顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤臨床應(yīng)用（附92例報(bào)告）

　作者：王淮　　作者單位：安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，

　　【摘要】 目的 探討顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的療效。方法 對(duì)92例腦膠質(zhì)瘤患者施行顯微切除術(shù)。術(shù)后隨訪1～8年。結(jié)果 92例全切除68例，次全切18例，大部分切除6例。無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。半年內(nèi)存活15例(16.3%)，1年存活23例(25%)，2年存活19例(20.7%)，5年存活35例(38%)。結(jié)論 顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤療效滿意，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

　　【關(guān)鍵詞】 膠質(zhì)瘤; 顯微外科手術(shù); 治療結(jié)果

　　Treatment of microsurgery of glioma and its clinical application(92 case reports attached) WANG Huai.Department of Neurosurgery，Bengbu Third People's Hospital，Anhui 233000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore the effect of microsurgery on glioma.Methods 92 patients with glioma were treated by microscopic resection.The patients were followed up for 1～8 years.Results The total removal of glioma was made in 68 cases,subtotal removal in 18 cases and substantial removal in 6 cases.Death and severe complications were not observed in all patients.0.5,1,2,5 years after surgery,the survival rates were 15(16.3%),23(25%),19(20.7%) and 35(38%)respectively.Conclusions Microsurgery can be employed to effectively treat glioma.Damages caused to normal brain tissues around lesion area are less severe and there are fewer complications than in tranditional surgery.

　　【Key words】 Glioma; Microsurgery; Treatment outcome

　　腦膠質(zhì)瘤在顱內(nèi)腫瘤中發(fā)病率高，且為惡性腫瘤，常嚴(yán)重危害患者生命。到目前為止手術(shù)治療仍然是常用也是有效的治療方法，可以改善患者的生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。傳統(tǒng)的直視手術(shù)死亡率及致殘率高，生存期短。我科自1996年開展顯微外科手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤，腫瘤的切除程度明顯提高，并發(fā)癥減少，患者的生存質(zhì)量和生存期得到改善，療效滿意，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組92例，男54例，女38例，年齡10～66歲，平均41.5歲。術(shù)前頭痛69例，嘔吐54例，視力下降47例，癲癇36例，精神癥狀11例，偏身感覺障礙35例，肢體功能障礙49例，不全性失語(yǔ)29例，共濟(jì)性失調(diào)19例，全部病例均有視乳頭水腫。腦電圖檢查54例存在不同程度的異常。全部病例術(shù)前均行頭顱CT及MRI檢查，其中額葉14例，額顳葉15例，額頂葉21例，顳頂葉12例，小腦半球12例，小腦蚓部8例。術(shù)后病理類型：星形細(xì)胞瘤57例，少枝膠質(zhì)瘤11例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤11例，髓母細(xì)胞瘤6例，室管膜瘤7例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　本組均為氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)開顱，手術(shù)入路選擇的原則為：能更近，更充分的暴露瘤體，且能避開重要功能區(qū)。打開硬腦膜后即應(yīng)用顯微鏡，直至關(guān)閉硬腦膜均在鏡下操作。瘤體多為灰紅色或爛魚肉狀，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。切除腫瘤的程度要嚴(yán)格把握，一般應(yīng)盡量全切，以達(dá)到腦白質(zhì)水腫反應(yīng)帶為止，但在重要功能區(qū)和腦干、丘腦等深部則不可強(qiáng)求全切。

　　1.3 治療結(jié)果

　　本組92例，術(shù)后6～24 h后均行頭顱CT和/或MRI檢查，腫瘤全切除68例，次全切除18例，大部分切除6例。無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊甙肽甏婊?5例(16.3%)，1年存活23例(25%)，2年存活19例(20.7%)，5年存活35例(38%)。

　　2 討論

　　腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)腫瘤常見的腫瘤類型，屬神經(jīng)系統(tǒng)的難治性疾病，嚴(yán)重威脅患者生命健康。其仍需綜合治療[1]：以手術(shù)切除為主，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果行放射和/化學(xué)療法，消滅殘存腫瘤細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

