應用Noordhoff術式修復158例單側唇裂臨床體會

作者：翟仁義，王占義

作者單位：長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130042

【摘要】  目的：探討應用Noordhoff術式修復單側唇裂手術治療的整復效果。方法：對158例單側Ⅰ度、Ⅱ度，Ⅲ度唇裂采用Noordhoff術式進行手術修復，測量患者手術前后健側和患側唇高、唇長及鼻孔寬度，對測得數(shù)據(jù)用spss10.0統(tǒng)計軟件包進行檢驗，確定差異有無統(tǒng)計學意義，同時由6名整容醫(yī)師和6名非專業(yè)人士隨機抽取40例患兒術前后照片及術后一年照片給出印象分值。結果：手術前后患側唇高、唇長及鼻孔寬度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,健患側唇高、唇長及鼻孔寬度手術后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。158例患兒術后整復效果均較滿意。結論：應用Noordhoff術式修復單側唇裂，可基本恢復患兒患側唇高，唇長及鼻孔寬度，手術整復效果滿意；但Ⅲ度唇裂患側唇峰下降不足，對患側鼻翼塌陷矯正不足。

【關鍵詞】  單側唇裂；旋轉(zhuǎn)推進式；唇裂修復

　　Clinical application of Noordhoff′s techmnique on repairing of unilateral cleft lip: 158 cases report

　　ZHAI Ren-yi, WANG Zhan-yi

　　The Stomatological Hospital of Changchun City, Changchun 130042, China

    Abstract:  ob[x]jectiveTo evaluate the clinical effects of unilateral cleft repairing using Noordhoff′s method. Method 158 patients with unilateral cleft lip were repaired with Noordhoff′s method. The related anatomical marks of lip height, lip length and width of tle nostril were measured before and after cheiloplasty. Student′s test was used for statistical analysis with SPSS 10.0 soft ware package. Meanwhile, 6 reshaping doctors and 6 laymen stochastically extracts in the picture of 40 examples before the operation and the picture of one year later, and then produced an impression value.ResultsThere was significant difference in the upper lip height, lip length and width of the nostril at the operated side of cleft lip before and after cheiloplasty (P＜0.05). All eraluater were satisfacted with the results of operated patients using Woordhoff′s method. ConclusionNoordhoff′s method is useful for repairing of unilated cleft lip.

    Key Words： Unilateral cleft lip; Rotation-advancement variant; Lip repair

    單側唇裂是一種常見的口腔頜面部發(fā)育畸形，它不僅影響患兒的面容，而且給患兒及家庭造成極大精神負擔和嚴重心理障礙［1］。對單側唇裂畸形的整復方法較多，所有方法的終目的都是使手術達到美觀的效果。當前，國內(nèi)外很多醫(yī)生都在應用Millard醫(yī)生提出的旋轉(zhuǎn)推進式式修復單側唇裂，其優(yōu)點是能有效封閉鼻底，矯正歪斜的鼻小柱，切除組織少，并且能恢復上唇人中嵴等自然解剖結構。缺點是定點的靈活性較大，難以把握術后美觀效果，修復后完全性唇裂唇高及唇長略嫌不足，患側鼻小柱較健側短，患側鼻翼外展等繼發(fā)畸形［2］。Noordhoff醫(yī)生對Millard方法加以改進，并先提出嘴唇上“紅線”觀念及紅唇瓣的設計應用。我院自2003年～2006年應用Noordhoff術式治療158例單側唇裂，術后整復效果滿意。本文總結了4年來Noordhoff術式治療單側唇裂的治療體會，報告如下。

　　1  資料與方法 

　　1.1  一般資料：選取2003年～2006年在長春市口腔醫(yī)院頜面外科就診158例單側唇裂一期修復患兒。其中Ⅰ度唇裂8例，Ⅱ度唇裂61例，Ⅲ度唇裂89例。年齡3個月～7歲，平均年齡6.5個月。收治條件：①患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，小患兒體重≥6.5kg；血紅蛋白≥10.0g/L；白細胞記數(shù)10.0×109/L以下；②術前排除先天性心臟病及胸腺肥大；③數(shù)據(jù)測量和手術均在全麻術中由同一醫(yī)師即刻完成。

