌的剝離后，將患側(cè)黏膜翻轉(zhuǎn)與健側(cè)、C黏膜瓣及唇黏膜作重置縫合，這樣手術(shù)切口設(shè)計簡單、出血少，即可以封閉梨狀口外緣，又可以不破壞患者正常解剖結(jié)構(gòu)，同時我們在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用重組人表皮生長因子溶液，因為重組人表皮因子過程中DNA、RNA和羥脯氨酸的合成加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，從而可縮短創(chuàng)面的愈合時間。

    臨床實踐表明應(yīng)用Noordhoff術(shù)式整復(fù)單側(cè)不完全及完全性唇裂，可以使修復(fù)后的嘴唇達到外觀美麗和功能性平衡，獲得比較滿意結(jié)果，減少再次整復(fù)的必要。

【參考文獻】
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