超聲引導(dǎo)下小于5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查與超聲評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值

        由于高頻超聲的廣泛應(yīng)用，目前甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率顯著升高”]。而超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(Ultrasound-guided fine-necdle aspiration biopsy.US-FNAB)被認(rèn)為是方便、安全和有效的檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法，但甲狀腺小結(jié)節(jié)是否適于US-FNAB仍有爭(zhēng)議。多數(shù)甲狀腺指南要求5-10mm且超聲可疑結(jié)節(jié)可進(jìn)行USFNAB，而對(duì)<5 nlm的結(jié)節(jié)無(wú)明確規(guī)定。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)us-FNAB對(duì)<5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)用價(jià)值的研究少 覓”。本研究擬通過回顧分析88例<5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，以明確超聲檢查及US-FNAB在<5 mm結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。

        資料與方法

        l.研究對(duì)象
        收集2010年1月至2012年4月在我院接受usFNAB檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者1 051例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)結(jié)節(jié)大徑<5 mm；(2)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)節(jié)均手術(shù)病理證實(shí)；(3)細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)節(jié)超聲隨訪1年以上或手術(shù)病理證實(shí)‘”。終共納人88例，男23例，女65例，年齡24-69歲，平均（46 4士10 8）歲。進(jìn)行USFNAB指征：(1)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，不能除外惡性；(2)具有高危因素，如有甲狀腺癌手術(shù)史、甲狀腺癌家族史等；(3)在隨訪過程中甲狀腺結(jié)節(jié)變大。

        2．研究方法

        （l）儀器與方法 選用ESA(TrE MyLab 90彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率為4-13 MHz。 常規(guī)掃查甲狀腺，觀察記錄結(jié)節(jié)的大徑，超聲表現(xiàn)評(píng)估包括灰階和彩色多普勒超聲。將低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>l及中央血管為主型或混合血管型等作為超聲惡性診斷指標(biāo)，具備3個(gè)以上惡性指標(biāo)者為超聲陽(yáng)性，否則為超聲陰性。 (2) USFNAB采集標(biāo)本 患者取平臥位，將枕頭墊于肩和頸下，保持頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒，采用7號(hào)針頭及10 ml注射器。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針，直至顯示針尖到達(dá)病灶區(qū)（圖1）．每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～5次，平均(2 6±0 9)次，穿刺過程由兩位具有US-FNAB 2年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

        (3) US-FNAI3診斷分類 根據(jù)2010年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)、意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)將細(xì)胞學(xué)診斷分為5類：惡性、可疑惡性、良性、濾泡性病變及不滿意（無(wú)診斷）。將惡性、可疑惡性結(jié)節(jié)歸為細(xì)胞學(xué)分類陽(yáng)性，良性、濾泡性病變及無(wú)診斷結(jié)節(jié)歸為細(xì)胞學(xué)分類陰性。

        結(jié) 果 　　

        1. US-FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果 US-Fx IAB細(xì)胞學(xué)診斷分類結(jié)果．見表1，穿刺標(biāo)本不滿意發(fā)生率為10. 2%(9/88)。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)節(jié)2j側(cè)，組織病理學(xué)證實(shí)惡性2 2例，趕性3例。細(xì)咆學(xué)陰性結(jié)節(jié)63例．其中6例在隨|方過程中選擇外科手術(shù)．組織病理學(xué)證實(shí)惡性2例，良性4例；超聲隨訪1年以上無(wú)變化者（視為良性）共57例。故終實(shí)際結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)24例，良眭結(jié)節(jié)64例。

        2.超聲表現(xiàn)與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)結(jié)果對(duì)照 超聲檢查分別與US-FNAB細(xì)胞學(xué)及手術(shù)組織學(xué)病理結(jié)果對(duì)照，超聲滲斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率及假陽(yáng)性率分別為76. 0% (19/25)和75. 0% (18/24)、87.3%(55/63)和85. 7%( 6/7)、84.1%(74/88)和77. 4%(24／31)、12. 7% (8/63)和14.3%(1／7)。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與USFNAB細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)結(jié)果的致性，見表2。

        3 US-F’NAB診斷價(jià)值 US_F’NAB細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與實(shí)際結(jié)果對(duì)照，見表3。US-FVN iAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為91. 7%( 22/24)、特異度為95.3% (61/64)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88. 0%( 22/25)、陰性預(yù)測(cè)值為96. 8%( 61/63)、準(zhǔn)確率為94. 3%(83/88)。

