血尿酸水平與蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后關(guān)系分析

          摘要 目的：研究血尿酸(uric acid，UA)水平與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的關(guān)系一方法：103例發(fā)病3d內(nèi)住院并行DSA檢查的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，分別收集患者h(yuǎn)unt-hess分級、尿酸水平、癥狀性腦血管痙攣 ( symptomatic cerebral vasospasm，scvs)、腦微循環(huán)時(shí)間(microvascular cerebral circulation time，MCCT)及出院 時(shí)改良的Ranking量表評分(modified Ranking Scale，mRS)等資料，以病情的輕重、轉(zhuǎn)歸和有無腦血管痙攣 分別進(jìn)行分組，另選43例單純顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為對照組，分析UA水平與他們的關(guān)系：結(jié)果：41例重癥 組患者血UA水平[(288.55±90.77) mmol/L]明顯高于62例輕癥組患者[(244.71±96.17 )mmol/L](t=2.315，尸=0.023)及對照組[(240.59±87.25)mmol/L](f=2.469，P=O．016)二28例scvs組患者UA水平[ (297.47±91.55)mmol/L]明顯高于非scvs紐75例患者[(248.97±94.93) mmol/L-.(f=2.329，P=0.022)及對照組[ (240.59±87.25)mmol/L](f=2.633，P=O.OI)。預(yù)后不良組22例患者UA水平[(311.92±90.85)mmol/L]明顯高于預(yù)后良好組81例患者(248.64±93.45，f=2.883，P=0.006)及對照組[(240.59±87.25)mmol/L](￡=3.076，P=0.003)。UA與MCCT呈顯著正相關(guān)性(r=0.67，P<O．Ol)： 結(jié)論：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血UA水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，血UA水平升高有可能參與了腦血管痙攣的病理過程。 
         關(guān)鍵詞蛛網(wǎng)膜下腔出血： 尿酸： 預(yù)后
         研究表明，高尿酸(UA)血癥可通過損傷血管 內(nèi)皮功能、促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞增殖、炎癥反應(yīng)、血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙等機(jī)制[1-2]，增加心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)因素，是急慢性心力衰竭死亡的獨(dú)立預(yù) 測指標(biāo)[3]。另外，UA升高增加急性腦梗死患者腦微 出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。血UA水平與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的關(guān)系未見研究報(bào)道。本研究對103例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者UA水平與病情的輕重、轉(zhuǎn)歸和有無癥狀性腦皿管痙攣進(jìn)行分析，并利用MCCT作為微循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)，進(jìn)一步探討UA與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣及預(yù)后的關(guān)系。 
         1資料與方法 
         1.1一般資料收集2009年3月至2013年1月 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病3d內(nèi)人院，顱腦CT或腰穿 證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，在 發(fā)病3d內(nèi)完成全腦DSA檢查和血UA水平的檢測，能治療隨訪3-4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的 心、腎功能障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。本組患者 共103例，其中男54例、女49例，年齡33 - 77歲，平均(55.3±9.7)歲，格拉斯哥昏迷評分13 -15分45例，3 - 12分58例。另外選擇同期行DSA檢查的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者43例作為對照組，男23例、女20例，年齡35 - 75歲，平均(57.4±9.8)歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴中重度腦動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)占位性病變、具有嚴(yán)重的心、腎功能障礙患者。兩組患者在年齡、性別等方面無明顯差異。蛛網(wǎng)膜下腔出血患 者以病情的輕重、轉(zhuǎn)歸和有無腦血管痙攣分別進(jìn)行分組。其中重癥組（hunt-hessⅢ-V級）41例、輕癥組（hunt-hess I-Ⅱ綴）62例；預(yù)后良好組(mR S0-2分)81例和預(yù)后不良組（mRS3-5分）22例；癥狀性腦血管痙攣組28例和非腦血管痙攣組75例。 