　　1.2  手術方法：①定點連線及切口：以鎂蘭在健側唇弓上定點（cphr-2，is-1，cphl-3），在裂側唇弓上紅唇初變成寬的位置上標記裂側唇峰點（cphl’-3’），連線后形成唇瓣。健側沿線切開后形成C唇瓣和C黏膜瓣，側唇切口由裂側唇峰沿裂隙往上直達鼻翼基底，切開側唇黏膜形成下鼻甲黏膜瓣和頰黏膜瓣，采用脫套式解剖技術在皮膚和黏膜間松解口輪匝肌?；紓却椒逄幰?1號刀片切割形成一含肌組織的三角形紅唇瓣，健側唇峰紅線處切開，以小鈍剪從鼻前庭處將下鼻翼軟骨與表面皮膚剝離。②重新整合：將下鼻翼軟骨向上方重置與上鼻翼軟骨縫合，并且通過鼻翼貫穿縫合與鼻翼皮膚固定；重建鼻孔下緣；縫合口腔黏膜，5-0可吸收線將口輪匝肌對位縫合，術區(qū)噴涂2 000U/ml重組人表皮生長因子外用溶液后縫合皮膚。③術后處置：術區(qū)再次應用重組人表皮生長因子，可吸收紗布覆蓋，減張固定，兩側鼻孔以外面纏繞碘仿油紗的導尿管支撐。

　　1.3  數(shù)據(jù)測量:全麻下由主刀醫(yī)師用鎂蘭定點，精確測量術前術后健側和患側唇高、唇長及鼻孔寬度，測量標志點及測量指標參照羅慧夫《單側唇側修復術》一書［3］。

　　1.4  肉眼美觀評價及統(tǒng)計學分析

　　1.4.1  肉眼美觀評價：所有患兒術前、術后7d，術后1年均攝正面照及仰面照，由6名整容醫(yī)生和6位非專業(yè)人士隨機抽取40例患兒照片，從整體美觀、健患唇高對稱性、健患唇長對稱性、上下唇高度協(xié)調(diào)性、紅唇及唇弓的形態(tài)、鼻形態(tài)，每項10分，以超過8分為滿意標準。

　　1.4.2  統(tǒng)計學分析:應用spss10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。將術前及術后唇高、唇長、鼻孔寬度的健患側差值進行樣本t檢驗，測得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。

　　2  結果 

　　2.1  治療結果：158例患兒中有3例因術后鼻腔分泌物多而出現(xiàn)輕度感染，給予術區(qū)過氧化氫及0.9%生理鹽水交替清洗，噴涂重組人表皮生長因子溶液，感染控制,其余患兒均Ⅰ期愈合。

　　2.2  美觀評價：40例患兒術前、術后7d及術后1年滿意度結果見表1。表1  40例單側唇裂患兒術前后滿意度分值（略）

    由表1可知，評分人對于患兒術后效果均較滿意，但對鼻畸形矯正滿意度較低。

　　2.3  數(shù)據(jù)測量結果及統(tǒng)計分析：①158例單側唇裂患者健側及患側唇高、唇長及鼻孔高度手術前后差值比較，結果見表2。表2  158例患者健患側唇高、唇長、鼻孔美度手術前后差值的比較（略）

    由表2可以看出，手術前后健側唇高、唇長及鼻孔寬差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），患側唇高、唇長及鼻孔寬度手術前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），應用Roordhoff術式對單側唇裂患側唇高、唇長都有增加，并且可以縮小患側鼻孔寬度。術后患側鼻孔寬度較健側鼻孔寬度有縮小。

    ②158例單側唇裂患者術后健患側唇高、唇長及鼻孔寬度差異的比較，結果見表3。表3  158例患兒術后健患側唇高、唇長、鼻孔寬度差值比較(略)

    由表3可知，應用Noordhoff術式可基本達到術后患側唇高與健側對稱，雙側唇峰口角距對稱，雙側鼻孔寬度對稱，使健患側平均差值達到統(tǒng)計學上無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后唇裂患兒患側唇高、唇長較健側略短，說明唇高、唇長仍輕度轎正不足。