        討 論

        日前，US_FN/\13剝甲狀腺結(jié)節(jié)大小的適用標(biāo)準(zhǔn)至今仍有爭(zhēng)}義。超聲醫(yī)師饑會(huì)認(rèn)為只有>10 mm的結(jié)節(jié)才適于US_FNAB 7 7，而美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)、意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)認(rèn)為<10 mm的結(jié)節(jié)超聲檢查可疑時(shí)應(yīng)考慮為US-FNAB。 近來(lái)，Mazzafcrri等。認(rèn)為<5 mm的結(jié)節(jié)不應(yīng)常規(guī)行US-FNAB，理由為<5 mm的結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本不滿意率和超聲檢查假陽(yáng)性率較高。而本研究結(jié)果顯示<5 mm的結(jié)節(jié)標(biāo)本不滿意發(fā)生率較低，小結(jié)節(jié)同樣適合進(jìn)行US_FNAB，而結(jié)合多個(gè)超聲指標(biāo)可有效降低超聲檢查的假陽(yáng)性率。 

        甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本不滿意是US-FNAB的主要局限性之一，而結(jié)節(jié)大小則被認(rèn)為是導(dǎo)致標(biāo)本不滿意的重要原因之一，結(jié)節(jié)過小不利于定位及進(jìn)針。Moon等01研究發(fā)現(xiàn)隨著結(jié)節(jié)的增大標(biāo)本不滿意發(fā)生率則下降，6 mm可怍為臨界值，<6 mm結(jié)節(jié)的不滿意發(fā)生率約20. 8%。但穿刺標(biāo)本滿意與否，除了與結(jié)節(jié)大小相關(guān)外，還與穿刺針大小、操作人員的技術(shù)、抽吸技術(shù)、是否超聲引導(dǎo)、涂片技術(shù)及相關(guān)病理學(xué)專家經(jīng)驗(yàn)是否豐富有關(guān)。本研究中結(jié)節(jié)大徑均<5 mm，每個(gè)結(jié)節(jié)至少穿刺2次，標(biāo)本不滿意發(fā)生率僅為10. 2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與熟練的定位穿刺技術(shù)、重復(fù)穿刺及選擇樣本統(tǒng)計(jì)有關(guān)。Redman等‘”1發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)取材標(biāo)本滿意至少需要穿刺3次，但隨著穿刺次數(shù)增多可導(dǎo)致結(jié)節(jié)產(chǎn)生反應(yīng)性改變，如出血、纖維化等。 在細(xì)針穿刺檢查中，與大小標(biāo)準(zhǔn)相比，結(jié)節(jié)聲像圖特征在選擇穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)方面更有價(jià)值。關(guān)于甲狀腺癌的超聲特征已有許多研究，通常結(jié)節(jié)為實(shí)性低回聲、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1、出現(xiàn)微鈣化及結(jié)節(jié)呈內(nèi)部血流被認(rèn)為與甲狀腺癌相關(guān)。但這些指標(biāo)在良惡性結(jié)節(jié)中均有交叉重疊，單一指標(biāo)評(píng)估良惡性易導(dǎo)致較高的假陽(yáng)性率。Butros等發(fā)現(xiàn)部分<10 mm的結(jié)節(jié)即使結(jié)合2個(gè)超聲指標(biāo)仍不能有效判斷良惡性。因此，將具備3個(gè)以上惡性指標(biāo)者歸為超聲陽(yáng)性，分別與細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)病理對(duì)照，超聲檢查的準(zhǔn)確率分別為84. 1%和77. 4%．同時(shí)有較低假陽(yáng)性率，分別為12. 7%和14. 3%。低于文獻(xiàn)報(bào)道。這提示對(duì)<5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲仍是穿刺前篩選穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)較可靠的檢查，具有多個(gè)超聲惡性特征的結(jié)節(jié)
仍然應(yīng)進(jìn)行US-FNAB。 文獻(xiàn)報(bào)道，US-FNAB診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為65%-98%，特異度為72%-，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50% -96%，陰性預(yù)測(cè)值為l%-11%，假陽(yáng)性率為7%。本組資料顯示US-FNAB對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值大致與文獻(xiàn)相符。但陰性預(yù)測(cè)值較高，這可能是由于作者把隨訪1年以上的細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)節(jié)判定為良性。甲狀腺癌的惡眭程度低，生長(zhǎng)緩慢，由于隨訪時(shí)間較短，這部分結(jié)節(jié)仍不能排除假陰性的存在，這也是本研究的主要局限性，需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以改善。

        結(jié) 論

        對(duì)<5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確的超聲評(píng)估，有助于選擇正確的穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)，而超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺對(duì)<5 mm結(jié)節(jié)仍具有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查結(jié)合超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺，對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的臨床處理具有重要意義。