         1.2癥狀性腦血管痙攣的判斷 (1)蛛網(wǎng)膜下腔 出血的臨床癥狀經(jīng)治療或休息好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)惡化或 進(jìn)行性加重；(2)意識(shí)障礙呈波動(dòng)性加重；(3)發(fā)病后3~ 14 d又出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語、凝視 等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；(4)出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓升高癥狀；(5)出院前顱腦CT復(fù)查出現(xiàn)新的缺血灶。癥狀性腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述癥狀之一并 TCD檢測符合以下之一[s]：大腦中動(dòng)脈平均血流速 度≥120 cm/s；血流頻譜紊亂或回聲頻譜伴雜音：大腦中動(dòng)脈平均血流速度逐日大幅遞增，每日遞 增超過15 cm/s。 
         1.3 MCCT測定方法 按照Udoetuk等[6]的方法 測定MCCT。發(fā)病3d內(nèi)行DSA檢查，DSA在局部 麻醉下進(jìn)行，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和 度，采取4F血管鞘經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，在透視下 將4F椎動(dòng)脈造影管插入雙側(cè)頸總動(dòng)脈頸6水平進(jìn)行造影。取側(cè)位圖像，進(jìn)行MCCT測定。在側(cè)位像上，見到大腦中動(dòng)脈末端顯影即可記錄機(jī)器上 所顯示時(shí)間作為計(jì)時(shí)起點(diǎn)時(shí)間，大腦皮層靜脈顯影消失為計(jì)時(shí)終點(diǎn)，兩者相減即為MCCT。 
         1.4 UA的檢測 入院后24 h內(nèi)采集患者空腹靜脈血8 mL，在3 000 r/min、4℃下離心IO min，分離血清后在日本OLYMPUSAU2700全自動(dòng)生化儀上用酶偶聯(lián)法進(jìn)行測定。 
         1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量 資料用x+s表示，采用成組設(shè)計(jì)資料f檢驗(yàn)，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         2結(jié)果
         2.1蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與對照組血UA水平比 較 103例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血UA水平[( 262.16±96.06)mmol/L]與43例單純顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤患者[ (240.59±87.25)mmol/L]比較，差異無顯 著性(￡= 1.269，P=0.206)。 2.2 不同hunt-hess分級患者血UA水平比較41例重癥組患者血UA水平『(288.55±90.77)mmol/L]明顯高于62例輕癥組患者[(244.71±96.17) mmol/L](￡=2.315，P=0.023)及對照組[ (240.59±87.25)mmol/L](t=2.469,P=0.016);62倒輕癥組患者與對照組比較差異無顯著性(￡=0.224，P=0.823)，見表1。 23各組患者'UA水平 103側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有28例~發(fā)生SCVS，SCVS組患者UA水平[( 297.47+ 91.55) mmol'/L]明顯高于非SCVS組 [(248.97±94.93)mmol/L](f=2.329,P=0.022)及對照組[ (240.59±87.25)mmol/L](f=2.633，P=0.01)，非SCVS組患者UA水平與對照組比較差 異無顯著性(f= 0.475，P=0.636)，見表。 
         2.4不同預(yù)后患者UA水平比較預(yù)后不良組22例患者UA水平[(311.92±90.85)mmol/L]明顯高 于預(yù)后良好組81例患者[ (248.64±93.45)mmol/L I(f= 2.883,JP=0.006)及對照組[(240.59±87.25) nunol/L](f=3.076，P=0.003)。預(yù)后良好組
81例患者與對照組差異無顯著性(￡= 0.467, P=0.641)，見表3。 
         2.5血UA水平與MCCT相關(guān)性分析將103例 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血UA水平與MCCT進(jìn)一步 進(jìn)行線性楣關(guān)性分析。結(jié)果顯示：UA與MCCT呈 顯著正相關(guān)性(r= 0.67，P< 0.01)。 
         3討論
         本研究發(fā)現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血hunt-hessⅢ-V級患者血UA水平明顯高于hunt-hess I-Ⅱ級患者 及單純顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。SCVS組患者UA水平明 顯高于非SCVS組，預(yù)后不良組患者UA水平明顯高于預(yù)后良好組。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血UA水平與腦微循環(huán)時(shí)間呈顯著正相關(guān)性。研究結(jié)果提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血UA水平與病情輕重、腦血管痙攣及預(yù)后有關(guān)，腦微循環(huán)時(shí)間延長與癥狀性 腦血管痙攣有關(guān)，UA可能參與了蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦微循環(huán)障礙的病理過程。 UA與腦血管病的關(guān)系是目前研究的熱點(diǎn)。隨著高嘌呤、高蛋白飲食的增加，我國高UA血癥患病率逐年增高。研究表明，血UA水平增高與高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、腎臟疾病等密切相 關(guān)，高UA水平與冠心病病死率呈顯著正相關(guān)。UA
是急慢性心力衰竭死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[7-8]。但也 有相反的研究，一些研究表明由于UA的抗氧化性 能，UA水平增高有腦保護(hù)作用，短期預(yù)后較好[1]。 
         