　　國(guó)內(nèi)外新研究表明，腫瘤的切除程度對(duì)患者的復(fù)發(fā)率與存活期有顯著影響[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，大限度地切除腫瘤是膠質(zhì)瘤取得較長(zhǎng)時(shí)間治療效果的關(guān)鍵[3]。由于腦膠質(zhì)瘤在腦內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，手術(shù)切除的程度往往受到限制。尤其是傳統(tǒng)的直視下手術(shù)，肉眼難以準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤與正常腦組織的界限，故常無(wú)法大限度的切除腫瘤組織，手術(shù)療效達(dá)不到佳，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。若強(qiáng)求全切腫瘤，則手術(shù)創(chuàng)傷過大，往往易造成周邊結(jié)構(gòu)的損傷，輕則引起神經(jīng)功能障礙，重則引起致殘及死亡。

　　隨著顯微手術(shù)在神經(jīng)外科 領(lǐng)域的開展，腦膠質(zhì)瘤的切除程度得到明顯提高，尤其是全切率呈倍數(shù)增加，大大降低了復(fù)發(fā)率，同時(shí)明顯降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)。我們?cè)谠擁?xiàng)工作中的具體體會(huì)如下。

　　顯微外科手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，能大限度的利用有效的骨窗，既充分暴露了腫瘤，又減少了無(wú)效腦組織的暴露，利與保護(hù)神經(jīng)功能。而傳統(tǒng)的直視手術(shù)為了術(shù)中準(zhǔn)確顯示腫瘤常常需要采用大范圍的骨窗和暴露大面積的腦組織，對(duì)正常腦皮層易造成損傷。

　　術(shù)野放大及照明充足，能準(zhǔn)確辨別腫瘤與正常腦組織，既能大限度的切除瘤體，又能避免加重神經(jīng)功能的損害。術(shù)中易與辨別血管及神經(jīng)，在電凝時(shí)僅限于腫瘤供應(yīng)血管，而不盲目處理鄰近腫瘤的粗大血管，避免產(chǎn)生不良后果。

　　神經(jīng)外科手術(shù)中，常需牽拉腦組織以暴露病變部位，使用顯微鏡后，牽拉程度可以降到低，減少正常腦組織的損傷。配合自動(dòng)牽開器使用往往效果佳。

　　在顯微鏡下切除膠質(zhì)瘤，需要術(shù)者的顯微外科技術(shù)熟練，同時(shí)要有耐心，特別是對(duì)腫瘤與重要功能區(qū)之間的分離應(yīng)在鏡下仔細(xì)辨認(rèn)。術(shù)時(shí)多經(jīng)正常腦溝入路，解剖腦溝表面的蛛網(wǎng)膜。如腫瘤表淺且較小時(shí)，可沿其表面電凝周圍的蛛網(wǎng)膜及供血血管，對(duì)正常血管注意游離和保護(hù)，然后沿腫瘤邊界邊分離邊用弱電流燒灼瘤體，使腫瘤縮小，減少對(duì)周圍腦組織的牽拉，后整塊切除。如果瘤體較大或位置深在，則應(yīng)先切除瘤內(nèi)部分，待其回縮塌陷時(shí)再做全切除。

　　在手術(shù)顯微鏡下，正常腦組織表現(xiàn)為白色光滑的，血管相對(duì)較小而質(zhì)地稍韌的組織，而腫瘤組織則色澤較暗，多為灰紅色或黃褐色，質(zhì)地較脆，內(nèi)部血管多有病理改變。兩者間常有水腫帶或稱皮質(zhì)反應(yīng)帶存在。

　　影響膠質(zhì)瘤的預(yù)后因素主要有：(1)腫瘤的大小，部位，生長(zhǎng)方式及惡性程度。(2)手術(shù)的切除程度。(3)患者的醫(yī)療情況等，如有無(wú)放化療等[4]。本組患者無(wú)手術(shù)死亡，切除率提高，并發(fā)癥少，生存期延長(zhǎng)，是我們開展顯微外科手術(shù)后取得的良好效果。