　　3  討論

    羅慧夫指出唇腭裂畸形的初次矯正手術應設法恢復功能性平衡，以及改正明顯的解剖構造的錯置，治療的結果應該不只是求外觀的美麗，更要患者能有良好的心理發(fā)展和社會適應。手術的技術必須基于合理的外科原則，力求精致以減少組織的創(chuàng)傷［3］。我們在臨床中體會應用Noordhoff術式修復單側不完全性唇裂和單側完全性唇裂，可以達到術后患側唇高與健側對稱，雙側唇峰口角距對稱，保持上下唇寬度的正常比例，紅唇達到唇弓基本形態(tài)的恢復。統(tǒng)計結果表明，術后患側唇高、唇長均有增加，與健側唇高、唇長差異無統(tǒng)計學意義。術后患側鼻孔寬度略有過枉矯正，但隨診1年后手術患兒，患側鼻孔多數(shù)恢復與健側對稱或略寬于健側，可見隨著患兒生長發(fā)育，患側鼻孔寬度會有不同程度增加。

    應用Noordhoff術式修復單側唇裂，做紅唇標記時，要標出紅唇與黏膜的交界線，即Noordhoff強調(diào)的紅線，并借助紅唇寬度來判斷裂側唇峰點。此處患側唇部的切口先做于裂緣，推進唇瓣，盡量不做水平的切口。我們在臨床體會到，通過術中口輪匝肌脫套式解剖分離及對皮膚與肌層適當重組，Ⅱ度唇裂裂側唇高會延長2mm左右，Ⅲ度唇裂裂側唇高甚至可延長3～4.5mm。這樣，患側唇瓣的皮膚多能重新覆蓋其上，不需要做到鼻孔下方或鼻翼基底附近的切口，但當兩側唇高落差＞3mm時以及鼻小柱外側組織與鼻翼基底內(nèi)側組織欠缺時，用C唇瓣延長鼻小柱，往往會造成裂側鼻孔太小，此時，應利用C唇瓣重建鼻孔下緣以及增加裂側唇高。

    羅慧夫認為，單側唇裂修復前與數(shù)據(jù)測量與評估非常重要，同時盡量避免變更起初的設計切口。除非在所有組織剝離與肌肉重組后，才能變更起初設計的切口或座標點［3］。Saunder發(fā)現(xiàn)唇裂修復術后，患側唇高無論是長還是短于健側，都不會在術后的若干年內(nèi)隨上唇的生長而自行調(diào)整到與健側對稱［4］。我們在手術前也特別強調(diào)對手術切口標志點的設計和測量，術中盡可能恢復唇高、唇長在內(nèi)各項指標對稱性，同時，我們常常對患側鼻孔作輕度過枉矯正，1年后復診發(fā)現(xiàn)，偏差的患側鼻孔隨著時間的增加會變大，遠期效果較好。

    對于I度及淺Ⅱ度唇裂，我們通常不設計下鼻甲黏膜瓣與頰黏膜瓣，僅在患側裂緣作黏膜與口輪匝肌的剝離后，將患側黏膜翻轉(zhuǎn)與健側、C黏膜瓣及唇黏膜作重置縫合，這樣手術切口設計簡單、出血少，即可以封閉梨狀口外緣，又可以不破壞患者正常解剖結構，同時我們在術中及術后應用重組人表皮生長因子溶液，因為重組人表皮因子過程中DNA、RNA和羥脯氨酸的合成加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，從而可縮短創(chuàng)面的愈合時間。

    臨床實踐表明應用Noordhoff術式整復單側不完全及完全性唇裂，可以使修復后的嘴唇達到外觀美麗和功能性平衡，獲得比較滿意結果，減少再次整復的必要。

【參考文獻】
  　?。?］Endrigam C,Kapp-Simon KA.Psychological issues in craniofacial care: state of the art［J］.Cleft Palate Craniofau,1999,36(1):3.

　　［2］王大章.口腔頜面外科手術學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：557.

　　［3］羅慧夫.單側唇裂修復術［M］.臺北：ncf財團法人羅慧夫顱顏基金會，2000：6.

　　［4］石 冰.唇腭裂修復外科學［M］.成都：四川大學出版社，2003：166.