         關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后血UA水平與預(yù)后、腦血管 痙攣的關(guān)系未見研究報(bào)道。 腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡和致 殘的亙要原因，是蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣 是指顱內(nèi)動(dòng)脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)，同時(shí)伴有受累動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)區(qū)腦灌注的減少。蛛網(wǎng)膜下腔出血后即使沒有顱內(nèi)大動(dòng)脈的痙攣，也可能有微循環(huán) 的改變，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀、體征等[9]。大約 700-/0的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)腦血管痙攣。癥狀 性腦血管痙攣是指具有腦缺血或腦梗死癥狀的血管痙攣，大約200-/0 - 300-/0的SAH患者出現(xiàn)癥狀性 腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗 死。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣是否進(jìn)展為癥 狀性腦血管痙攣依賴于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。腦微循環(huán)是腦血管調(diào)節(jié)功能的重要組成部分，腦小 血管痙攣可導(dǎo)致腦微循環(huán)阻力增加，腦血流量減 少[6，10]。 MCCT是測量腦小血管血流阻力的方法，是一項(xiàng)非常重要的生理參數(shù)，可通過DSA檢查而準(zhǔn)確 測定。MCCT延長反映腦小血管阻力增加，腦血流 量減少，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降[6]。Udoetuk等研究發(fā)現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間及微循環(huán)時(shí)間延長，腦微循環(huán)時(shí)間與腦血管痙攣密切相關(guān)，腦微循環(huán)時(shí)間可以作為腦微循環(huán)狀 態(tài)的診斷和治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)UA水 平與腦微循環(huán)時(shí)間呈正相關(guān)性，提示UA可能參與了腦微循環(huán)障礙的病理過程，與腦血管痙攣及預(yù) 后有關(guān)。 其作用機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：(1)血UA水平升高可損傷血管內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)微血管病變，導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙。而腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)受損與血管痙攣密切相關(guān)[1-2.10]。(2)UA升高可促進(jìn) 炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎性介質(zhì)反應(yīng)如單核細(xì)胞趨化蛋 白、NF-KB、IL-13、IL-6、TNF-a等[1—2]，而炎癥反應(yīng) 在腦血管痙攣發(fā)病杌制中起到重要作用[11]。(3)UA代謝伴隨氧自由基的生成。血UA水平升高時(shí)，氧自由基增加，與血管內(nèi)皮合成的NO反應(yīng)生成OONO-，降低NO的濃度，進(jìn)而損害血管內(nèi)皮依賴的舒張功能[1]。(4)激活血小板，啟動(dòng)凝血級聯(lián)反 應(yīng)，在血栓形成早期促使血小板血栓形成，影響腦 灌流[1]。(5)UA水平升高有可能增加再出血發(fā)生率，加重病情及腦血管痙攣。Ryu等[4]研究表明，血UA水平升高是急性腦卒中患者發(fā)生腦微出血的 重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血UA水平升高是否加重蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步研究。 
         總之，本研究回顧性分析103例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血UA水平與MCCT及癥狀性腦血管痙攣的關(guān)系，初步證明血UA水平升高有可能是促進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦微循環(huán)障礙的病理機(jī)制之 一。伴有血清UA明顯增高的蛛網(wǎng)膜下腔出血患 者，病情較重，更易發(fā)生癥狀性腦血管痙攣，預(yù)后較差。但降低血漿UA水平，能否減緩或者逆轉(zhuǎn)腦 血管痙攣，改善預(yù)后，尚有待于進(jìn)一步研究。另外，UA水平升高的原因是多方面的，其中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)壓增高、高血壓導(dǎo)致腎血流量減 少、UA排泄能力下降所致。由于本文納入病例數(shù)相對較少，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦微循壞時(shí)間兩 個(gè)方面探討UA在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣 中的作用，未對患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、 高血脂等相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素統(tǒng)計(jì)分析，以 上結(jié)論還需要剔除偏倚因素的大樣本研究進(jìn)一步 證實(shí)。  
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         （收稿：2014-04-21編輯：杜冠輝）